張 帆，施 瓊，楊國仁

(1.四川省簡陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川 簡陽 641400；2.福建省廈門市解放軍第一七四醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361000)

術(shù)中自體血回輸(intraoperative autotransfusion，IAT) 是臨床上最為常見的輸血治療方式之一，在術(shù)中大出血時(shí)，可以回收多達(dá)數(shù)升的血液，在心臟、骨科、創(chuàng)傷及肝臟等手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[1～3]。盡管常用的IAT技術(shù)理論上具有諸多的優(yōu)點(diǎn)[4，5]。然而，臨床在使用過程中也發(fā)現(xiàn)了多種與其相關(guān)的潛在的并發(fā)癥，如：非免疫性溶血、游離血紅蛋白(free haemoglobin，fHb)增多[6，7]。正常人體血漿fHb的濃度為0～50 mg/L，當(dāng)存在血管內(nèi)溶血、紅細(xì)胞被破壞時(shí)血漿fHb會明顯升高，因此，fHb水平可以用于判斷紅細(xì)胞的破壞程度[8～10]。研究顯示，IAT期間增多的fHb可誘發(fā)患者急性腎功能的損傷及血紅蛋白尿的產(chǎn)生[1]。因此，ITA技術(shù)并非完美。目前，絕大多數(shù)自體血回收機(jī)均存在多種洗滌回收模式，本研究擬通過對脊柱手術(shù)患者洗滌前后血液樣本的采集，觀察不同洗滌模式對回收血液中fHb、乳酸脫氫酶(LDH)、白蛋白(ALB)、鈣離子(Ca2+)濃度及清除率的影響以評價(jià)不同自體血回收模式對回收血液質(zhì)量的影響；通過評估回收血液中可能存在的fHb替代標(biāo)記物(LDH、ALB、Ca2+)清除率(CRLDH、CRALB、CRCa2+)與fHb清除率(CRfHb)的相關(guān)性以評價(jià)其在術(shù)中快速量化回收血液質(zhì)量的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇廈門市174醫(yī)院2017年1月至2017年8月?lián)衿谛屑怪中g(shù)，擬使用自體血液回收機(jī)對術(shù)野血液進(jìn)行回收的患者46f例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意患者；ASA分級Ⅰ～Ⅲ，級；無自體血液回收的禁忌證(如：結(jié)核、惡性腫瘤，敗血癥，手術(shù)區(qū)污染等)；無肝、腎功能、電解質(zhì)異常、無急慢性感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≤18歲或≥80歲；術(shù)前或術(shù)中輸入異體紅細(xì)胞；回收血液量<400 ml。46例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)模式組和緊急模式組各23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n=23)

1.2方法使用CELLSAVER 5+型自體血液回收機(jī)(美國Haemonetics公司)，術(shù)前安裝連接好一次性管路、儲血過濾器、血液回收罐。將手術(shù)室內(nèi)負(fù)壓吸引裝置與儲血過濾器連接，經(jīng)吸引器將手術(shù)區(qū)域出血吸入到儲血罐內(nèi)。肝素鈉25000 IU加入500 ml生理鹽水中制成抗凝液，手術(shù)開始時(shí)先吸入100 ml抗凝液在儲血罐內(nèi)?？鼓号c回收血量以1：5比例混合回收，回收血量≥400 ml時(shí)，通過儲血罐接口抽取回收血液10 ml進(jìn)行fHb、LDH、ALB、Ca2+的檢測。之后選擇不同模式(標(biāo)準(zhǔn)模式及緊急模式)進(jìn)行離心、清洗、凈化等處理，其中標(biāo)準(zhǔn)模式泵速為400 ml/min，緊急模式泵速為800 ml/min。將細(xì)胞碎片、抗凝劑、清洗液等分流到廢液袋，濃縮的紅細(xì)胞回收到儲血袋。濃縮的紅細(xì)胞輸注前通過儲血袋三通接口抽取血液樣品進(jìn)行fHb、LDH、ALB、Ca2+的檢測。

1.3各物質(zhì)清除率的計(jì)算用下列公式計(jì)算fHb、LDH、ALB、Ca2+的清除率(CR)，來評估洗滌血液的質(zhì)量[1]：CR(%)=[1-(V2×[Sub]2)/(V1×[Sub]1)] ×100%其中V2=洗滌后血容量；[Sub]2=洗滌后血中的物質(zhì)濃度；V1=洗滌前血容量；[Sub]1=洗滌前血中的物質(zhì)濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。采用線性回歸分析明確CRLDH、CRALB、CRCa2+與CRfHb之間的關(guān)系。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組洗滌前后血液中fHb、LDH、ALB、Ca2+含量的比較兩組洗滌前血中fHb、LDH含量的均值高于正常值水平(0～50 mg/L，P< 0.05；135～215 U/L，P< 0.05)，ALB、Ca2+含量的均值低于正常值水平(35～50 g/L，P< 0.05；1.12～1.23 mmol/L，P< 0.05)，但洗滌前兩組間fHb、LDH、ALB、Ca2+含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。洗滌后，兩組fHb、LDH、ALB、Ca2+含量均低于洗滌前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組洗滌前后血液中fHb、LDH、ALB、Ca2+含量的比較 (n=23)

a與洗滌前比較，P< 0.05；b與標(biāo)準(zhǔn)模式組比較，P< 0.05

2.2兩組洗滌后血液中CRfHb、CRLDH、CRALB及CRCa2+的比較洗滌后標(biāo)準(zhǔn)模式組CRLDH及CRCa2+高于緊急模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，兩組CRfHb及CRALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組洗滌后血液中CRfHb、CRLDH、CRALB及CRCa2+的比較 (%)

a與標(biāo)準(zhǔn)模式組相比較，P< 0.05

2.3CRfHb與CRLDH、CRALB及CRCa2+的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)模式組和緊急模式組CRfHb均與CRLDH相關(guān)(r= 0.815；r=0.753，P< 0.05)。兩組CRfHb與CRALB及CRCa2+的相關(guān)性較差(r<0.700)。見表4。

表4 CRfHb與CR LDH、CRALB及CR Ca2+的相關(guān)性

3 討論

目前，國內(nèi)外對于回輸自體血的質(zhì)量控制缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，而臨床上使用的血液回收機(jī)多數(shù)存在數(shù)種血液回收模式，每一種模式對于破碎紅細(xì)胞、fHb及其他物質(zhì)的收集均存在可能的差異，如何選擇最佳的血液回收模式，提高回輸血液的質(zhì)量是值得臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。相關(guān)的研究認(rèn)為，fHb是IAT質(zhì)量控制中最為重要的指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該型血液回收機(jī)兩種模式下的fHb的清除率均可達(dá)95%左右，且清除后的fHb均接近于正常值范圍。因此，本研究的血液回收過程對于fHb的清除效果較佳。值得注意的是，目前的技術(shù)手段缺乏能夠快速檢測術(shù)中回輸血中fHb濃度的方法，且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用的自體血回收機(jī)型及策略存在一定差異，本研究的結(jié)果是否可以用于判斷其他的自體血回收的質(zhì)量，尚不明確。因此，尋找合適的相關(guān)代替生物學(xué)標(biāo)記物以快速評估術(shù)中回輸血的fHb濃度是評價(jià)IAT質(zhì)量的核心要素。

LDH是一種廣泛分布于人體內(nèi)所有組織細(xì)胞內(nèi)的糖酵解酶[12，13]。在健康人群血清中含量較少，當(dāng)人體內(nèi)細(xì)胞受損及破壞后，可釋放入血并迅速提高血清LDH含量[14，15]。Sullivan等[11]發(fā)現(xiàn)，IAT時(shí)，洗滌后的血液樣本中LDH的濃度與fHb濃度存在高度的相關(guān)性，并認(rèn)為LDH可以作為監(jiān)測IAT質(zhì)量的主要指標(biāo)。值得關(guān)注的是，該研究僅采集了洗滌離心后的血液樣本，未監(jiān)測洗滌離心前的LDH濃度，不能驗(yàn)證LDH是否經(jīng)IAT后被有效清除及其清除率水平。因此，洗滌后LDH的濃度是否能有效反映fHb的清除水平，尚需對此進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管洗滌后兩種模式下LDH的濃度仍高于正常值水平，且標(biāo)準(zhǔn)模式組濃度更低，但CRfHb仍與CRLDH具有較好相關(guān)性。鑒于本研究及上述研究所采用的多種自體血回收機(jī)型均發(fā)現(xiàn)LDH的濃度及清除率與fHb的濃度及清除率均存在相關(guān)性，因此，LDH可能是估術(shù)中回輸血質(zhì)量的候選標(biāo)記物之一。

除此以外，相關(guān)的研究也對回輸血中ALB和Ca2+水平與fHb濃度的相關(guān)性進(jìn)行了探索。Dong等[1]認(rèn)為，白蛋白與fHb分子量相似，分別為66000道爾頓和 67000 道爾頓，均輕于紅細(xì)胞，兩者在離心后理應(yīng)停留于相同的液層，兩者可能存在相似的清除率?；谙嗨频睦碚摚b于鈣離子的分子量低于紅細(xì)胞易于離心過濾且破壞的紅細(xì)胞對于鈣離子濃度影響較小，鈣離子的清除率和fHb的清除率可能也存在較好的相關(guān)性。Dong等[1]的研究結(jié)果顯示，回輸血中fHb濃度與血漿白蛋白、鈣離子濃度具有顯著的相關(guān)性，白蛋白和鈣離子的清除率則能夠有效的預(yù)測回輸血中fHb的清除率。然而，本研究的結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，兩種模式下，回輸血中的CRfHb與CRALB及CRCa2+相關(guān)性均較小，推測可能與樣本量的差異相關(guān)。Dong等的研究總體樣本量僅為20例，而本研究的總體樣本量為46例。因此，樣本量的差異可能是造成結(jié)果差異的重要原因，提示我們后期需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究以驗(yàn)證fHb與ALB及Ca2+的相關(guān)性。

綜上所述，本研究所采用的兩種模式自體血回輸均能夠有效減少清除回輸血中的fHb濃度。LDH的清除率與fHb的清除率相關(guān)性較好，可作為術(shù)中快速判斷回收血液質(zhì)量的候選標(biāo)記物之一。

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