張麗麗，薛培麗，邱立志，曾鳳英，白金鳳，盧 江，楊 巡

(四川省科學(xué)城醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 綿陽 621900)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸內(nèi)科常見病，早期患者無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者靜息狀態(tài)下可出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，嚴(yán)重干擾患者生活質(zhì)量[1，2]。COPD患者除常規(guī)使用抗膽堿酶抑制劑治療外，肺康復(fù)治療亦是一項廣泛認(rèn)可的非藥物試驗治療，在我國，常規(guī)肺康復(fù)治療，如呼吸鍛煉[3]。肢體鍛煉等因起效慢，患者不易堅持，無創(chuàng)通氣是治療中重度COPD穩(wěn)定期的方案之一，其中膈肌收縮在呼吸肌和肺通氣中具有非常重要作用，但COPD狀態(tài)下，患者膈肌萎縮、活動幅度小，存在膈肌疲勞，膈肌起搏器通過電刺激可有效改善患者膈肌疲勞，繼而改善肺功能[4，5]，不失為一種較好的治療方案。本研究探討膈肌起搏器在緩解膈肌疲勞及肺功能的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年12月至2017年9月我院呼吸內(nèi)科收治的80例COPD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為COPD穩(wěn)定期，符合2013年中華醫(yī)學(xué)會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中有關(guān)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肺功能檢測提示吸入支氣管舒張劑后患者第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)<50%；③年齡18～70歲，了解此次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期進(jìn)行其他呼吸康復(fù)相關(guān)訓(xùn)練；②既往胸膜疾病或胸廓畸形、骨關(guān)節(jié)病、神經(jīng)肌肉接頭等影響試驗療效相關(guān)疾??；③合并心臟疾病、腎功能不全、腫瘤；④治療依從性差，或中途退出研究者。根據(jù)住院先后順序分為對照組與觀察組各40例，對照組男28例，女12例，年齡34～67歲[(52.8±11.4)歲]，病程5～16年[(10.6±1.6)年]，按照2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)分類，0～I(xiàn)II級依次0、8、22、10例；觀察組男25例，女15例，年齡32～68歲[(54.3±10.8)歲]，病程5～17年[(11.2±1.7)年]，GOLD分類0～I(xiàn)II級依次0、10、17、13例。兩組性別、年齡、病程、GOLD分類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法患者住院后均予以噻托溴銨噴霧劑(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060454；規(guī)格：每撳含噻托溴銨18 μg)，每天相同時間吸入一次，每次吸入1撳。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用體外膈肌起搏器(吉林省優(yōu)勢康健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，患者取舒適坐位，波形為雙相平衡波，正相方波，負(fù)相正弦波，電極(陰極)置于頸部兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，陽極置于兩側(cè)鎖骨中線第二肋間，膠布固定后，選擇參數(shù)：脈沖重復(fù)頻率40 Hz，脈沖寬度為0.205，刺激脈沖幅度為0～140 V，每次刺激脈沖包絡(luò)為1.2秒，每次30 min，每天1次，連續(xù)治療15天。

1.3觀察指標(biāo)①患者在進(jìn)行檢測前充分休息10 min，在呼吸電刺激訓(xùn)練前平靜呼吸狀態(tài)、電刺激安靜10 min后選擇右側(cè)腹肌采用B超檢側(cè)腹肌厚度；參照文獻(xiàn)方法[6]，所得膈肌圖像經(jīng)B超獲得最佳視圖后轉(zhuǎn)為M型超聲，其記錄的膈肌活動軌跡為膈肌活動度。②于治療前后檢測兩組肺功能，選用簡易肺功能儀(英國邁科公司生產(chǎn)，MicroLab型號)，記錄包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、最大通氣量(MVV)、肺總量(TLC)。③于治療前后抽取兩組橈動脈血，經(jīng)抗凝處理后用手持式血氣分析儀(美國雅培公司生產(chǎn)，規(guī)格型號：300-G)檢測動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)。④于治療前后采用COPD相關(guān)生活質(zhì)量評分表(CAT)評估患者生活質(zhì)量改善情況，該量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力及情緒6項主觀指標(biāo)和運動耐力、日常生活運動影響2項耐力評估，分?jǐn)?shù)0～40分，分?jǐn)?shù)越高代表肺功能越差。同時進(jìn)行6 min步行距離測試，記錄兩次行走距離。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組電刺激時膈肌活動情況比較治療前兩組膈肌活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組膈肌活動度均高于治療前，且觀察組高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組電刺激時膈肌活動情況比較

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組肺功能比較治療前兩組FEV1、FEV1/FVC、MVV、TLC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組各指標(biāo)均顯著升高(P< 0.05)，兩組間FEV1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，觀察組FEV1/FVC、MVV、TLC高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能比較

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組血氣分析結(jié)果比較治療前兩組各血氣指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組各指標(biāo)均高于治療前，且觀察組PaO2、PaCO2高于對照組(P< 0.05)，兩組SaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組血氣分析結(jié)果比較

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.4兩組生活質(zhì)量及6min步行距離比較治療前兩組CAT、6 min步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組CAT較治療前下降，6 min步行距離較治療前升高，且觀察組CAT低于對照組，6 min步行距離高于對照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量及6 min步行距離比較

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

3 討論

膈肌疲勞是COPD患者發(fā)生呼吸衰竭的重要病理生理機(jī)制之一，因COPD狀態(tài)下，膈肌低平、萎縮，其活動幅度降低，肌力及耐力亦明顯降低，表現(xiàn)為膈神經(jīng)動作電位波幅下降，并出現(xiàn)缺氧，伴或不伴有CO2潴留，長期缺氧可導(dǎo)致肺泡萎縮[6]，加之氣道阻力增加，膈肌儲備能力下降，加重CO2潴留，形成一個惡性循環(huán)[7]。臨床治療COPD常采用肺功能康復(fù)、支氣管舒張劑等常規(guī)治療，主要在于減輕癥狀，阻止病情發(fā)展、緩解肺功能，臨床應(yīng)用較多的支氣管擴(kuò)張劑量包括噻托溴銨噴霧劑，噻托溴銨噴霧劑是一種抗膽堿脂酶抑制劑，具有毒蕈堿受體亞型M1～M5類似的親和力，通過抑制平滑肌M3受體產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用，且吸入后其作用位點具有專一效應(yīng)，有效改善患者臨床癥狀及肺功能[8]。但此藥需長期服用，即使在癥狀得以改善時仍需堅持服藥，起效慢，患者依從性較差，且無法從根本上緩解膈肌疲勞現(xiàn)象[9]。膈肌作為主要的呼吸肌，在肺通氣中具有重要作用，據(jù)研究表明[10，11]，有膈肌收縮的增加肺通氣量占平靜呼吸時肺通氣量的3/4～4/5，能有效提高患者PaO2，降低PaCO2，并提高FEV1、FEV1/FVC。膈肌在平靜呼吸時起主導(dǎo)地位，是完成呼吸泵工作的主要動力來源，解剖學(xué)中，膈神經(jīng)運動神經(jīng)元位于脊髓前角，由頸段C3～C5組成，正常情況下C3～C5段膈神經(jīng)前觸角細(xì)胞由延髓呼吸中樞刺激核控制[12]；在疲勞狀態(tài)下，COPD患者更容易出現(xiàn)異常的通氣-中樞偶聯(lián)，表現(xiàn)為通氣需求和呼吸中樞驅(qū)動增高，但實際通氣量可保持不變甚至下降[13]。膈肌起搏的原理是通過功能性電刺激膈神經(jīng)引起膈肌收縮，電流興奮運動神經(jīng)纖維，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，向下傳導(dǎo)神經(jīng)末梢纖維，再經(jīng)電-化學(xué)-電傳遞，通過膈神經(jīng)肌接頭興奮膈肌細(xì)胞及纖維，引起膈肌收縮(離心功能性電刺激)；因膈肌周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，在運動神經(jīng)受刺激興奮的同時，感覺神經(jīng)纖維亦受到刺激，形成沖動向上傳至脊髓，引起反射，間接影響膈肌收縮(向心性功能性電刺激)，兩者共同的電刺激基礎(chǔ)為膈肌起搏的電生理[14]。邢曉莉等[15]對 90例COPD合并慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合體外膈肌起搏器的治療效果進(jìn)行分析，結(jié)構(gòu)顯示無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合膈肌起搏器可顯著提高患者肺功能，治療后6 min步行距離均較治療前明顯提高，CAT積分、Borg評分較治療前明顯降低，認(rèn)為膈肌起搏器可增強(qiáng)其肺功能。

本研究對觀察組實施噻托溴銨噴霧劑聯(lián)合電刺激膈神經(jīng)，顯示兩組膈肌疲勞現(xiàn)象較治療前顯著改善，但觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，膈肌活動度等顯著升高，表明經(jīng)相應(yīng)治療后，膈肌活動能力提高，通過對膈神經(jīng)進(jìn)行功能性、無創(chuàng)性電刺激，促使膈肌有規(guī)律收縮，增加其移動量，保證患者氧供。此外，研究顯示觀察組肺功能及通氣量較治療前改善顯著，表明長期的進(jìn)行規(guī)律的電刺激可增加膈肌血流量肌力和耐力，提高通氣效率，并促使CO2排除，增加O2含量。觀察組PaO2升高、PaCO2降低表明經(jīng)膈神經(jīng)電刺激后，肺部通氣效果明顯好轉(zhuǎn)；患者CAT評分下降，6 min步行距離升高，表明較單純使用支氣管擴(kuò)張劑效果更佳。

總之，膈肌收縮在肺通氣中具有非常重要的作用，作為膈肌是肺通氣動力泵的最主要呼吸肌，臨床在治療COPD基礎(chǔ)癥狀時還需保護(hù)膈肌收縮能力，在使用抗膽堿能藥基礎(chǔ)上，采用適宜性電刺激膈神經(jīng)可有效緩解膈肌疲勞現(xiàn)象，并提高患者肺通氣效率，但本研究未分析不同頻率的電刺激對膈神經(jīng)的影響，且未與其他部位電刺激效果進(jìn)行比較，此為本研究不足之處，后續(xù)研究還需全面概括，力求結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)。

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