鮮 麗，李貴森，汪 偉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫(yī)院·四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎病內(nèi)科，四川 成都 610072)

膜性腎病(membranous nephropathy，MN) 是成人腎病綜合征最常見(jiàn)病理類型之一[1]，近年來(lái)其發(fā)病率逐步上升，已成為繼IgA腎病之后的第二大原發(fā)性腎小球疾病[3]。MN按病因可分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)。IMN指未發(fā)現(xiàn)明確繼發(fā)因素的膜性腎病，是一種自身免疫性疾病，目前認(rèn)為其致病機(jī)制為循環(huán)中的抗體識(shí)別并結(jié)合足細(xì)胞組織抗原導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉積在基底膜上皮下，從而導(dǎo)致腎病綜合征的發(fā)生。近年來(lái)M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)和I型血小板反應(yīng)蛋白7 A域(thrombospondin- type 1 domain containing 7A，THSD7A)先后被確定為IMN特異性抗原[4]。針對(duì)這兩個(gè)抗原及其相應(yīng)抗體的研究主要集中于西方人群，而對(duì)于中國(guó)，尤其是西南地區(qū)膜性腎病患者這些抗體的特點(diǎn)還不清楚。本研究探討我國(guó)西南地區(qū)IMN患者PLA2R和THSD7A的表達(dá)情況及其與IMN患者臨床指標(biāo)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1～12月四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢確診53例IMN患者(IMN組)，10例SMN患者(SMN組)，均未使用激素及免疫抑制劑治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法收集研究對(duì)象相關(guān)資料：①一般資料：性別、年齡、血壓；②實(shí)驗(yàn)室資料：血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)、估算腎小球?yàn)V過(guò)濾(eGFR)、24小時(shí)尿蛋白(UPRO)、補(bǔ)體C3(Cc3)、C4(Cc4)、免疫球蛋白(IgG)；血清白蛋白(Alb)；血紅蛋白(Hb)，甘油三酯(TC)、膽固醇(TG)。③腎穿刺三天內(nèi)空腹靜脈血5 ml，離心取血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行PLA2R抗體檢測(cè)(試劑購(gòu)自美國(guó)Sigma公司)。按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。結(jié)果判定：按照試劑盒提供標(biāo)準(zhǔn)：濃度<14 RU/ml為抗體陰性，≥20 RU/ml為抗體陽(yáng)性，14～20 RU/ml為可疑陽(yáng)性。B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢，腎組織經(jīng)包埋固定后切片4 μm，脫蠟、脫水后進(jìn)行THSD7A免疫組化(IHC)檢測(cè)(1抗購(gòu)自美國(guó)Sigma公司)，結(jié)果判定：沿腎小球基底膜呈暗棕色顆粒樣沉積為陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本臨床資料兩組年齡、性別、血BUN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其他項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

2.2血清PLA2R表達(dá)情況IMN組Anti-PLA2R陽(yáng)性率高于SMN組(χ2=5.521，P< 0.05)，見(jiàn)表2。Anti-PLA2R陽(yáng)性組和Anti-PLA2R陰性組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組血清Anti-PLA2R比較 [n(%)]

2.3THSD7A在腎臟病理組織中的表達(dá)情況本研究對(duì)53例IMN患者腎臟組織TSHD7A進(jìn)行免疫組化染色，所有患者均為陰性。

3 討論

近年來(lái)IMN發(fā)病率逐漸上升，對(duì)于IMN的發(fā)病機(jī)制研究成為研究熱點(diǎn)，目前認(rèn)為IMN致病機(jī)制為循環(huán)中的抗體結(jié)合足細(xì)胞上致病性抗原，從而形成原免疫復(fù)合物形成沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致基底膜結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)功能異常[1]。隨著PLA2R、THSD7A的相繼的發(fā)現(xiàn)，兩者被認(rèn)為是IMN的致病抗原[4]。并且國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道兩者在IMN均有表達(dá)。其中PLA2R在IMN和SMN中均有表達(dá)，其中在IMN中的陽(yáng)性率70%～80%，而在SMN中因繼發(fā)病種的不同而不同，但總的陽(yáng)性率10%～20%[8]。并且大量的研究表明PLA2R是IMN的特異性抗原，在IMN的診斷、疾病活動(dòng)度的監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷中具有重要作用[10]。因而血清PLA2R檢測(cè)和腎活檢組織PLA2R免疫組化染色，視為膜性腎病分類重要依據(jù)[8]。而THSD7A在IMN中的陽(yáng)性率2.5%～5%，并且主要表達(dá)在PLA2R陰性的患者中，因此認(rèn)為對(duì)于PLA2R陰性MN患者可以通過(guò)對(duì)THSD7A檢測(cè)進(jìn)一步明確分型。

表3 Anti-PLA2R陽(yáng)性組和陰性組臨床資料比較

本研究結(jié)果表明，IMN患者血清PLA2R陽(yáng)性率約60.3%，低于之前的研究報(bào)道，但明顯高于SMN組陽(yáng)性率[8]。因此臨床PLA2R檢測(cè)對(duì)于我國(guó)西南地區(qū)的MN分型仍然具有重要的參考意義，尤其部分不能行腎穿刺活檢的患者。另外本研究對(duì)比了PLA2R陽(yáng)性的IMN患者-PLA2R陰性的患者的臨床特點(diǎn)，試圖通過(guò)患者臨床表現(xiàn)來(lái)搜集IMN的臨床診斷的證據(jù)，但兩組并沒(méi)有差異，表明PLA2R陽(yáng)性患者和PLA2R陰性患者在臨床表現(xiàn)是沒(méi)有區(qū)別的，因?yàn)闊o(wú)法通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)別。

本研究也對(duì)患者的腎臟病理組織進(jìn)行THSD7A免疫組化染色，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者。THSD7A陽(yáng)性率在IMN中的陽(yáng)性率為2.5%～5%，因此我們推測(cè)可能是樣本量較小所致[15]。另外目前國(guó)內(nèi)外對(duì)THSD7A的研究較少，尤其是對(duì)其致病機(jī)制，以及其與臨床預(yù)后，疾病緩解復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性。因此我們需要在后續(xù)的課題研究中，擴(kuò)大樣本量，對(duì)于THSD7A陽(yáng)性患者加強(qiáng)隨訪調(diào)查，以便對(duì)THSD7A獲得更深入的研究，以更好的指導(dǎo)臨床。

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