江 桃，賈貴清，黎 熊，蘭春斌，袁 浩，趙高平，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072)

Kitano等[1]1994年首先報(bào)道了腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，1997年Goh等[2]將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，在遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則同時(shí)與開腹手術(shù)比較具有并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快及較好的術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)外研究的肯定[3～6]。其手術(shù)步驟包括腹腔鏡下胃的游離、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃以及小切口輔助下標(biāo)本切除和消化道重建。然而完成腹腔鏡操作部分后，仍需在上腹部正中行小切口輔助下標(biāo)本切除和消化道重建，本研究嘗試預(yù)先在小切口場(chǎng)景中[7]完成淋巴結(jié)清掃，再完成腹腔鏡手術(shù)，最后再次利用小切口輔助下完成標(biāo)本切除和消化道重建。旨在探究預(yù)先小切口輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2016年1月四川省人民醫(yī)院胃腸外科收治的96例遠(yuǎn)端胃癌患者，男69例，女27例，年齡27～83歲[(59.94±11.75)歲]。其中行預(yù)先小切口輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)50例，行腹腔鏡小切口輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)46例，兩組患者在年齡、BMI、性別、麻醉ASA分級(jí)、吻合方式、TNM分期、腫瘤直徑等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查及活檢證實(shí)為胃癌，且腫瘤位于遠(yuǎn)端胃切緣足夠[8]能實(shí)施遠(yuǎn)端胃癌根治，D2淋巴結(jié)清掃病例；②術(shù)前CT 等影像學(xué)及體格檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹主動(dòng)脈周圍明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)中探查以明確無(wú)種植轉(zhuǎn)移病例；③因術(shù)中出血或副損傷等原因被動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹病例；④取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部復(fù)雜手術(shù)病史病例；②術(shù)前服用免疫抑制藥物或者行新輔助放、化療病例；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合并包繞重要血管，癌腫與周圍組織廣泛浸潤(rùn)。所有患者手術(shù)及治療由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成，主刀醫(yī)師具備50例以上全腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法所有患者完善術(shù)前評(píng)估做好術(shù)前準(zhǔn)備，遵循日本胃癌處理規(guī)約[9]行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃。小切輔助下選擇合理的消化道重建方式[10，11]。①輔助小切口組：具體手術(shù)操作方法參見文獻(xiàn)[12，13]。②預(yù)先小切口組：取上腹正中1/3取5～6 cm切口，逐層入腹(肥胖或腹型肥胖部分病人將切口延長(zhǎng)至8 cm)。牽起大網(wǎng)膜近橫結(jié)腸無(wú)血管區(qū)，盡可能靠近脾區(qū)從左至右離斷大網(wǎng)膜，沿胃壁大彎側(cè)清掃No.4d組淋巴結(jié)，將離斷部分大網(wǎng)膜放置肝區(qū)。以胃和橫結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙為手術(shù)層面，在靠近胰頸處解剖胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。在靜脈后方解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后游離十二指腸，清掃No.6組淋巴結(jié)，胰腺下緣分離暴露腸系膜上靜脈，清掃第14v組淋巴結(jié)。擴(kuò)展該手術(shù)層面并解剖胃十二指腸動(dòng)脈，圍繞十二指腸，在十二指腸上方打開肝十二指腸及肝胃韌帶，清掃No.5組淋巴結(jié)。打開部分小網(wǎng)膜囊，解剖肝固有動(dòng)脈前壁及內(nèi)側(cè)壁，清掃門靜脈前壁及內(nèi)側(cè)壁No.12組淋巴結(jié)，顯露門靜脈。沿著解剖層面向左側(cè)緊貼胰腺被膜，解剖肝總動(dòng)脈前壁和上壁，完整清除胰腺上緣淋巴結(jié)脂肪組織清掃No.8a組淋巴結(jié)。小切口下行左肝外葉懸吊，關(guān)閉小切口建立氣腹。將胃向下方平展，完全打開胃小網(wǎng)膜囊清掃No.1、3組淋巴結(jié)。向右下方，解剖胃右動(dòng)脈結(jié)扎并離斷；將胃大彎向腹側(cè)及頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿胰腺表面打開胰腺被膜，解剖胃左動(dòng)靜脈并結(jié)扎離斷，清掃No.7、9、11p淋巴結(jié)；打開胃結(jié)腸韌帶，解剖胃網(wǎng)膜左血管、離斷；向頭側(cè)牽拉胃底后壁，暴露離斷脾胃韌帶，清掃No.2、4sa 、4sb、10、11d組淋巴結(jié)，并保證殘胃充足的血供。再次借助小切口完成標(biāo)本切除和消化道重建，關(guān)閉系膜孔。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間，清掃No.4d、5、6、8、12、14v組淋巴結(jié)時(shí)間及出血量，淋巴結(jié)總體清掃數(shù)量，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血例數(shù)，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后首次排氣時(shí)間，住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4隨訪術(shù)后2年內(nèi)每2～3個(gè)月隨訪復(fù)查1次，2年后每3～6個(gè)月復(fù)查隨訪1次。通過門診復(fù)診、電話等方式。生存時(shí)間為手術(shù)時(shí)間至末次隨訪時(shí)間或死亡時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法。生存率分析采用Kaplan-Meier法。生存曲線的比較采用Log-Rank檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后主要指標(biāo)比較預(yù)先小切口組手術(shù)時(shí)間、清掃No.4d、5、6、8、12、14v組淋巴結(jié)時(shí)間及出血量均少于輔助小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組在淋巴結(jié)總體清掃數(shù)量，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組術(shù)中出血量，輸血例數(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組均有患者因術(shù)中出血而輸血，但預(yù)先小切口組并無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，輔助小切口組有2例超重患者因腹腔鏡下暴露困難反復(fù)牽拉導(dǎo)致脾組織撕裂出血而中轉(zhuǎn)開腹。見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后主要相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較全組患者共有18例(18.75%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)先小切口組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例(18.00%)，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥5例(10%)，癥狀嚴(yán)重2例(4%)，主要為吻合口瘺及引起的腹腔感染，腹腔出血，后經(jīng)再次置管通暢引流、營(yíng)養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)。輔助小切口組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例(19.56%)，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥6例(13.04%)，癥狀嚴(yán)重3例(6.52%)，主要為吻合口相關(guān)并發(fā)癥，有1例再次手術(shù)放置十二指腸減壓管后好轉(zhuǎn)，其余均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。兩組內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥主要為術(shù)后墜積性肺炎。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3隨訪全部96例患者均獲得隨訪，預(yù)先小切口組與輔助小切口組中位隨訪期分別為29個(gè)月(15～42月)和29個(gè)月(14～42月)。預(yù)先小切口組術(shù)后3年生存率為68.5%，輔助小切口組為 67.7%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.047，P= 0.829)，見圖1。

圖1 兩組生存曲線比較

3 討論

隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用，腹腔鏡胃癌手術(shù)得到了快速發(fā)展，但腹腔鏡胃癌手術(shù)的技術(shù)要求高，操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等問題仍然存在。雖然腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)有效降低全腹腔鏡下消化道重建的難度，但全腹腔鏡下行胃的游離、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃，仍難以保證手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后[14，15]。本研究證明預(yù)先小切口輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)既符合微創(chuàng)外科的理念，又達(dá)到了遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的質(zhì)量，具有與腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)具有相當(dāng)?shù)陌踩约案涡Ч涫中g(shù)時(shí)間更短，手術(shù)操作難度低等優(yōu)點(diǎn)。

王夢(mèng)橋等[16]研究小切口輔助下完成消化道重建證實(shí)即使在難度更大的全胃切除手術(shù)也是安全可行的，但未涉及小切口下胃的游離、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃，本研究強(qiáng)調(diào)輔助小切口的利用，在預(yù)先小切口場(chǎng)景中能完成No.4d、5、6、8、12、14v組淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜分離放置，在保證手術(shù)的安全性及可行性的前提下，減少腹腔鏡操作步驟及程序，加快了手術(shù)進(jìn)程，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低小切口場(chǎng)景中淋巴結(jié)清掃難度。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)No.4d、5、6、8a、12a組淋巴結(jié)清掃質(zhì)量也達(dá)成專家共識(shí)[8]而腹腔鏡下清掃No.5、6、8、12組淋巴結(jié)在難度大，出血多，難以保證清掃質(zhì)量。預(yù)先小切口場(chǎng)景中可以依靠術(shù)者的手感判斷腫瘤的浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)邊界，同時(shí)對(duì)清掃過程出血及時(shí)按壓止血。由于在直視下實(shí)施淋巴結(jié)清掃，符合傳統(tǒng)開腹手術(shù)規(guī)范及習(xí)慣，能保證清掃完整性及清掃質(zhì)量，有效避開腹腔鏡下尤其是對(duì)No.5、6、8、12組淋巴結(jié)清掃困難、清掃不徹底等問題，且本研究平均清掃淋巴結(jié)30枚以上，與Lee等[17]研究結(jié)果相當(dāng)，保證了清掃質(zhì)量。

術(shù)者體會(huì)到在超重、肥胖及腹型肥胖患者行胃癌根治術(shù)中，切除大網(wǎng)膜會(huì)更加明顯擴(kuò)寬腹腔鏡操作中手術(shù)視野，減少反復(fù)牽拉次數(shù)，使血管走行及淋巴結(jié)分布顯露清晰，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少因術(shù)中出血、牽拉副損傷等原因造成術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示在預(yù)先小切口組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較輔助小切口組低(10%vs13.04%)，可能與預(yù)先小切口完成部分重難點(diǎn)淋巴結(jié)清掃，術(shù)野更加清晰從而中轉(zhuǎn)開腹率低，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)中輸血病例少[18]等原因相關(guān)。同時(shí)兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均相比較無(wú)差異，顯示預(yù)先小切口仍具備微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。黃昌明等[3]報(bào)道腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者術(shù)后3年生存率達(dá)71.0%。本研究隨訪結(jié)果預(yù)先小切口組3年生存率為68.5%，輔助小切口組為 67.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.829)，兩組生存率與上述報(bào)道接近。一定程度上說明本研究能夠達(dá)到滿意的遠(yuǎn)期生存率。

綜上，我們認(rèn)為隨著外科醫(yī)生技術(shù)的不斷進(jìn)步，嚴(yán)格遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則，預(yù)先小切口輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)除其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)外，也具有手術(shù)難度低，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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