江 桃，賈貴清，黎 熊，蘭春斌，袁 浩，趙高平，

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072)

Kitano等[1]1994年首先報道了腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，1997年Goh等[2]將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應用于進展期胃癌。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)逐漸廣泛應用于臨床，在遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則同時與開腹手術(shù)比較具有并發(fā)癥低、術(shù)后恢復快及較好的術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)點得到國內(nèi)外研究的肯定[3～6]。其手術(shù)步驟包括腹腔鏡下胃的游離、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃以及小切口輔助下標本切除和消化道重建。然而完成腹腔鏡操作部分后，仍需在上腹部正中行小切口輔助下標本切除和消化道重建，本研究嘗試預先在小切口場景中[7]完成淋巴結(jié)清掃，再完成腹腔鏡手術(shù)，最后再次利用小切口輔助下完成標本切除和消化道重建。旨在探究預先小切口輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2016年1月四川省人民醫(yī)院胃腸外科收治的96例遠端胃癌患者，男69例，女27例，年齡27～83歲[(59.94±11.75)歲]。其中行預先小切口輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)50例，行腹腔鏡小切口輔助下遠端胃癌D2根治術(shù)46例，兩組患者在年齡、BMI、性別、麻醉ASA分級、吻合方式、TNM分期、腫瘤直徑等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。納入標準：①經(jīng)胃鏡檢查及活檢證實為胃癌，且腫瘤位于遠端胃切緣足夠[8]能實施遠端胃癌根治，D2淋巴結(jié)清掃病例；②術(shù)前CT 等影像學及體格檢查無遠處轉(zhuǎn)移，無腹主動脈周圍明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)中探查以明確無種植轉(zhuǎn)移病例；③因術(shù)中出血或副損傷等原因被動中轉(zhuǎn)開腹病例；④取得醫(yī)院倫理委員會同意，術(shù)前簽署知情同意書。排除標準：①有腹部復雜手術(shù)病史病例；②術(shù)前服用免疫抑制藥物或者行新輔助放、化療病例；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合并包繞重要血管，癌腫與周圍組織廣泛浸潤。所有患者手術(shù)及治療由同一醫(yī)療團隊完成，主刀醫(yī)師具備50例以上全腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)經(jīng)驗。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法所有患者完善術(shù)前評估做好術(shù)前準備，遵循日本胃癌處理規(guī)約[9]行遠端胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃。小切輔助下選擇合理的消化道重建方式[10，11]。①輔助小切口組：具體手術(shù)操作方法參見文獻[12，13]。②預先小切口組：取上腹正中1/3取5～6 cm切口，逐層入腹(肥胖或腹型肥胖部分病人將切口延長至8 cm)。牽起大網(wǎng)膜近橫結(jié)腸無血管區(qū)，盡可能靠近脾區(qū)從左至右離斷大網(wǎng)膜，沿胃壁大彎側(cè)清掃No.4d組淋巴結(jié)，將離斷部分大網(wǎng)膜放置肝區(qū)。以胃和橫結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙為手術(shù)層面，在靠近胰頸處解剖胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。在靜脈后方解剖胃網(wǎng)膜右動脈，離斷胃網(wǎng)膜右動脈后游離十二指腸，清掃No.6組淋巴結(jié)，胰腺下緣分離暴露腸系膜上靜脈，清掃第14v組淋巴結(jié)。擴展該手術(shù)層面并解剖胃十二指腸動脈，圍繞十二指腸，在十二指腸上方打開肝十二指腸及肝胃韌帶，清掃No.5組淋巴結(jié)。打開部分小網(wǎng)膜囊，解剖肝固有動脈前壁及內(nèi)側(cè)壁，清掃門靜脈前壁及內(nèi)側(cè)壁No.12組淋巴結(jié)，顯露門靜脈。沿著解剖層面向左側(cè)緊貼胰腺被膜，解剖肝總動脈前壁和上壁，完整清除胰腺上緣淋巴結(jié)脂肪組織清掃No.8a組淋巴結(jié)。小切口下行左肝外葉懸吊，關(guān)閉小切口建立氣腹。將胃向下方平展，完全打開胃小網(wǎng)膜囊清掃No.1、3組淋巴結(jié)。向右下方，解剖胃右動脈結(jié)扎并離斷；將胃大彎向腹側(cè)及頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿胰腺表面打開胰腺被膜，解剖胃左動靜脈并結(jié)扎離斷，清掃No.7、9、11p淋巴結(jié)；打開胃結(jié)腸韌帶，解剖胃網(wǎng)膜左血管、離斷；向頭側(cè)牽拉胃底后壁，暴露離斷脾胃韌帶，清掃No.2、4sa 、4sb、10、11d組淋巴結(jié)，并保證殘胃充足的血供。再次借助小切口完成標本切除和消化道重建，關(guān)閉系膜孔。

1.3觀察指標記錄兩組手術(shù)時間，清掃No.4d、5、6、8、12、14v組淋巴結(jié)時間及出血量，淋巴結(jié)總體清掃數(shù)量，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血例數(shù)，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后首次排氣時間，住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4隨訪術(shù)后2年內(nèi)每2～3個月隨訪復查1次，2年后每3～6個月復查隨訪1次。通過門診復診、電話等方式。生存時間為手術(shù)時間至末次隨訪時間或死亡時間。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或 Fisher確切概率法。生存率分析采用Kaplan-Meier法。生存曲線的比較采用Log-Rank檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后主要指標比較預先小切口組手術(shù)時間、清掃No.4d、5、6、8、12、14v組淋巴結(jié)時間及出血量均少于輔助小切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。兩組在淋巴結(jié)總體清掃數(shù)量，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后首次排氣時間，術(shù)后住院時間方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。兩組術(shù)中出血量，輸血例數(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率比較差異也無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。兩組均有患者因術(shù)中出血而輸血，但預先小切口組并無中轉(zhuǎn)開腹病例，輔助小切口組有2例超重患者因腹腔鏡下暴露困難反復牽拉導致脾組織撕裂出血而中轉(zhuǎn)開腹。見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后主要相關(guān)指標比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較全組患者共有18例(18.75%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。預先小切口組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例(18.00%)，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥5例(10%)，癥狀嚴重2例(4%)，主要為吻合口瘺及引起的腹腔感染，腹腔出血，后經(jīng)再次置管通暢引流、營養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)。輔助小切口組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例(19.56%)，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥6例(13.04%)，癥狀嚴重3例(6.52%)，主要為吻合口相關(guān)并發(fā)癥，有1例再次手術(shù)放置十二指腸減壓管后好轉(zhuǎn)，其余均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。兩組內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥主要為術(shù)后墜積性肺炎。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05)。見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3隨訪全部96例患者均獲得隨訪，預先小切口組與輔助小切口組中位隨訪期分別為29個月(15～42月)和29個月(14～42月)。預先小切口組術(shù)后3年生存率為68.5%，輔助小切口組為 67.7%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.047，P= 0.829)，見圖1。

圖1 兩組生存曲線比較

3 討論

隨著近年來腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中應用，腹腔鏡胃癌手術(shù)得到了快速發(fā)展，但腹腔鏡胃癌手術(shù)的技術(shù)要求高，操作難度較大，學習曲線長等問題仍然存在。雖然腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)有效降低全腹腔鏡下消化道重建的難度，但全腹腔鏡下行胃的游離、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃，仍難以保證手術(shù)質(zhì)量及患者預后[14，15]。本研究證明預先小切口輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)既符合微創(chuàng)外科的理念，又達到了遠端胃癌D2根治術(shù)的質(zhì)量，具有與腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)具有相當?shù)陌踩约案涡Ч?，但其手術(shù)時間更短，手術(shù)操作難度低等優(yōu)點。

王夢橋等[16]研究小切口輔助下完成消化道重建證實即使在難度更大的全胃切除手術(shù)也是安全可行的，但未涉及小切口下胃的游離、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃，本研究強調(diào)輔助小切口的利用，在預先小切口場景中能完成No.4d、5、6、8、12、14v組淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜分離放置，在保證手術(shù)的安全性及可行性的前提下，減少腹腔鏡操作步驟及程序，加快了手術(shù)進程，能有效縮短手術(shù)時間，降低小切口場景中淋巴結(jié)清掃難度。遠端胃癌根治術(shù)強調(diào)No.4d、5、6、8a、12a組淋巴結(jié)清掃質(zhì)量也達成專家共識[8]而腹腔鏡下清掃No.5、6、8、12組淋巴結(jié)在難度大，出血多，難以保證清掃質(zhì)量。預先小切口場景中可以依靠術(shù)者的手感判斷腫瘤的浸潤情況、淋巴結(jié)邊界，同時對清掃過程出血及時按壓止血。由于在直視下實施淋巴結(jié)清掃，符合傳統(tǒng)開腹手術(shù)規(guī)范及習慣，能保證清掃完整性及清掃質(zhì)量，有效避開腹腔鏡下尤其是對No.5、6、8、12組淋巴結(jié)清掃困難、清掃不徹底等問題，且本研究平均清掃淋巴結(jié)30枚以上，與Lee等[17]研究結(jié)果相當，保證了清掃質(zhì)量。

術(shù)者體會到在超重、肥胖及腹型肥胖患者行胃癌根治術(shù)中，切除大網(wǎng)膜會更加明顯擴寬腹腔鏡操作中手術(shù)視野，減少反復牽拉次數(shù)，使血管走行及淋巴結(jié)分布顯露清晰，從而縮短手術(shù)時間，減少因術(shù)中出血、牽拉副損傷等原因造成術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示在預先小切口組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較輔助小切口組低(10%vs13.04%)，可能與預先小切口完成部分重難點淋巴結(jié)清掃，術(shù)野更加清晰從而中轉(zhuǎn)開腹率低，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)中輸血病例少[18]等原因相關(guān)。同時兩組術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復時間和術(shù)后住院時間均相比較無差異，顯示預先小切口仍具備微創(chuàng)的優(yōu)點。黃昌明等[3]報道腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者術(shù)后3年生存率達71.0%。本研究隨訪結(jié)果預先小切口組3年生存率為68.5%，輔助小切口組為 67.7%，差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.829)，兩組生存率與上述報道接近。一定程度上說明本研究能夠達到滿意的遠期生存率。

綜上，我們認為隨著外科醫(yī)生技術(shù)的不斷進步，嚴格遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則，預先小切口輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)除其微創(chuàng)優(yōu)勢外，也具有手術(shù)難度低，手術(shù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期療效滿意等優(yōu)點，有較高臨床應用價值。

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