黃 進，劉 娟

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610500；2.成都市新都區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610500)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)病急，進展快，病情兇險，若不能獲得及時有效的治療，易危及患者生命[1]。資料顯示，在SAP的發(fā)病進程中，部分炎性因子可誘發(fā)級聯(lián)瀑布效應，致使患者發(fā)生全身炎性反應綜合征，甚至多器官功能障礙綜合癥[2]。此類患者若并發(fā)感染，不但可使治療更為困難，還會增加病死率[3]。為探討有效治療SAP感染患者的方法，我院將局部灌注應用于SAP感染患者的臨床治療，療效滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月至2017年6月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ICU接受治療的SAP感染患者82例，男49例(59.76%)，女33例(40.24%)；年齡35～69歲[(48.23±5.31)歲]；病程4.90～18.87 h[(8.91±0.94)h]；APACH-II評分8.20～18.86分[(14.78±1.54)分]；感染部位：呼吸系統(tǒng)43例(52.44%)，泌尿系統(tǒng)19例(23.17%)，胰腺11例(13.41%)，膽道9例(10.98%)；類別：非梗阻性膽源性胰腺炎34例(41.46%)，酒精性胰腺炎26例(31.71%)，暴飲暴食性胰腺炎5例(6.10%)，高脂血性胰腺炎8例(9.76%)，病因不明者9例(10.98%)；合并臟器功能障礙21例(25.61%)，未合并臟器功能障礙61例(74.39%)。所有患者均依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組制定的相關標準確診。納入標準：符合上述診斷標準患者；發(fā)病時間≤24 h患者；未行其他治療患者；知情同意患者。排除標準：本研究藥物過敏患者；內分泌系統(tǒng)及自身免疫性疾病患者；重癥肝腎功能損傷患者；腸瘺、腸出血、腸壞死患者；依從性差患者；惡性腫瘤患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為局部灌注組和全身組各41例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法全身組行常規(guī)治療+藥物全身治療。常規(guī)治療：營養(yǎng)支持、胃腸減壓、維持水、電解質平衡等。全身治療：給予醋酸奧曲肽注射液(生產企業(yè)：北京四環(huán)制藥有限公司；國藥準字：H20040407；規(guī)格：1 ml：0.1 mg)0.6 mg+100 ml葡萄糖注射液(5%)；頭孢曲松鈉[生產企業(yè)：上海羅氏制藥有限公司；批準文號：國藥準字H10983036；規(guī)格：1.0 g(按C18 h18 N8O7 S3計)]1.0 g+100 ml生理鹽水，靜脈滴注，1次/天，7天為1療程，連續(xù)治療2療程。

局部灌注組給予常規(guī)治療聯(lián)合局部灌注治療。常規(guī)治療同全身組。局部灌注：行腹腔動脈造影，準確掌握胰腺血供及腹腔各血管支配區(qū)域，經股動脈插管(以Seldinger技術)至腹腔動脈，于病變區(qū)域血管進行置管。病變區(qū)域在胰頭部于胃十二指腸動脈置管，病變區(qū)域在胰體尾部于脾動脈置管，病變區(qū)域涉及整個胰腺，則于腹腔干置管，必要時置管于腸系膜上動脈。輸液泵24 h持續(xù)給藥，給藥速度20～50 ml/h。灌注藥物：醋酸奧曲肽注射液0.6 mg+100 ml葡萄糖注射液(5%)，頭孢曲松鈉1.0 g+100 ml生理鹽水。7天為1療程，連續(xù)治療2療程。

1.3觀察指標觀察兩組治療前后血糖、血淀粉酶(AMY)、谷丙轉氨酶(ALT)、血肌酐(Scr)、胰高血糖素；血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、血清白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)等炎性因子；血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T細胞。以ELISA法檢測TNF-α、IL-6、IL-1β；以免疫比濁法檢測CRP；以流式細胞儀檢測T細胞。上述檢測均嚴格按照各試劑盒要求進行操作。

1.4療效評價標準依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組制定的相關標準，痊愈：患者臨床癥狀、體征、影像學檢查及實驗室檢查均恢復正常；有效：患者臨床癥狀、體征消失均≥1/2，影像學及實驗室檢查均基本正常；好轉：患者臨床癥狀、體征消失均≥1/4，影像學及實驗室檢查均較治療前好轉；無效：患者臨床癥狀、體征均消失<1/4或加重，影像學及實驗室檢查無變化或加重。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組血糖、AMY、ALT、Scr、胰高血糖素比較

治療前兩組血糖、AMY、ALT、Scr、胰高血糖素水平差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后兩組血糖、AMY、ALT、Scr、胰高血糖素水平均較治療前降低(P< 0.05)；局部灌注組血糖、AMY、ALT、Scr、胰高血糖素水平均低于全身組(P< 0.05)，見表2。

2.2兩組血清炎性因子比較治療前兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α、CRP水平均較治療前降低(P< 0.05)；局部灌注組血清IL-6、IL-1β、TNF-α、CRP水平均低于全身組(P< 0.05)，見表3。

2.3兩組血清T細胞比較治療前兩組血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前降低(P< 0.05)；局部灌注組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于全身組，CD8+低于全身組(P< 0.05)，見表4。

表2 兩組血糖、AMY、ALT、Scr、胰高血糖素比較

a與治療前比較，P< 0.05

表3 兩組炎性因子比較

a與治療前比較，P< 0.05

表4 兩組血清T細胞比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.4兩組臨床療效比較局部灌注組總有效率(97.56%)高于全身組(80.49%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.49，P< 0.05)。

3 討論

炎性反應與胰腺微循環(huán)障礙是SAP發(fā)生、發(fā)展的主要因素原因[5]。發(fā)病初期，在損傷因素的刺激下，機體生成大量免疫因子，并經瀑布效應導致機體失控性自我破壞，引發(fā)全身炎性反應綜合癥，若疾病繼續(xù)進展，可最終導致多器官衰竭[6]。在疾病進展過程中，炎性因子不但能夠抑制炎性反應，同時還可抑制機體免疫機制，尤其是細胞免疫，導致免疫失衡，甚至使機體進入無免疫狀態(tài)，引發(fā)繼發(fā)性胰腺感染以及全身感染，引發(fā)菌血癥、毒血癥，并最終導致患者死亡[7]。胰腺血流量相對較少，其小葉內動脈為終末動脈，故其對缺血極為敏感[8]。炎性反應可抑制胰腺血液灌注，引發(fā)微循環(huán)障礙，致使靜脈給藥水平嚴重降低[9]。缺血還可導致胰腺微血管痙攣及血液流變學改變，進而破壞血胰屏障，引發(fā)胰腺壞死[10]。

在SAP的治療上，既往多通過靜脈路徑全身給藥，但由于該類患者胰腺血液灌注水平較差，血藥濃度較低，難以充分發(fā)揮作用，且藥物可經肝臟代謝，從而進一步減少了局部血藥濃度[11]。與全身給藥相比較，動脈灌注具有下述優(yōu)勢：①動脈灌注可通過動脈超選擇給藥的方式直接將藥物輸入胰腺，有效提高胰腺血藥濃度[12]；②局部動脈灌注直接供藥，不經肝臟代謝，可使藥物充分發(fā)揮作用[13]；③局部灌注還可減少藥物使用量，降低藥物導致的不良反應[14]；④病變區(qū)域的新生炎性毛細血管有利于血藥分布，提高藥物使用效率[15]；⑤回流至肝臟的藥物經代謝后可再次進入胰腺，可進行二次治療，有效提高了藥物利用率[16]。

感染是導致SAP患者死亡的重要因素，若胰腺壞死合并感染可促進器官衰竭的快速發(fā)展，危及患者生命[17]。研究證明，胰周炎性反應程度、胰腺壞死狀況、胰腺壞死合并感染及器官衰竭影響SAP患者預后的因素，其中胰腺壞死合并感染是導致患者死亡的重要因素[18]。究其原因，主要是由于炎性反應抑制機體免疫，致使機體進入無免疫狀態(tài)，此時若并發(fā)感染，則感染極難控制，并產生多種并發(fā)癥，導致患者死亡[19]。在本研究中，治療后兩組肝、腎、胰腺功能指標均大幅好轉，炎性因子水平明顯降低，T細胞水平顯著升高，且局部灌注組各指標改善情況及臨床有效率均優(yōu)于對照組，提示局部灌注治療SAP較全身給藥更具優(yōu)勢。

總之，局部灌注治療SAP感染可有效降低胰腺炎性反應，快速糾正免疫失衡，徹底殺滅導致感染的病原微生物，改善胰腺及肝腎等臟器功能，提高臨床療效，促進患者轉歸，值得臨床應用。

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