張 雯，余筱卉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，細(xì)胞移植中心，四川 成都 610072)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(the EnhancedRecovery after Surgery，ERAS)理念已經(jīng)得到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的重視和認(rèn)可。ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)的方法，它是一系列有效措施的組合，包括：①術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)；②合理的麻醉及手術(shù)方案；③強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療等。我科于2016年3月開(kāi)始在肝癌切除手術(shù)患者圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS理念管理模式，取得理想效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3～12月我科收治的100例行擇期開(kāi)腹肝癌切除手術(shù)患者。其中男71例(71%)，女29例(29%)，年齡24～71歲[(52.6±4.1歲)]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷原發(fā)性肝癌患者需符合2011年衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中肝細(xì)胞癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)癥。②肝癌為首次發(fā)現(xiàn)且術(shù)后病理結(jié)果診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。③患者為18歲以上成人，一般情況良好，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。④術(shù)中失血量小于1500 ml，輸血量少于4U(800 ml)。⑤術(shù)前未接受免疫抑制劑及抗病毒治療，未接受抗腫瘤治療或化療。⑥術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。⑦手術(shù)均順利行擇期肝臟部分切除術(shù)(R0切除)，不涉及除膽囊外的其他臟器切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)及肝移植；②年齡在16 歲及以下兒童；③繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤患者。將100例患者采用隨機(jī)的方法分為加速康復(fù)外科組和對(duì)照組(傳統(tǒng)方式組)各50例。兩組患者的術(shù)前及術(shù)中情況資料見(jiàn)表1。差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法傳統(tǒng)手術(shù)組采用常規(guī)圍手術(shù)處理，術(shù)前禁食12 h、禁飲4～6 h，留置導(dǎo)尿管、留置鼻胃減壓管。單一全麻下手術(shù)，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)放置腹腔引流管至腹腔引流液少于50 ml/d。術(shù)后不刻意限制補(bǔ)液量，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用按需止痛模式，即患者主訴疼痛時(shí)，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果遵醫(yī)囑給予肌注呱替啶、曲馬多等止痛處理。術(shù)后48 h 拔除尿管，肛門排氣后拔除胃管、開(kāi)始流質(zhì)飲食。術(shù)后2～3 天可以下床活動(dòng)。加速康復(fù)外科組的護(hù)理措施如下：

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中各項(xiàng)臨床資料

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①多模式宣教：利用宣傳頁(yè)、影音、床旁交流、綜合評(píng)估等手段，減少患者的緊張情緒和心理應(yīng)激。②術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備。③術(shù)前一天建議以流食和半流食為主：蒸雞蛋、稀飯、果汁、各種清湯等。④手術(shù)當(dāng)日術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。術(shù)前2 h可口服10%葡萄糖注射液 250 ml。⑤切開(kāi)皮膚前0.5～1 h預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)超過(guò)3 h 追加一次。

1.2.2術(shù)中操作 ①手術(shù)室麻醉后留置導(dǎo)尿管，不常規(guī)留置胃管。②全麻前進(jìn)行中胸段的神經(jīng)阻滯，使用短效靜脈或吸入麻醉劑，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵。③防止術(shù)中體溫過(guò)低：調(diào)節(jié)室溫在25 ℃左右，使用保溫毯和溫液儀，手術(shù)結(jié)束時(shí)用50 ℃生理鹽水沖洗腹腔。④術(shù)中徹底止血，不常規(guī)使用腹腔引流管，肝創(chuàng)面大可選擇性放置腹腔引流管，觀察24～48 h無(wú)出血及時(shí)拔除。

1.2.3術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) ①術(shù)后當(dāng)天生命體征平穩(wěn)可早期床上活動(dòng)，如有效咳嗽、抬臀抬腿運(yùn)動(dòng)、握拳抬臂運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第一天在醫(yī)護(hù)人員床旁指導(dǎo)和家屬幫助下可下床活動(dòng)2 h，第2、3 天可下床活動(dòng)2-4 h以上；無(wú)前列腺肥大的患者，術(shù)后1天盡早拔除尿管。②疼痛控制：采用規(guī)范化疼痛管理模式，手術(shù)前通過(guò)護(hù)士宣講、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等多種形式進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。一般患者采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)，而針對(duì)高齡和文盲患者使用面部表情疼痛評(píng)分法(FPS-R)進(jìn)行疼痛評(píng)估。根據(jù)對(duì)患者的疼痛評(píng)估，采用超前鎮(zhèn)痛、按時(shí)止痛、多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的止痛措施，目標(biāo)是控制疼痛評(píng)分<4分；③肺部感染的預(yù)防：術(shù)前開(kāi)始進(jìn)行吹氣球等深呼吸鍛煉，術(shù)后采用霧化吸入、輔助咳痰和早期下床鍛煉。④防治深靜脈血栓形成：深靜脈血栓評(píng)估后，按照三級(jí)預(yù)防措施，給予防治。⑤術(shù)后控制輸液量，一般輸液量控制在40 ml/(kg·d)左右；⑥術(shù)后的飲水進(jìn)食計(jì)劃：手術(shù)當(dāng)天全麻清醒6 h后，開(kāi)始進(jìn)溫開(kāi)水、嚼口香糖等，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；術(shù)后第一天米湯20 ml/30 min，無(wú)腹脹惡心嘔吐，24 h總量約500 ml；術(shù)后第二天：半流質(zhì)100～200 ml/2 h，無(wú)腹脹惡心嘔吐，24 h總量約1000 ml；術(shù)后第三天開(kāi)始逐漸恢復(fù)至進(jìn)食固體食物。⑦出院標(biāo)準(zhǔn)：可進(jìn)食半固體飲食，每日經(jīng)口進(jìn)食量大于1500 ml；每天自主下床活動(dòng)超過(guò)6小時(shí)；恢復(fù)排氣排便；體溫正常，血液化驗(yàn)正常；切口愈合良好。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后離床活動(dòng)、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用以及疼痛控制滿意度等。使用我科室自制的滿意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理的滿意度。其中評(píng)分10分為很滿意，8～9分為滿意，6～7分為基本滿意，≤5分為不滿意。滿意度=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)ERAS組術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者離床活動(dòng)、肛門排氣及住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較

2.2兩組患者疼痛控制滿意度ERAS組患者疼痛控制滿意度(98.0%)明顯高于對(duì)照組(78.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.67，P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查比較 [n(%)]

3 討論

ERAS早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是Kehlet[1，2]，他最早提出快速康復(fù)外科(fast treatsurgery，F(xiàn)TS)的理念，并在許多病種的手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大成功。

肝切除術(shù)是肝臟各種原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤的主要治療方法，也是一種術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、病死率較高的大手術(shù)。隨著外科技術(shù)水平的提高和圍手術(shù)期管理的強(qiáng)化，肝切除手術(shù)病死率已低于5%[3]，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)15%～48%，術(shù)后平均住院時(shí)間為10 d[4]。肝切除術(shù)后并發(fā)癥包括出血、膽瘺、腹腔膿腫形成、肝功能衰竭、胸腔積液、腎功能不全、肺部感染、切口感染等。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，減輕圍手術(shù)期患者的應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥是肝切除術(shù)后快速康復(fù)的重點(diǎn)。本組研究結(jié)果顯示，ERAS的應(yīng)用可縮短術(shù)后離床活動(dòng)、肛門排氣、住院時(shí)間。傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備包括禁食12 h、禁飲4～6 h，術(shù)前留置尿管及胃管及腸道準(zhǔn)備等，然而過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁食會(huì)增加患者饑餓感、降低手術(shù)耐受力，同時(shí)可誘發(fā)低血糖及術(shù)后胰島素抵抗，增加圍手術(shù)期補(bǔ)液量，加重應(yīng)激反應(yīng)。研究證實(shí)，術(shù)前晚及術(shù)前2 ～ 4 h 進(jìn)食一定量的流質(zhì)不僅不會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，反而可緩解患者的焦慮和饑餓感，提高手術(shù)耐受力，減輕術(shù)后胰島素抵抗等[5]。我們術(shù)前6 h 讓患者禁食固體食物，術(shù)前2～3 h 讓患者飲10%GS 250 ml，麻醉后留置導(dǎo)尿管，不常規(guī)留置鼻胃減壓管，使患者處于更合適的合成代謝狀態(tài)，有利于患者耐受手術(shù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

由于傳統(tǒng)模式組術(shù)后切口疼痛明顯，各種引流管不方便離床，往往不能早期下床活動(dòng)，一般要在術(shù)后30 多個(gè)小時(shí)才能堅(jiān)持下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。而ERAS 組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早，術(shù)后6 h 患者就開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，有利于胃腸血液灌注，從而增加肝門脈血流灌注，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。ERAS組的術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，表明ERAS在縮短住院時(shí)間方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)；首次排氣時(shí)間是評(píng)價(jià)腸道功能恢復(fù)的一個(gè)重要指標(biāo)，排氣時(shí)間的提前表明ERAS可加速術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，有利于患者盡早經(jīng)口進(jìn)食，早期進(jìn)食不僅為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還能對(duì)腸黏膜有滋養(yǎng)作用，從而減輕腸道黏膜的損傷，減少腸道菌群易位，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復(fù)[6]。在住院費(fèi)用方面ERAS也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

肝臟外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道兩大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。ERAS的實(shí)質(zhì)就是對(duì)傳統(tǒng)圍手術(shù)期的各種常規(guī)治療措施加以改良并重新優(yōu)化。ERAS的內(nèi)容涉及到多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，并非外科學(xué)的獨(dú)立分支，而是對(duì)傳統(tǒng)外科學(xué)的重要補(bǔ)充和完善[7]。ERAS是一種為了減輕炎癥反應(yīng)和加速患者康復(fù)的多學(xué)科合作模式[8]，其主要的措施是針對(duì)阻礙患者術(shù)后恢復(fù)以及誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素進(jìn)行干預(yù)，從而減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者康復(fù)。同時(shí)，保存術(shù)前良好而完善的組織和器官功能也是保證其成功的重要前提，它是多個(gè)技術(shù)的結(jié)合，這些技術(shù)包括硬膜外或局部麻醉，微創(chuàng)技術(shù)，最佳的疼痛控制和積極的術(shù)后康復(fù)，這是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程。我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用ERAS圍手術(shù)管理實(shí)施肝切除術(shù)能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間明顯縮短、住院費(fèi)用明顯減少、加快患者康復(fù)。

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