張 雯，余筱卉

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，細胞移植中心，四川 成都 610072)

近年來，加速康復外科(the EnhancedRecovery after Surgery，ERAS)理念已經(jīng)得到越來越多臨床醫(yī)生的重視和認可。ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應用各種已證實有效的方法，以減少手術(shù)應激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復的方法，它是一系列有效措施的組合，包括：①術(shù)前準備方法的改進；②合理的麻醉及手術(shù)方案；③強化術(shù)后康復治療等。我科于2016年3月開始在肝癌切除手術(shù)患者圍手術(shù)期中應用ERAS理念管理模式，取得理想效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3～12月我科收治的100例行擇期開腹肝癌切除手術(shù)患者。其中男71例(71%)，女29例(29%)，年齡24～71歲[(52.6±4.1歲)]。納入標準：①術(shù)前診斷原發(fā)性肝癌患者需符合2011年衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中肝細胞癌臨床診斷標準及手術(shù)適應癥。②肝癌為首次發(fā)現(xiàn)且術(shù)后病理結(jié)果診斷為原發(fā)性肝細胞癌。③患者為18歲以上成人，一般情況良好，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。④術(shù)中失血量小于1500 ml，輸血量少于4U(800 ml)。⑤術(shù)前未接受免疫抑制劑及抗病毒治療，未接受抗腫瘤治療或化療。⑥術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級。⑦手術(shù)均順利行擇期肝臟部分切除術(shù)(R0切除)，不涉及除膽囊外的其他臟器切除。排除標準：①急診手術(shù)及肝移植；②年齡在16 歲及以下兒童；③繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤患者。將100例患者采用隨機的方法分為加速康復外科組和對照組(傳統(tǒng)方式組)各50例。兩組患者的術(shù)前及術(shù)中情況資料見表1。差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法傳統(tǒng)手術(shù)組采用常規(guī)圍手術(shù)處理，術(shù)前禁食12 h、禁飲4～6 h，留置導尿管、留置鼻胃減壓管。單一全麻下手術(shù)，術(shù)前常規(guī)預防性使用抗生素，常規(guī)放置腹腔引流管至腹腔引流液少于50 ml/d。術(shù)后不刻意限制補液量，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用按需止痛模式，即患者主訴疼痛時，護士對患者進行疼痛評估后，根據(jù)評估結(jié)果遵醫(yī)囑給予肌注呱替啶、曲馬多等止痛處理。術(shù)后48 h 拔除尿管，肛門排氣后拔除胃管、開始流質(zhì)飲食。術(shù)后2～3 天可以下床活動。加速康復外科組的護理措施如下：

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中各項臨床資料

1.2.1術(shù)前準備 ①多模式宣教：利用宣傳頁、影音、床旁交流、綜合評估等手段，減少患者的緊張情緒和心理應激。②術(shù)前不行腸道準備。③術(shù)前一天建議以流食和半流食為主：蒸雞蛋、稀飯、果汁、各種清湯等。④手術(shù)當日術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。術(shù)前2 h可口服10%葡萄糖注射液 250 ml。⑤切開皮膚前0.5～1 h預防性使用抗生素，手術(shù)超過3 h 追加一次。

1.2.2術(shù)中操作 ①手術(shù)室麻醉后留置導尿管，不常規(guī)留置胃管。②全麻前進行中胸段的神經(jīng)阻滯，使用短效靜脈或吸入麻醉劑，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵。③防止術(shù)中體溫過低：調(diào)節(jié)室溫在25 ℃左右，使用保溫毯和溫液儀，手術(shù)結(jié)束時用50 ℃生理鹽水沖洗腹腔。④術(shù)中徹底止血，不常規(guī)使用腹腔引流管，肝創(chuàng)面大可選擇性放置腹腔引流管，觀察24～48 h無出血及時拔除。

1.2.3術(shù)后康復指導 ①術(shù)后當天生命體征平穩(wěn)可早期床上活動，如有效咳嗽、抬臀抬腿運動、握拳抬臂運動，術(shù)后第一天在醫(yī)護人員床旁指導和家屬幫助下可下床活動2 h，第2、3 天可下床活動2-4 h以上；無前列腺肥大的患者，術(shù)后1天盡早拔除尿管。②疼痛控制：采用規(guī)范化疼痛管理模式，手術(shù)前通過護士宣講、宣傳欄、宣傳手冊等多種形式進行疼痛相關(guān)知識的學習。一般患者采用數(shù)字分級法(NRS)，而針對高齡和文盲患者使用面部表情疼痛評分法(FPS-R)進行疼痛評估。根據(jù)對患者的疼痛評估，采用超前鎮(zhèn)痛、按時止痛、多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的止痛措施，目標是控制疼痛評分<4分；③肺部感染的預防：術(shù)前開始進行吹氣球等深呼吸鍛煉，術(shù)后采用霧化吸入、輔助咳痰和早期下床鍛煉。④防治深靜脈血栓形成：深靜脈血栓評估后，按照三級預防措施，給予防治。⑤術(shù)后控制輸液量，一般輸液量控制在40 ml/(kg·d)左右；⑥術(shù)后的飲水進食計劃：手術(shù)當天全麻清醒6 h后，開始進溫開水、嚼口香糖等，促進胃腸功能恢復；術(shù)后第一天米湯20 ml/30 min，無腹脹惡心嘔吐，24 h總量約500 ml；術(shù)后第二天：半流質(zhì)100～200 ml/2 h，無腹脹惡心嘔吐，24 h總量約1000 ml；術(shù)后第三天開始逐漸恢復至進食固體食物。⑦出院標準：可進食半固體飲食，每日經(jīng)口進食量大于1500 ml；每天自主下床活動超過6小時；恢復排氣排便；體溫正常，血液化驗正常；切口愈合良好。

1.3觀察指標記錄兩組患者術(shù)后離床活動、肛門排氣時間、住院時間、住院總費用以及疼痛控制滿意度等。使用我科室自制的滿意度調(diào)查表，評價患者對護理的滿意度。其中評分10分為很滿意，8～9分為滿意，6～7分為基本滿意，≤5分為不滿意。滿意度=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標ERAS組術(shù)后離床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、住院總費用均較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者離床活動、肛門排氣及住院時間、住院總費用比較

2.2兩組患者疼痛控制滿意度ERAS組患者疼痛控制滿意度(98.0%)明顯高于對照組(78.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.67，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查比較 [n(%)]

3 討論

ERAS早期的倡導者及實踐者是Kehlet[1，2]，他最早提出快速康復外科(fast treatsurgery，F(xiàn)TS)的理念，并在許多病種的手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大成功。

肝切除術(shù)是肝臟各種原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤的主要治療方法，也是一種術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥多、病死率較高的大手術(shù)。隨著外科技術(shù)水平的提高和圍手術(shù)期管理的強化，肝切除手術(shù)病死率已低于5%[3]，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達15%～48%，術(shù)后平均住院時間為10 d[4]。肝切除術(shù)后并發(fā)癥包括出血、膽瘺、腹腔膿腫形成、肝功能衰竭、胸腔積液、腎功能不全、肺部感染、切口感染等。加強圍手術(shù)期管理，減輕圍手術(shù)期患者的應激、降低術(shù)后并發(fā)癥是肝切除術(shù)后快速康復的重點。本組研究結(jié)果顯示，ERAS的應用可縮短術(shù)后離床活動、肛門排氣、住院時間。傳統(tǒng)的術(shù)前準備包括禁食12 h、禁飲4～6 h，術(shù)前留置尿管及胃管及腸道準備等，然而過長時間的禁食會增加患者饑餓感、降低手術(shù)耐受力，同時可誘發(fā)低血糖及術(shù)后胰島素抵抗，增加圍手術(shù)期補液量，加重應激反應。研究證實，術(shù)前晚及術(shù)前2 ～ 4 h 進食一定量的流質(zhì)不僅不會增加麻醉風險，反而可緩解患者的焦慮和饑餓感，提高手術(shù)耐受力，減輕術(shù)后胰島素抵抗等[5]。我們術(shù)前6 h 讓患者禁食固體食物，術(shù)前2～3 h 讓患者飲10%GS 250 ml，麻醉后留置導尿管，不常規(guī)留置鼻胃減壓管，使患者處于更合適的合成代謝狀態(tài)，有利于患者耐受手術(shù)，促進術(shù)后康復。

由于傳統(tǒng)模式組術(shù)后切口疼痛明顯，各種引流管不方便離床，往往不能早期下床活動，一般要在術(shù)后30 多個小時才能堅持下床活動，胃腸功能恢復慢，住院時間長。而ERAS 組患者術(shù)后胃腸功能恢復早，術(shù)后6 h 患者就開始進食流質(zhì)，有利于胃腸血液灌注，從而增加肝門脈血流灌注，促進肝功能恢復。ERAS組的術(shù)后住院時間明顯縮短，表明ERAS在縮短住院時間方面存在明顯的優(yōu)勢；首次排氣時間是評價腸道功能恢復的一個重要指標，排氣時間的提前表明ERAS可加速術(shù)后腸道功能的恢復，有利于患者盡早經(jīng)口進食，早期進食不僅為機體提供營養(yǎng)物質(zhì)，還能對腸黏膜有滋養(yǎng)作用，從而減輕腸道黏膜的損傷，減少腸道菌群易位，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復[6]。在住院費用方面ERAS也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

肝臟外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道兩大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。ERAS的實質(zhì)就是對傳統(tǒng)圍手術(shù)期的各種常規(guī)治療措施加以改良并重新優(yōu)化。ERAS的內(nèi)容涉及到多個學科領(lǐng)域，并非外科學的獨立分支，而是對傳統(tǒng)外科學的重要補充和完善[7]。ERAS是一種為了減輕炎癥反應和加速患者康復的多學科合作模式[8]，其主要的措施是針對阻礙患者術(shù)后恢復以及誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素進行干預，從而減少手術(shù)應激，加速患者康復。同時，保存術(shù)前良好而完善的組織和器官功能也是保證其成功的重要前提，它是多個技術(shù)的結(jié)合，這些技術(shù)包括硬膜外或局部麻醉，微創(chuàng)技術(shù)，最佳的疼痛控制和積極的術(shù)后康復，這是一個多學科協(xié)作的過程。我們的經(jīng)驗是應用ERAS圍手術(shù)管理實施肝切除術(shù)能促進患者胃腸功能恢復、住院時間明顯縮短、住院費用明顯減少、加快患者康復。

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