牛麗丹，張建新，郝同琴，李 闖

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

急性百草枯中毒是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有突發(fā)性、多樣性、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危及人們的身心健康[1]。WHO統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年有高達(dá)300萬(wàn)人急性農(nóng)藥中毒，農(nóng)藥中毒死亡事件主要集中于發(fā)展中國(guó)家，人數(shù)約25萬(wàn)，我國(guó)每年農(nóng)藥中毒患者的人數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，病死率3%～40%[2]。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果可知：急性百草枯中毒死亡率可高達(dá)60%～80%，目前臨床尚未研制出特效解毒藥[3]。百草枯中毒的主要途徑為經(jīng)消化道、皮膚吸收、呼吸道吸入后，迅速分布在身體各處，對(duì)肺臟受損最為嚴(yán)重，同時(shí)也損害了心、肝、腎等器官[4-5]。本文通過(guò)觀察分析126例急性百草枯中毒患者的臨床資料，探討入院時(shí)血漿百草枯濃度和百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)在評(píng)估患者中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年12月我院收治的126例急性百草枯中毒患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用急性中毒全書》中的急性農(nóng)藥中毒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)相關(guān)檢查確診；③臨床資料均真實(shí)且完整；④經(jīng)確診無(wú)其他重大疾??；⑤患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他藥物中毒者；②伴有精神障礙級(jí)意識(shí)障礙者；③伴有原發(fā)性心、肺、肝腎及腦等器官嚴(yán)重疾病者；④存在先天性免疫缺陷者；⑤參加其他研究調(diào)查者；⑥患者及其家屬要求退出本研究者。其中男56例，女70例；年齡15～70歲[(36.27±4.64)歲]。根據(jù)患者預(yù)后結(jié)果進(jìn)行觀察，分為存活組51例以及死亡組75例。死亡時(shí)間界定包括院內(nèi)死亡以及出院隨訪1周后死亡兩項(xiàng)。

1.2方法所有患者入院后均給予洗胃、吸附劑、導(dǎo)瀉、激素、抗氧化劑以及血液灌流等臨床常規(guī)治療。觀察記錄所有患者中毒至入院時(shí)間、體溫、心率、血壓、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH值、血清鈉離子、鉀離子、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血漿百草枯濃度等一般臨床資料。

1.3觀察指標(biāo)給予所有患者高壓液相色譜檢測(cè)法檢測(cè)入院時(shí)血漿百草枯濃度，入院時(shí)血漿百草枯濃度以及中毒至入院時(shí)間兩項(xiàng)相乘之積為患者百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。檢驗(yàn)方法分別應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料與評(píng)分值比較兩組在年齡、性別、體溫、MAP、pH、Na+、K+、中毒至入院時(shí)間等一般臨床資料比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。存活組心率、呼吸頻率、PaO2、WBC、GCS、血漿百草枯濃度以及百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)等指標(biāo)均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料與評(píng)分值比較 [n(%)]

2.2兩種評(píng)估方法的ROC曲線及曲線下面積比較百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)的ROC曲線下面積大于血漿百枯草濃度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。ROC曲線圖見(jiàn)圖1。

表2 兩種評(píng)估方法的ROC曲線及曲線下面積比較

2.3兩種評(píng)估方法的最佳診斷界值百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)的Youden指數(shù)大于血漿百草枯濃度，根據(jù)兩種評(píng)估方法的最大Youden指數(shù)階段點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的界值預(yù)測(cè)死亡概率，百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)以及血漿百草枯濃度的最佳診斷界值分別為6.14、1.13，百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率最高，見(jiàn)表3。

2.4兩種評(píng)估方法的Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)以及血漿百草枯濃度這兩種評(píng)估方法通過(guò)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)可知二者均具有較好的校準(zhǔn)度，且對(duì)于預(yù)測(cè)急性百草枯中毒院內(nèi)死亡概率曲線與實(shí)際死亡率曲線吻合。

圖1 兩種評(píng)估方法的ROC曲線

表3 兩種評(píng)估方法的最佳診斷界值

3 討論

百草枯為我國(guó)農(nóng)藥生產(chǎn)不斷發(fā)展的產(chǎn)物，但其是強(qiáng)烈的殺滅雜草除莠劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用，大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經(jīng)皮膚吸收中毒致死[6]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)可知服農(nóng)藥自殺在自殺方式中占30%的比例，其中最常見(jiàn)的為有機(jī)磷農(nóng)藥及百草枯中毒[7]。由于不同醫(yī)院對(duì)患者百草枯中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后的衡量標(biāo)準(zhǔn)不同，從而不能使醫(yī)生有根據(jù)地對(duì)患者進(jìn)行PHM預(yù)測(cè)[8，9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾使用過(guò)APACHE以及PSS等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性中毒嚴(yán)重程度以及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但只有較少文獻(xiàn)對(duì)百草枯患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估[10，11]。

本研究旨在探討分析入院時(shí)血漿百草枯濃度和百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)在評(píng)估患者中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值。百草枯中毒在臨床上無(wú)有效解毒藥物，國(guó)內(nèi)也無(wú)急性百草枯中毒統(tǒng)一的診療方案或者指南，我國(guó)公告已規(guī)定2016年7月1日停止百草枯水劑在國(guó)內(nèi)的銷售和使用[12，13]。有研究報(bào)道，臨床上對(duì)于百草枯中毒患者的病情嚴(yán)重程度可根據(jù)患者攝入的百草枯濃度進(jìn)行判斷，患者中毒嚴(yán)重程度以及預(yù)后均可由患者攝入的百草枯濃度以及中毒嚴(yán)重指數(shù)進(jìn)行判斷[14]。本研究結(jié)果顯示，百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)以及血漿百草枯濃度這兩種評(píng)估方法均存在較大的ROC曲線下面積，且分辨度優(yōu)，方便區(qū)分患者。將兩種評(píng)估方法的ROC曲線下面積進(jìn)行檢驗(yàn)可知，百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)的ROC曲線下面積大于血漿百枯草濃度(P< 0.05)。百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)的Youden指數(shù)大于血漿百草枯濃度，百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)以及血漿百草枯濃度的最佳診斷界值分別為6.14、1.13，百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率最高。百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)以及血漿百草枯濃度這兩種評(píng)估方法通過(guò)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)可知二者均具有較好的校準(zhǔn)度，且對(duì)于預(yù)測(cè)急性百草枯中毒院內(nèi)死亡概率曲線與實(shí)際死亡率曲線吻合。

以上結(jié)果說(shuō)明百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)對(duì)于急性百草枯中毒患者的中毒嚴(yán)重程度評(píng)估以及預(yù)后具有較高準(zhǔn)確率，適用于急性百草枯中毒患者的評(píng)估。此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[15，16]：百草枯中毒產(chǎn)嚴(yán)重指數(shù)更具優(yōu)勢(shì)，入院時(shí)血漿百草枯濃度相對(duì)次之。入院時(shí)血漿PQ濃度一直被臨床上認(rèn)為是急性百草枯中毒的最準(zhǔn)確預(yù)測(cè)因子，但本研究中顯示，入院時(shí)血漿PQ濃度與中毒至入院時(shí)間的關(guān)系很大程度決定急性百草枯中毒預(yù)后。百草枯中毒產(chǎn)嚴(yán)重指數(shù)指數(shù)由于其可靠、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)較其余評(píng)估方法而言更為臨床上所接受。

綜上所述，百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)對(duì)于評(píng)估急性百草枯中毒患者嚴(yán)重程度以及預(yù)后更具優(yōu)勢(shì)，可作為臨床上評(píng)估急性百草枯中毒嚴(yán)重程度以及預(yù)后的一種首選評(píng)估方法。

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