夏 琪，溫賢秀，程克林

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

隨著人口老齡化及車禍等創(chuàng)傷事故發(fā)生率不斷增加，疾病所致慢性感染性創(chuàng)口和人工造口逐年增多，為傷口/造口/失禁護理提供廣闊的發(fā)展空間[1]。按照《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》的要求[2]，全國各地均選擇相對成熟的專科護理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o士隊伍。隨著傷口/造口/失禁專業(yè)的發(fā)展及拓展，臨床對傷口/造口/失禁?？谱o士(Wound、Ostomy、Continence nursing，WOCN)的需求日趨顯著。近年來，四川省護理學(xué)會在加大WOCN培養(yǎng)的同時，積極探索如何發(fā)揮?？谱o士在臨床實踐中的積極性和作用的機制及路徑。本研究以中國護士核心能力框架為指導(dǎo)，研制符合我省醫(yī)療護理服務(wù)水平的的WOCN核心評價指標體系，為評估本專業(yè)專科護士的培訓(xùn)、使用和發(fā)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究2017年1月成立課題小組，成員共有6名，其中包括副高級及以上職稱2 名，中級職稱2 名，初級職稱2 名；博士研究生1 名，碩士研究生4 名。課題小組主要負責(zé)初步構(gòu)建指標體系條目池、編制函詢問卷、遴選專家、發(fā)放與回收卷、對專家意見進行整理分析等。

1.2方法

1.2.1形成咨詢問卷 本研究以中國護士核心能力框架為指導(dǎo)，并通過對SKA理論、Hamric 高級實踐護士能力模型、國際護士會?？谱o士核心能力理論框架、Strong高級護理實踐模式等有關(guān)專科護士核心能力標準理論框架的研究，并結(jié)合討論結(jié)果和參考四川省護理學(xué)會編寫的《傷口造口專科護士培訓(xùn)大綱》中有關(guān)章節(jié)的基礎(chǔ)上形成了評價體系的二、三級指標，初步構(gòu)建四川省的WOCN核心評價指標體系，包括3個一級指標、9 個二級指標和51 個三級指標。

1.2.2確定咨詢專家 本研究以數(shù)理統(tǒng)計的中心極限定理為依[3]，在n≥20時，標準誤趨于穩(wěn)態(tài)，表明咨詢專家人數(shù)≥20就可以得到比較滿意的結(jié)果。結(jié)合本研究的具體特點和可行性，研究聘請了來自北京、上海、廣州、湖南、等12省份擬選取24名專家進行咨詢，并綜合考慮專家的權(quán)威性、代表性、可靠性[3]。咨詢專家的納入標準為：①具有區(qū)域代表性；②從事傷口造口失禁護理工作或管理6年以上；③主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職稱；④愿意配合咨詢工作。本研究函詢專家一般資料見表1。

表1 咨詢專家的一般資料

1.2.3實施專家函詢 依據(jù)前期初步構(gòu)建的WOCN核心能力評價指標，設(shè)計專家咨詢問卷，內(nèi)容包括：問卷指導(dǎo)語，專家一般資料，專家對咨詢條目的熟悉程度和判斷依據(jù)等；問卷主體，包括三級評價指標，專家根據(jù)自身了解情況對每個條目的重要性和可行性按Likert 5級評分法賦值(很重要=5分，比較重要=4分，重要=3分，不太重要=2分，不重要=1分)，同時可提出指標修改意見。問卷發(fā)放采用電子郵件的方式。據(jù)相關(guān)文獻明確[4]，第1輪指標重要性與可行性賦分>3.50，變異系數(shù)<0.30；第2輪指標重要性與可行性賦分>4.00，變異系數(shù)<0.25，2輪均應(yīng)參考相關(guān)文獻并結(jié)合專家意見進行指標修改。以便具有良好的信效度，兩輪問卷均于1個月內(nèi)完成。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入采用Excel 2016，并導(dǎo)入SPSS 17.0和Yaahp層次分析軟件進行統(tǒng)計分析。專家評價各級指標的數(shù)據(jù)特征采用重要性的算數(shù)均數(shù)、變異系數(shù)等進行綜合分析。專家咨詢的可靠性通過專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、一致性程度等進行分析。

2 結(jié)果

2.1專家意見的積極系數(shù)本研究共2輪專家咨詢中，專家積極系數(shù)分別為96.0%與95.8%，提出意見的專家人數(shù)分別為16人(67.0%)與8人(34.8%)。

2.2專家意見的權(quán)威程度專家的權(quán)威程度(Cr)一般由專家的判斷依據(jù)(Cα)和熟悉程度(Cs)的算數(shù)均值表示[5]，本研究中專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.83、0.87，其中判斷依據(jù)(Cα)分別為0.88、0.91，熟悉程度(Cs)分別為0.78、0.82。說明函詢結(jié)果具有較高的可信度。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度本研究中2 輪咨詢的Kendall’s W值結(jié)果見表2，且檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.001)。

2.4評價指標的確定經(jīng)過2輪專家的調(diào)查，數(shù)據(jù)整理與分析，最終確定了我省WOCN核心能力三級評價體系指標見表3。利用層次分析法建立一、二級指標的層次結(jié)構(gòu)級權(quán)重見圖1。

表2 咨詢專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

表3 傷口/造口/失禁?？谱o士核心能力評價指標體系

圖1 本研究一、二級指標的層次結(jié)構(gòu)

2.5通過對一二級指標構(gòu)建判斷矩陣進行一致性檢驗及權(quán)重值賦值在多級遞階結(jié)構(gòu)框架中，對屬同一級的條目，用上一級的條目為準則進行兩兩比較，根據(jù)判斷矩陣標度確定其相對重要值，并據(jù)此建立判斷矩陣，并根據(jù)AHP法的步驟進行計算，最終確定評價指標標準中的各級條目的權(quán)重。同時需要進行一致性檢驗，以便使判斷矩陣邏輯順序盡量嚴謹，λmax代表最大特征根值，通常認為CI小于0.10時，權(quán)重值是可接受的，否則需要調(diào)整判斷。矩陣的賦值以達到滿意的一致性[5]，本研究一級指標λmax=3.000，CR=0.0000、二級指標專業(yè)態(tài)度維度λmax=3.0092，CR=0.0088、專業(yè)技能維度λmax=9.3055，CR=0.0262、專業(yè)知識維度λmax=2.0000CR=0.0000，可見本研究一、二級指標一致性較好。

3 討論

3.1研制四川省WOCN核心能力評價指標體系的及時性和必要性傷口/造口/失禁的長期護理需求不斷增加，流行病調(diào)查研究顯示：我國癌性傷口的發(fā)生率為5%～10%，其中62%發(fā)生于乳腺癌患者。術(shù)后切口不愈、下肢血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓瘡等慢性傷口的發(fā)生率以每年10%的速度增長[7]，結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥為16.3%～53.8%[7]，四川省醫(yī)療資源豐富、發(fā)達，人口老齡化突出，自然災(zāi)害頻發(fā)的省份，WOCN卻是人員不足、能力較低、標準缺乏。故傷口/造口/失禁專業(yè)作為臨床急需，發(fā)展較成熟的學(xué)科構(gòu)建本專業(yè)?？谱o士核心能力評價指標體系是及時也是必要的。

3.2專家咨詢結(jié)果的科學(xué)性和可靠性本研究經(jīng)過大量的文獻回顧，了解國內(nèi)外傷口造口失禁護理能力及本專業(yè)?？谱o士的研究現(xiàn)狀，通過兩輪Delphi法和層析分析法，構(gòu)建了傷口造口失禁?？谱o士核心能力評價指標體系及一、二級指標權(quán)重設(shè)置。本研究納入專家主要從事臨床護理、護理管理、護理教育領(lǐng)域的工作，能較全面理解和把握指標體系的內(nèi)容，意見不具有太大的偏倚。本研究選擇了覆蓋全國東南西北中等地區(qū)12個省份，14 所三級綜合醫(yī)院的護理專家或教授24人，均從事本專業(yè)臨床或管理6年以上工作年限，其中20 名(70.1%)獲得國際造口/傷口治療師認證，16名(66.7%)具有碩士學(xué)位及以上，所有專家均為中級職稱及以上。根據(jù)表2顯示，兩輪專家咨詢的問卷回收有效率均大于85%，大部分專家在指標的設(shè)計和描述方面根據(jù)自身經(jīng)驗提出了很多建設(shè)性的意見，說明專家參與本研究的積極性較高：專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.85，表明專家咨詢的權(quán)威程度高：第二輪專家咨詢后，指標協(xié)調(diào)系數(shù)波動在0.249～0.64，表明專家對于該指標體系的內(nèi)容較為認同且意見趨于一致，咨詢的結(jié)果可靠性高。根據(jù)專家咨詢的結(jié)果，通過層次分析法確立各級指標的權(quán)重，保證了權(quán)重結(jié)果的科學(xué)性和合理性。

3.3核心能力評價體系內(nèi)容的合理性和聚焦性本研究將ASK模型[9](成功能力模型)作為本研究的理論基礎(chǔ)，借鑒國外的高級實踐護士能力框架和我國?？谱o士核心能力框架形成本研究的理論框架。本理論同時將專科護士的知識、技能和態(tài)度相結(jié)合，把核心能力視為整體概念，經(jīng)過2 輪德爾菲法專家咨詢，最終形成了WOCN核心能力評價指標體系。

經(jīng)過兩輪專家咨詢可見，圖一專業(yè)知識維度中?？谱o理知識權(quán)重最高(權(quán)重0.8000)，可見，專科護理知識相對于專業(yè)基礎(chǔ)知識而言，專科護士更應(yīng)該是掌握足夠的?？谱o理知識，提高護理能力，和國際造口治療師(ET)的課程設(shè)計相吻合[10]。圖一專業(yè)技能維度中評判性思維能力與科研能力位于第一位(權(quán)重0.2719)，本專業(yè)?？谱o士的專業(yè)范疇涉及臨床所有患者，內(nèi)涵和外延廣泛，臨床上面臨各種傷口/造口/失禁臨床問題的挑戰(zhàn)，只有具備此能力，才能為臨床各種疑難問題進行有效的循證及創(chuàng)新，為患者提供更安全、有效的護理服務(wù)，評判性思維和科研的能力是創(chuàng)新的基礎(chǔ)，也是臨床安全的保障[11]。專業(yè)態(tài)度是WOCN對本護理職業(yè)的看法、情感，此維度中職業(yè)認同權(quán)重最高(權(quán)重0.5396)，專家認為良好的職業(yè)認同是做好一切護理工作的基礎(chǔ)[12]，提示在專科護士培訓(xùn)過程中，應(yīng)該注重其正向的執(zhí)業(yè)認同的培養(yǎng)，提高本?？谱o士的職業(yè)認同感與學(xué)習(xí)熱情。

盡管本研究對我省WOCN的核心能力要求偏高，但隨著我國WOC護理?？瓶焖侔l(fā)展，國內(nèi)外?？祁I(lǐng)域的發(fā)展和交流縱深推進，?？谱o理體系和制度不斷完善[13]，我省WOCN將在全國WOCN的專業(yè)發(fā)展中發(fā)揮重要作用，也提示我們需針對核心能力的薄弱點加強我省WOCN護理能力。

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