李玉竹

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 西昌 615000)

機(jī)體血管可借吻合管形成血管吻合，正常情況下，吻合適應(yīng)機(jī)能的需要，有調(diào)節(jié)血流作用；而病理情況如機(jī)體某一動(dòng)脈干發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，通過吻合可將血流送至遠(yuǎn)側(cè)缺血區(qū)域，吻合管逐漸變粗，血流量逐漸增大，若能完全代償主干的功能并使原分布區(qū)域得到足夠的血液供應(yīng)而避免發(fā)生壞死或減輕壞死程度，這種通過吻合重新形成的循環(huán)稱為側(cè)枝循環(huán)。腦側(cè)枝循環(huán)是指當(dāng)供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可通過其他側(cè)枝或新形成的血管到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償[1]。

缺血性腦血管病具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。臨床相關(guān)報(bào)道認(rèn)為側(cè)枝血管的產(chǎn)生和募集可有效降低缺血性腦卒中發(fā)生率，加強(qiáng)缺血半暗帶血流供應(yīng)，保護(hù)缺血區(qū)域腦組織。故很多學(xué)者推測(cè)側(cè)枝循環(huán)在缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有重要意義[2]。本文分析急性缺血性腦卒中患者溶栓后側(cè)枝循環(huán)形成與預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2017年1月在涼山州第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的80例缺血性腦血管病患者。男48例(60.00%)，女32例(30.00%)，年齡55～77歲[(61.59±4.86)歲]，受教育年限6～16年[(12.22±2.10)年]，發(fā)病至就診時(shí)間0.5～12d[(6.21±2.17)d]，其中接受尿激酶溶栓治療者(本院患者)63例、重組組織型纖溶酶原激溶栓治療者(外院溶栓后轉(zhuǎn)入我院)17例，具有心臟病史12例、高血壓病史9例、糖尿病病史13例，具有吸煙史者24例、飲酒史15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸部磁共振血管造影(MRA)、CT血管成像(CTA)檢查及頸部血管彩色多普勒超聲、經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCD)檢查，且相關(guān)影像學(xué)資料完整；②符合《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2014》確定的急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，明確責(zé)任血管狹窄程度≥50%；③發(fā)病時(shí)間在距離入院就診日期14d內(nèi)，均接受溶栓治療；④臨床資料及隨訪資料完整；⑤對(duì)本研究的目的和意義知情，且自愿參與，本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為心源性卒中；②兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈發(fā)育不良和(或)狹窄及顳窗狹小超聲波穿透不良者；③動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、煙霧病、血管炎等非動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦卒中患者；④存在嚴(yán)重心肺肝腎疾病或功能障礙及血液系統(tǒng)疾病或血液處于高凝狀態(tài)者；⑤腦卒中之前已明確或可疑認(rèn)知功能障礙者，有嚴(yán)重腦外傷、腦出血、嚴(yán)重語(yǔ)言及視聽功能障礙者。

1.2方法

1.2.1溶栓治療 包括兩種溶栓治療方式：①采用尿激酶(國(guó)藥準(zhǔn)字H21023276，遼寧天龍藥業(yè)有限公司，10萬(wàn)單位)進(jìn)行溶栓治療，最初1 min內(nèi)靜脈推注20～50萬(wàn)單位，剩余50～100萬(wàn)單位在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈磊入。②采用重組組織型纖溶酶原激劑活(愛通立，德國(guó)勃林格英格翰國(guó)際公司，規(guī)格50 mg/支、20 mg/支)，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，首劑10%為靜脈推注，剩余90%采取微泵注射。

1.2.2TCD檢查 溶栓治療后采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的Multi-Dop X2型4門深雙通道TCD儀，探頭頻率2 MHz，分別常規(guī)檢測(cè)顱內(nèi)外各血管，并對(duì)患者進(jìn)行側(cè)枝循環(huán)評(píng)估。側(cè)枝循環(huán)形成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：前交通動(dòng)脈側(cè)枝通路開放(ACoA)：病變同側(cè)A1段血流方向逆轉(zhuǎn)(朝向探頭)；病變對(duì)側(cè)A1段血流方向不變，血流速度明顯增加；壓迫對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈，病變側(cè)A1段和M1段血流信號(hào)明顯減低。后交通動(dòng)脈(PCoA)側(cè)枝通路開放：病變側(cè)P1段血流速度增加>20%，BA平均流速>70 cm/s；壓迫對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)P1段和BA流速增加更顯著。OA側(cè)枝通路開放：病變側(cè)OA血流方向逆轉(zhuǎn)(背離探頭)，血流阻力減低(搏動(dòng)指數(shù)≤1.0)。軟腦膜吻合側(cè)枝通路開放：病變側(cè)A1段或PCA血流速度增快(高于對(duì)側(cè)35%以上)，血流方向無(wú)改變。

1.2.3CTA檢查 溶栓治療后采用西門子128排雙源螺旋CT掃描儀以連續(xù)掃描方式進(jìn)行整個(gè)顱腦軸掃，掃描范圍自顱底到頭頂，自動(dòng)模式電壓為120 kV，電流為150 mA，準(zhǔn)直0.5×4.0，DFOV 300 mm，重建層厚度為5.0 mm，層距為5.0 mm，螺距3.5，0.75 s/圈；常規(guī)平掃后選取梗死中心層面或基底節(jié)為中心40 mm層厚行CT灌注成像(CTP)掃描，腦CTP掃描后間隔5 min行多時(shí)相CTA檢查，選用CT-DSA模式，獲取顱底到顱頂?shù)哪X血管圖像，層厚0.625 mm，80 KV管電流，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入Auto造影劑50 ml，后注生理鹽水20 ml，速率為6 ml/s。獲得原始圖像后傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行后處理。以北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除研究組(NASCET)為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估測(cè)量動(dòng)脈的狹窄程度[4]：輕度(<50%)、中度(50%～69%)、重度(70%～99%)、閉塞(100%)，狹窄率為[(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑]×100%。側(cè)枝循環(huán)開放的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①前交通動(dòng)脈開放：?jiǎn)蝹?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行造影見造影劑顯影通過前交通動(dòng)脈到對(duì)側(cè)大腦前、中動(dòng)脈；②后交通動(dòng)脈開放：行椎動(dòng)脈造影可見造影劑顯影通過后交通動(dòng)脈到頸內(nèi)動(dòng)脈；③軟腦膜動(dòng)脈吻合開放：可見造影劑顯影通過一枝動(dòng)脈末梢逆行到另一枝動(dòng)脈；④眼動(dòng)脈開放：見造影劑顯影通過頸外動(dòng)脈逆行到頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段。

1.3觀察指標(biāo)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能，≤6分為輕度神經(jīng)功能缺損，7～15分為中度神經(jīng)功能缺損，≥16分為重度神經(jīng)功能缺損[5]。采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，其采用5級(jí)評(píng)分，≤2分提示預(yù)后良好，>2分提示預(yù)后不良[6]。采用簡(jiǎn)易神經(jīng)狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表(MoCA)評(píng)分評(píng)估患者的認(rèn)知功能，MMSE、MoCA評(píng)分均為0～30分，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。近期預(yù)后采用日常生活能力Barthel指數(shù)(BI指數(shù))評(píng)定，分為5級(jí)，極度嚴(yán)重殘疾(0～24分)、嚴(yán)重殘疾(25～44分)、中度殘疾(45～74分)、輕度殘疾(75～94分)、功能良好(≥95分)[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1溶栓治療后梗死病灶直徑、動(dòng)脈的狹窄程度比較溶栓治療后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有側(cè)支循環(huán)形成者45例(56.25%)，無(wú)側(cè)支循環(huán)者35例(43.75%)。有側(cè)支循環(huán)形成者梗死病灶直徑低于無(wú)側(cè)支循環(huán)者(P< 0.05)，有側(cè)支循環(huán)、無(wú)側(cè)支循環(huán)者動(dòng)脈狹窄程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 溶栓治療后梗死病灶直徑、動(dòng)脈的狹窄程度比較

2.2溶栓治療前后NIHSS、mRS評(píng)分比較與無(wú)側(cè)支循環(huán)者比較，有側(cè)支循環(huán)形成的患者溶栓治療前后NIHSS、mRS評(píng)分均顯著較低(P< 0.05)。見表2。

表2 溶栓治療前后NIHSS、mRS評(píng)分比較 (分)

2.3溶栓治療前后MMSE、MoCA評(píng)分比較與無(wú)側(cè)支循環(huán)者比較，有側(cè)支循環(huán)形成者溶栓治療前后MMSE、MoCA評(píng)分均顯著較高(P< 0.05)。見表3。

表3 溶栓治療前后MMSE、MoCA評(píng)分比較 (分)

2.4溶栓治療后近期預(yù)后BI指數(shù)比較有側(cè)支循環(huán)者近期預(yù)后較好，無(wú)側(cè)支循環(huán)者近期預(yù)后較差，BI指數(shù)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.61，P< 0.05)。見表4。

表4 溶栓治療后近期預(yù)后BI指數(shù)比較 [n(%)]

3 討論

隨著神經(jīng)影像超聲技術(shù)特別是非侵入性的檢查技術(shù)的發(fā)展，使顱內(nèi)動(dòng)脈病變的普查隨訪成為可能，現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、TCD、CTA、核磁共振(MRI)、MRA、彌散加權(quán)核磁共振(DWI)和微栓子(MES)監(jiān)測(cè)，為檢查顱內(nèi)外血管的狹窄及研究其導(dǎo)致腦梗死的可能發(fā)病機(jī)制提供方法。TCD側(cè)重于通過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)來(lái)判斷血管功能，其是診斷顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及評(píng)估側(cè)枝循環(huán)的最基本和最重要的方法。TCD通過對(duì)同側(cè)ACA及PCA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的檢測(cè)，即同側(cè) ACA、PCA 血流速度增快，間接反映軟腦膜側(cè)枝循環(huán)的存在；而血管造影可清楚地顯示各種側(cè)支循環(huán)的形態(tài)以及補(bǔ)償供血的范圍，是評(píng)估側(cè)枝循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

急性缺血性卒中患者血管發(fā)生狹窄或閉塞后，臨床往往存在責(zé)任血管供應(yīng)區(qū)域和發(fā)生腦梗塞的實(shí)際區(qū)域不完全相符的現(xiàn)象，主要原因?yàn)槟X血管存在著豐富的側(cè)枝吻合，形成側(cè)枝循環(huán)。側(cè)枝循環(huán)可形成于嚴(yán)重的狹窄或閉塞動(dòng)脈，產(chǎn)生吻合血管，繞過血流受阻區(qū)域，而后吻合血管變粗，通過增加血流量，使責(zé)任血管區(qū)域得到充分血供，從而避免責(zé)任血管供應(yīng)區(qū)腦組織壞死。早期國(guó)外研究就曾提出原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)中的各個(gè)動(dòng)脈在發(fā)生腦供血不足時(shí)代償供應(yīng)側(cè)枝血流的能力，具備良好側(cè)枝循環(huán)的腦血管疾病患者腦CT結(jié)果正常或僅可見外周腔梗，而側(cè)枝循環(huán)缺乏者或無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成者傾向于出現(xiàn)大面積腦梗死，因此認(rèn)為側(cè)枝循環(huán)可保護(hù)腦缺血半暗帶，減小缺血半暗帶面積[9]。近期國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為在缺血發(fā)生后迅速促進(jìn)缺血組織形成側(cè)枝循環(huán)和建立微血管對(duì)缺血組織的保護(hù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要[10]。溶栓治療是急性缺血性卒中的主要治療方法之一，包括重組組織型纖溶酶原激活物、尿激酶，其對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕腦梗死程度、提高腦組織血流供應(yīng)及改善腦組織缺血有重要作用，而側(cè)支循環(huán)的形成是改善腦組織缺血的重要環(huán)節(jié)[11，12]?？梢?，側(cè)支循環(huán)形成對(duì)溶栓治療效果及患者的預(yù)后均可產(chǎn)生影響。

本研究80例患者溶栓治療后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有側(cè)支循環(huán)形成者45例(56.25%)，無(wú)側(cè)支循環(huán)者35例(43.75%)。其中有側(cè)支循環(huán)形成者的梗死病灶直徑明顯低于無(wú)側(cè)支循環(huán)者，有側(cè)支循環(huán)、無(wú)側(cè)支循環(huán)者動(dòng)脈狹窄程度分布比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示溶栓后有無(wú)側(cè)支循環(huán)形成與一定程度可反映治療前患者腦梗死面積、動(dòng)脈狹窄程度及病情嚴(yán)重程度。與劉偉等[13]的報(bào)道一致，而臨床研究證實(shí)腦梗死面積、病情嚴(yán)重程度均與腦卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)[14]。在預(yù)后方面，本研究結(jié)果顯示，與無(wú)側(cè)支循環(huán)者比較，有側(cè)支循環(huán)形成的患者溶栓治療前、溶栓治療后NIHSS、mRS評(píng)分均顯著較低，MSE、MoCA評(píng)分均顯著較高。有側(cè)支循環(huán)者近期預(yù)后較好，無(wú)側(cè)支循環(huán)者近期預(yù)后較差，有側(cè)支循環(huán)者、無(wú)側(cè)支循環(huán)者近期預(yù)后BI指數(shù)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示溶栓后有側(cè)支循環(huán)形成的患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果更好，認(rèn)知功能改善更明顯，因此預(yù)后更理想，生活能力普遍提高。因此急性缺血性腦卒中患者溶栓后是否有側(cè)枝循環(huán)形成與患者預(yù)后密切相關(guān)。孫勇等[15]的臨床研究指出可通過影像學(xué)檢查獲得急性缺血性腦卒中患者的側(cè)枝循環(huán)形成狀態(tài)，間接推斷半暗帶的信息，評(píng)估患者預(yù)后。陳偉莉等[16]的臨床研究證實(shí)了這一結(jié)論。本研究選取病例均為我院最近五年住院的患者，部分患者仍在隨訪中，因此，側(cè)枝循環(huán)形成對(duì)急性缺血性腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值有待將來(lái)完善。

綜上，急性缺血性腦卒中患者溶栓后是否有側(cè)枝循環(huán)形成對(duì)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后如神經(jīng)功能恢復(fù)、認(rèn)知功能提高及生活能力改善有重要意義。

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