白建祥

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516002)

終末期腎臟疾病患者早期一般無明顯癥狀，后期患者腎臟代謝功能明顯降低，體內(nèi)水電解質(zhì)、代謝廢物等不能被主動排出體外，可引起一系列尿毒癥癥狀[1，2]。透析是終末期腎病患者主要治療方式，雖然透析技術相對成熟，但每年仍有20%行維持性透析治療患者死亡，特別是老年患者，自身合并基礎疾病較多，免疫力較低，5年生存率較低[3，4]。常用的透析治療是腹膜透析(PD)和血液透析(HD)，但臨床中針對老年終末期腎病患者，PD和HD透析方式的選擇存在較多爭議。PD和HD透析方式的選擇一方面會影響國家治療經(jīng)費的支出，另一方面會影響患者的生存質(zhì)量和生存率。目前，臨床對于HD和PD在應用過程中患者的預后及生存率的影響因素尚不完善，本研究探討老年終末期腎病患者行HD治療和PD治療的生存預后及生存率的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2014年12月我院收治的100例老年終末期腎病患者?；颊呔橥?，并經(jīng)我院倫理委員會批準。納入標準：①均為終末期腎病患者且年齡均在60歲以上，穩(wěn)定透析時間3個月以上；②患者意識清楚，溝通、交流、書寫等方面無障礙；③入院時無嚴重慢性感染疾病、消化道出血、營養(yǎng)不良、肝功能不全、嚴重心血管疾病以及惡性腫瘤患者。男61例，女39例，年齡60～85歲，透析時間5～134個月，原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎35例、慢性間質(zhì)性腎炎16例、多囊腎6例、梗阻性腎病5例、糖尿病腎損害23例、高血壓腎損害15例。

1.2方法根據(jù)透析方式不同將患者分為PD組53例和HD組47例，收集兩組患者各項臨床資料，包括：年齡、性別、原發(fā)病、合并基礎疾病、第一次透析開始前并發(fā)癥指數(shù)(CCI值)、血壓、血漿白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、血肌酐、尿素氮、膽固醇、甘油三酯等數(shù)據(jù)。對所有患者進行隨訪調(diào)查，首次透析時間為隨訪開始時間，隨訪截止時間為2016年12月，記錄隨訪時間內(nèi)兩組患者生存情況、死亡人數(shù)以及死亡原因。CCI定義及標準：并發(fā)癥包括心血管疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭)、腦血管疾病(腦梗死、腦出血)、癡呆、慢性阻塞性肺疾病、結締組織疾病、消化性潰瘍疾病、糖尿病(普通型1分，伴隨其他器官損害2分)、偏癱、實體瘤(無轉移2分，有轉移6分)。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組患者各項臨床資料、生存率以及死亡原因等情況，統(tǒng)計分析影響患者生存率高危因素。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法進行生存分析，影響因素分析采用Cox回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2兩組生存率比較所有患者生存時間均符合實驗要求，不存在失訪者，不存在刪失值。兩組1～5年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。兩組應用Kaplan-Meier生存曲線進行生存分析，見圖1。

表2 兩組生存率比較 [n(%)]

2.3兩組死亡原因比較兩組的死亡原因比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組死亡原因比較 [n(%)]

2.4老年HD患者生存率影響因素分析高齡、糖尿病腎病、總CCI≥5是老年HD患者生存率高危影響因素，見表4。

表4 老年HD患者生存率影響因素分析

2.5老年PD患者生存率影響因素分析高齡、血漿白蛋白偏低、前白蛋白偏低、腹膜炎以及營養(yǎng)不良是老年PD患者生存率高危影響因素，見表5。

表5 老年PD患者生存率影響因素分析

3 討論

終末期腎病主要是指各種慢性腎病處于終末階段，與尿毒癥類似，區(qū)別在于診斷標準不一致。通常認為腎小球濾過率低于15 ml/(min×1.73m2)時，即慢性腎病進展至5期時，便進入終末期腎病階段；隨著病情進展，腎臟功能逐漸下降，體內(nèi)毒素聚集難以排出體外，患者多伴有水電解質(zhì)紊亂、惡心、嘔吐、食欲不振、口內(nèi)氨臭味、四肢水腫、皮膚瘙癢以及貧血等不適癥狀，若未經(jīng)有效治療，則進一步發(fā)展成尿毒癥或腎衰竭[5，6]。

透析是將腎功能障礙患者體液內(nèi)溶質(zhì)及多余水分通過透析膜排出體外，輔助或替代完成腎臟功能的治療方式[7，8]。血液透析和腹膜透析是常見的透析治療，血液透析將人體內(nèi)血液引流至體外再通過人工合成的一種半透膜將血液內(nèi)各種毒素及多余水分除去，達到凈化血液目的；腹膜透析原理與血液透析類似，區(qū)別在于腹膜透析是以人體自身腹膜作為透析膜。目前，臨床中常用語終末期腎病患者透析的方式有血液透析和腹膜透析，但是對于兩種透析方式的選擇尚不明確，部分醫(yī)生及患者對于透析方式的選擇存在盲目性。對于不同透析方式患者的生存預后及生存率狀況缺乏明確的研究。

腹膜透析最初在臨床上是作為血液透析的輔助治療手段，因其并發(fā)癥之一腹膜炎發(fā)病率較高，當慢性腎衰竭患者不適合做血液透析治療時才考慮腹膜透析。直到1979年，持續(xù)性非臥床式腹膜透析技術出現(xiàn)并發(fā)展至今，腹膜透析技術日趨成熟，腹膜炎發(fā)病率也越來越低，且腹膜透析患者前3年內(nèi)生存率稍高于或基本同于血液透析，因此腹膜透析在終末期腎病患者治療中所占比例也愈來愈高，甚至超過血液透析[9]。無論是血液透析還是腹膜透析，均是以清除體內(nèi)代謝廢物和有害物質(zhì)、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡為目的進行的帶有一定創(chuàng)傷的治療，如行血液透析治療的終末期腎病患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、心力衰竭、心律失常、肌肉痙攣等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，也影響預后和生存時間。

研究發(fā)現(xiàn)，影響老年終末期腎病患者生存率因素多種多樣，如原發(fā)病、年齡、營養(yǎng)不良、心腦血管疾病疾病、并發(fā)癥等[10]。本研究結果顯示，影響血液透析患者生存率高危因素有高齡、糖尿病、總CCI≥5。相關報道顯示，80歲以上老年人慢性腎病發(fā)病率高達30%，透析是老年終末期腎病患者最常用治療方式[11，12]。這均與老年患者身體整體器官功能下降以及代謝功能減退密切相關。血液透析時血液經(jīng)導管從人體流出再流回人體內(nèi)易受外界細菌污染，特別是糖尿病患者本身血液長期處于高血糖低氧狀態(tài)，適于各種細菌真菌生長繁殖，也增加病原菌感染。而高齡、血漿白蛋白偏低、前白蛋白偏低均是行腹膜透析的老年終末期腎病患者生存率高危影響因素，患者年齡較大，免疫力低下，對病原菌抵抗能力也較弱，患者本身患有胃腸道炎癥以及醫(yī)源性操作致使病原菌入侵腹腔內(nèi)引發(fā)感染；前白蛋白是由肝細胞合成，半衰期只有12小時，對于人體營養(yǎng)狀況評估比白蛋白和轉鐵蛋白更為敏感，長期腹膜透析患者飲食受限，患者血紅蛋白以及前白蛋白含量也隨之偏低，死亡率也升高[13～15]。

本研究行血液透析和腹膜透析的老年終末期腎病患者5年內(nèi)生存率基本相當，與相關研究基本吻合[16]。對患者進行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，死于腹膜炎的腹膜透析患者比例較高，其次是營養(yǎng)不良；血液透析患者中共8例死于心血管事件，6例死于糖尿病足伴感染。

綜上所述，行HD治療和PD治療的老年終末期腎病患者生存率無明顯差異，高齡、糖尿病、總CCI≥5是行HD治療的老年終末期腎病患者生存率高危影響因素；高齡、血漿白蛋白偏低、前白蛋白偏低是行PD治療的老年終末期腎病患者生存率高危影響因素。

[1] 王婉馨，匡莉，王海銀，等.廣州市終末期腎病患者血液透析服務需求調(diào)查[J].中華疾病控制雜志，2015，19(9)：934-937.

[2] 張帆，王建文，張寶國，等.回顧性分析狼瘡腎炎終末期腎病危險因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23(10)：65-68.

[3] 陳旭嬌，庹素馨，陶煜，等.終末期腎病腹膜透析患者退出治療危險因素分析[J].第二軍醫(yī)大學學報，2016，37(1)：27-33.

[4] 周巖.腹膜透析聯(lián)合血液透析治療終末期腎?。阂环N新的治療模式[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22(2)：175-179.

[5] 張超，胡昭，董帥，等.終末期腎病維持性血液透析患者生存率和死亡的影響因素[J].中國老年學雜志，2014，34(5)：1241-1243.

[6] 余永武，李明旭，張志勇，等.老年維持性血液透析患者的臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42(5)：542-544.

[7] 周巖，王涵，周婷婷，等.腹膜透析聯(lián)合血液透析治療終末期腎病[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22(5)：422-426.

[8] 何聯(lián)義，唐喜寧，盧鳳華，等.不同透析方案對終末期腎病患者生活質(zhì)量的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56(10)：76-77.

[9] 趙琨，齊雪然，隋賓艷，等.終末期腎病腹膜透析預算影響分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(1)：66-69.

[10]夏敏，張萍，盛凱翔等.老年終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的預后分析[J].中華腎臟病雜志，2016，32(8)：584-591.

[11]方燕，張偉明，嚴玉澄，等.維持性血液透析患者6年死亡情況及危險因素分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2016，36(3)：364-368.

[12]陳輝樂，徐昌隆，金領微，等.老年腎衰竭患者血液透析感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(4)：911-913.

[13]華錦程，梁萌，沈淑瓊，等.維持性血液透析患者短期死亡原因及相關因素匹配研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2015，22(5)：354-358.

[14]楊松濤，覃蓮香，孫克冰，等.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良、炎癥、心血管疾病及MIA綜合征的發(fā)生情況及其對預后的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(14)：1617-1619，1622.

[15]周曉萍，袁紅伶，徐劍，等.老年腹膜透析患者生存期的影響因素[J].中國老年學雜志，2013，33(8)：1796-1797.

[16]梁劍波，王澤彬，詹俊琳，等.腹膜透析患者死亡相關影響因素分析[J].廣東醫(yī)學，2013，34(14)：2156-2159.