劉 偉，惠 磊，王吉壽

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院輸血科，河南 衛(wèi)輝 453100)

異體輸血是臨床上常用的輸血方法，但隨著外科手術量的逐年增長，血源很難滿足臨床的需求；另一方面，異體輸血所致的免疫抑制和引發(fā)的不良反應已逐漸引起臨床醫(yī)生和患者的高度重視。由于異體輸血存在用血安全和血源緊張兩大難題，所以臨床一直在尋找安全有效的輸血方法[1]。近年來，自體輸血技術有了很大的發(fā)展，該方法操作簡單、安全有效，在緩解血源緊張和避免異體輸血并發(fā)癥方面發(fā)揮了巨大作用[2]。預存式自體輸血是自體輸血的方式之一，在術前采集患者自身的全血或血液成分并做相應處理，該方式適用于全身情況良好的擇期手術患者[3]。目前，此類輸血方式已逐漸應用于胸外科、骨外科等多種手術中，并取得了良好的效果[4]。但在腦外科中應用的報道較少，為此，本研究通過采用預存式自體輸血與異體輸血對照的方法，觀察兩組老年腦外科手術患者腦組織氧合和乳酸代謝的差異，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年11月至2016年9月在我院確診治療的腦外科手術患者86例，納入標準：經(jīng)術前病史和影像學資料檢查明確診斷并行擇期手術治療腦外科患者；預計出血較多，且第一次行手術治療的患者；美國麻醉師協(xié)會(ASA) 分級[5]Ⅱ～Ⅲ級者；血細胞比容>35%；血紅蛋白≥110 g/L。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病或術前2周內(nèi)使用過免疫抑制劑者；術前有顱內(nèi)感染或全身感染者。其中男52例，女34例；年齡60～75歲[(67.42±2.09)歲]；轉(zhuǎn)移瘤15例，膠質(zhì)瘤38例，腦膜瘤33例。按隨機數(shù)字表法分為自體組和異體組各43例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。該研究經(jīng)我院倫理協(xié)會批準同意，患者及家屬知情同意并簽字確認。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法兩組均采用靜吸復合麻醉、全身麻醉誘導、按照檢測中心靜脈壓數(shù)值控制輸液量，異體組給予異體輸血治療，即根據(jù)患者失血量，取庫血進行輸血灌注。自體組給予預存式自體血回輸治療，在術前5～7日行全身各臟器功能、血常規(guī)、凝血功能檢查，各檢查符合標準后根據(jù)患者病情預估術中失血量準備采血，總采血量<600 ml，每次采血量控制在200 ml左右，時間間隔在3 d以上，合理儲存?zhèn)溆肹6]。

1.3觀察指標①腦氧合代謝指標：記錄患者術前及術后1、3、7 d腦氧耗、腦氧攝取率和乳酸生成量。②認知功能評價：采用蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)[7]對患者術前及術后的認知功能進行評價，分數(shù)越高，表示認知功能越強。③血清TNF-α、IL-6和IL-10水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定術前、術后7 d患者血漿中TNF-α、IL-6和IL-10水平。④不良反應：記錄患者術后并發(fā)癥和輸血不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析及Dunnet-t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組各時間點腦氧合代謝指標比較兩組術前腦氧耗、腦氧攝取率和乳酸生成量差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，自體組術后1、3、7 d腦氧耗、乳酸生成量低于對照組，腦氧攝取率高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組各時間點腦氧合代謝指標比較

2.2兩組手術前后MoCA評分比較兩組術前MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，自體組術后MoCA評分高于對照組(P< 0.05)。見表3。

2.3兩組手術前后TNF-α、IL-6和IL-10水平比較

兩組術前TNF-α、IL-6和IL-10水平差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術后7 d，兩組TNF-α、IL-6和IL-10水平高于術前，自體組TNF-α、IL-10水平高于異體組，IL-6水平低于異體組(P< 0.05)，見表4。

2.4兩組并發(fā)癥和輸血不良反應發(fā)生情況比較自體組并發(fā)癥和輸血不良反應發(fā)生率均低于異體組(P< 0.05)，見表5。

表3 兩組手術前后MoCA評分比較 (分)

表4 兩組手術前后TNF-α、IL-6和IL-10水平比較

a與術前比較，P< 0.05

表5 兩組并發(fā)癥和輸血不良反應發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

腦外科手術難度系數(shù)較大，手術時間長，創(chuàng)傷大，出血量較多，為保障手術的順利實施，常常需要輸血。而且老年患者機體功能較弱，對手術耐受性差，如果處理不當，會導致預后欠佳，甚至死亡的風險[8]。因此，保障老年腦外科手術輸血安全是臨床醫(yī)師研究的重要課題。異體同種輸血是我國目前主要的輸血方式，通過灌輸血庫中的血液可快速補充患者術中失去的血液，以維持患者的血容量。但目前我國血源供應緊張，已無法滿足臨床得需求，而輸血排斥、交叉配血困難以及免疫抑制等因素亦給同種輸血帶來挑戰(zhàn)[9]。近年來，國內(nèi)逐漸開展自體輸血技術，但關于老年腦外科方面的報道較少。

腦組織是對缺氧極其敏感的器官，腦外科手術在操作過程中會不可避免的對周圍腦組織和神經(jīng)組織造成一定的損傷。炎性反應、凝血激活等會破壞血腦屏障，引發(fā)腦水腫，導致顱內(nèi)壓升高，腦氧供需失衡，而且手術麻醉會對呼吸系統(tǒng)造成一定影響，因此，保證腦氧供需平衡、減輕腦損傷對患者術后恢復至關重要[10]。手術雖然是治療疾病的重要手段，但手術也會增強患者的應激反應能力，從而出現(xiàn)術后認知功能障礙。而且老年患者基礎病多，術后容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，因此，評價老年腦外科手術后患者的認知功能是非常有必要的。本研究結(jié)果顯示，自體組術后1、3、7 d腦氧耗、乳酸生成量低于對照組，腦氧攝取率和MoCA評分高于對照組，說明自體輸血可降低腦氧耗和乳酸生成量，提高腦氧攝取率，改善老年腦外科手術患者圍術期腦氧合代謝情況和認知功能。據(jù)文獻報道[11]，自體輸血之所以能有效的保護腦組織，是由于自體輸血一般在手術前進行采集，和異體輸血相比，紅細胞的形態(tài)、壽命及半衰期與正常紅細胞無顯著差異，有良好的變形性和抗?jié)B透性，能夠穩(wěn)定脫氧血紅蛋白空間構(gòu)象，使氧氣得以更好的輸送，有效保護腦組織，改善患者術后認知功能。

據(jù)報道，異體輸血會產(chǎn)生同種異型抗體，導致患者免疫力降低，增加感染性并發(fā)癥發(fā)生的風險。而自體輸血可回避這種風險，確保術后良好轉(zhuǎn)歸[12]。本研究中所選患者均為腦部腫瘤患者，因此我們通過測定TNF-α、IL-6和IL-10水平來評價患者術后炎癥反應變化情況。TNF-α、IL-6均由Th1分泌，TNF-α具有多重生物學活性，具有抗腫瘤免疫作用[13，14]。而IL-6是啟動手術、創(chuàng)傷等炎癥反應的關鍵細胞因子，IL-10雖然是抗炎因子，但是可以促進腫瘤細胞免疫逃逸功能，促進腫瘤的轉(zhuǎn)移[15]。研究發(fā)現(xiàn)，自體組術后7 d TNF-α、IL-10水平高于異體組，IL-6水平低于異體組，說明兩組患者術后均存在不同程度的炎性反應，這是由于手術創(chuàng)傷可激發(fā)機體應激性炎性反應，但異體輸血組炎癥反應程度較為嚴重，提示異體輸血可加重機體炎性反應[16]。其具體機制尚未完全明確，推測和輸血排斥、免疫抑制等因素有關。自體組并發(fā)癥和輸血不良反應發(fā)生率均低于異體組，提示自體輸血可降低感染性并發(fā)癥和輸血不良反應的發(fā)生風險，有利于患者術后預后和轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，預存式自體輸血可改善腦外科手術患者腦氧合代謝指標和認知功能，降低術后炎性反應，減少感染性并發(fā)癥和輸血不良反應發(fā)生率，有利于術后轉(zhuǎn)歸。

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