馬 斌，王藝璇，冉 婕，魯 琰，李天剛，楊 磊

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于臨床，是臨床麻醉醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本技能，如何對低年資或即將進入臨床工作的實習生進行安全有效的教學培訓，使其能夠消除內(nèi)心恐懼，準確掌握這一臨床基本技能是臨床帶教教師工作的重點和難點[1]。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)一般采用盲穿法，該法成功與否過于依賴操作者的經(jīng)驗，對初學者來說不易把握，而且穿刺時并發(fā)癥較多，因此在臨床帶教中是一大難點。近年來，可視化操作技術(shù)不斷發(fā)展，這也是醫(yī)學不斷發(fā)展的一個趨勢，在超聲引導下可以清楚顯示靜脈位置及其與體表解剖位置的關(guān)系，使得穿刺更易操作[2]。因此，本研究對比超聲引導下的穿刺與傳統(tǒng)盲穿法在深靜脈穿刺臨床教學中的優(yōu)勢，旨在為靜脈穿刺置管技術(shù)臨床教學方法的改進提供一定理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以來本院實習的2013級86名臨床本科生為研究對象，隨機分為研究組（43人）和對照組（43人）。研究組中男性23名，女性20名；對照組中男性21名，女性22名。研究組是在超聲引導下進行深靜脈穿刺，對照組采用傳統(tǒng)的盲穿法進行穿刺，穿刺點選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。帶教教師在穿刺操作進行之前給所有實習生進行右側(cè)頸部解剖結(jié)構(gòu)基礎知識復習并進行反復模擬操作練習。

1.2 研究方法

對照組：采用傳統(tǒng)的體表解剖標志定位，穿刺點選擇胸鎖乳突肌三角的頂點，用左手觸及右頸總動脈搏動，定位動脈走向，從動脈搏動的外側(cè)0.5～1 cm處進針，穿刺針體與皮膚約呈30°，進針方向與動脈走向平行，指向尾端或胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣。注射器負壓邊回抽邊進針，回抽有暗紅色血液時停止進針，置入導絲和中心靜脈導管。穿刺針在同一個穿刺點一進一退為1次穿刺，3次穿刺不成功則記錄為穿刺失敗，改由帶教教師穿刺。

研究組：常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭均勻涂抹耦合劑，將無菌手套套在超聲探頭上，然后置于胸鎖乳突肌三角頂點，探頭探查右側(cè)頸內(nèi)靜脈，觀察其管徑、深淺、走行及其與頸總動脈的關(guān)系，穿刺引導線對準右頸內(nèi)靜脈中心點，穿刺針于探頭中點進針，同時觀察穿刺聲影，確定進針位置，注射器負壓回抽，見暗紅色血液時停止進針，放導絲然后置入導管。記錄同對照組。

1.3 觀察指標

本次選擇的穿刺患者均為首次接受右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并進行麻醉，兩組接受穿刺的患者在年齡、性別等一般情況方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。記錄兩組實習生在進行穿刺時的1次穿刺成功情況、3次穿刺成功情況、穿刺誤入動脈情況、血腫及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組實習生1次穿刺成功情況、3次穿刺成功情況、穿刺誤入動脈發(fā)生情況、血腫發(fā)生情況、氣胸發(fā)生情況均采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習生穿刺成功情況比較

研究組實習生1次穿刺成功率46.51%（20/43），較對照組的18.60%（8/43）高（P＜0.05）。研究組實習生 3次穿刺成功率79.07%（34/43），較對照組的 58.14%（25/43）高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組實習生穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組實習生穿刺誤入動脈發(fā)生率6.98%（3/43），較對照組的 25.58%（11/43）低（P＜0.05）；研究組實習生穿刺后血腫發(fā)生率 13.95%（6/43），較對照組的 32.56%（14/43）低（P＜0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學的不斷進步，麻醉學在臨床工作中應用的領(lǐng)域不斷擴展，尤其是深靜脈穿刺下建立的靜脈通道在重病人、急診病人搶救和監(jiān)測中發(fā)揮的作用越來越重要，所以深靜脈穿刺建立靜脈通道是麻醉醫(yī)生必備的一項臨床基本技能[3]。依據(jù)傳統(tǒng)教學方法，由于體表標志及深靜脈變異較大，不容易把握，使得穿刺成功率很低，還易引起各種穿刺并發(fā)癥，所以一直是麻醉實習時帶教的難點之一。近年來，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展及多學科的緊密合作，超聲引導下的深靜脈穿刺技術(shù)已經(jīng)得到麻醉科醫(yī)師的廣泛認可，但是這一技術(shù)仍未作為臨床帶教中的常規(guī)教學內(nèi)容[4]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組深靜脈穿刺的1次穿刺成功率、3次穿刺成功率較對照組顯著升高（P＜0.05）；深靜脈穿刺時誤入動脈、血腫的發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05），這與國內(nèi)一些文獻報道[5-6]的結(jié)論相似?？赡茉蚴遣捎脗鹘y(tǒng)的穿刺方法時，實習生及帶教教師無法直觀地觀察到穿刺針在體內(nèi)的確切位置，帶教教師不能做到實時指導，實習生也不好掌握穿刺情況，穿刺時容易緊張猶豫，嚴重影響了穿刺成功率，也易出現(xiàn)各種穿刺并發(fā)癥；而在超聲引導下進行穿刺，穿刺過程變得可視化，帶教教師及實習生可以清楚地看到穿刺的整個過程，帶教教師可以根據(jù)實習生的穿刺情況進行實時指導，實習生穿刺時，也更加從容，從而顯著提高了穿刺成功率，也減少了各種穿刺并發(fā)癥。此外，在超聲引導下進行穿刺教學，使得教學過程更加生動形象，更能吸引實習生注意力，也使得實習生對操作過程記憶深刻，從而顯著提高了教學效率。

綜上所述，在對實習生的臨床帶教工作中，在超聲引導下行深靜脈穿刺較傳統(tǒng)盲穿法穿刺成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，在提高臨床穿刺教學質(zhì)量方面有著巨大優(yōu)勢。

表1 兩組實習生穿刺成功情況比較（人）

表2 兩組實習生穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較（人）

[1]劉北濤.超聲引導下深靜脈穿刺與一般方法深靜脈穿刺比較[J].醫(yī)學信息，2016，29（30）：108.

[2]張偉強，鄧靖單，張岳農(nóng)，等.超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在嬰幼兒患者中的臨床應用[J].中國醫(yī)學工程，2017，11（10）：19-21.

[3]吳文，聶昆，夏婧，等.不同超聲引導平面技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（5）：449-452.

[4]楊偉強，龔好，徐欣暉，等.超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在急診危重癥患者中的應用[J].臨床急診雜志，2015，16（11）：858-860，866.

[5]甯交琳，王恩琴，楊純勇，等.超聲引導在麻醉專業(yè)學生深靜脈穿刺臨床教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（3）：79-80.

[6]鄭思釵，鐘鳴，李謙.麻醉科深靜脈穿刺臨床帶教中應用超聲引導的效果[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23（4）：125-126.