安宜沛，杜廷海，蘇慧敏，陳 鵬，王永霞

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，該階段的教育使學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合，達(dá)到學(xué)以致用的目的。1969年Howard Barrows教授首次創(chuàng)立了以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL），提出以學(xué)生為中心，學(xué)生主動(dòng)探索學(xué)習(xí)與教師輔助指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校引入PBL教學(xué)模式用于臨床教學(xué)，收獲了一定的經(jīng)驗(yàn)和成果[2-4]，但隨著PBL教學(xué)法的逐漸推廣，越來(lái)越多的問(wèn)題與矛盾也不斷凸顯出來(lái)。例如在臨床工作中，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生常因?yàn)榕R床工作繁多而致自學(xué)和討論的時(shí)間較少，小組成員常因工作原因難以統(tǒng)一時(shí)間共同學(xué)習(xí)及討論問(wèn)題，從而降低了臨床學(xué)習(xí)效率。微信作為目前國(guó)內(nèi)最為流行的一款即時(shí)通信應(yīng)用程序，因其可以隨時(shí)隨地實(shí)時(shí)交流信息，逐漸成為臨床帶教中信息互動(dòng)、學(xué)習(xí)交流的最佳平臺(tái)與工具?；谖⑿牌脚_(tái)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)和以病例為基礎(chǔ)的討論式學(xué)習(xí)模式，在心內(nèi)科臨床帶教中已初獲成效，筆者現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年4月至9月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的2015級(jí)三年制研究生及參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培醫(yī)師作為研究對(duì)象，共納入30例，均已完成臨床實(shí)習(xí)（共7個(gè)月）。將實(shí)習(xí)醫(yī)師按入組順序，以1∶1比例分配入傳統(tǒng)教學(xué)組及PBL+微信平臺(tái)組。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師具有相同的教育背景，且性別、年齡、本科畢業(yè)的平均成績(jī)、實(shí)習(xí)時(shí)間比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，具體見(jiàn)表1。兩組均由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較（±s）

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較（±s）

分組例數(shù)年齡（歲）傳統(tǒng)教學(xué)組P B L+微信平臺(tái)組t/χ 2 P 1 5 1 5--性別（男/女）（人）4/1 1 5/1 0 0.1 6 0.6 9 2 4.4 3±0.9 6 2 4.5 6±1.2 9-0.3 1 0.8 0平均成績(jī)（分）7 9.7 7±1 0.4 3 7 4.4 6±7.0 1 1.6 4 0.1 1

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)法的實(shí)施

指導(dǎo)教師選取住院患者中的典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，與患者溝通并取得配合，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求講解教學(xué)內(nèi)容，包括臨床體格檢查，疾病的診斷、治療知識(shí)以及相關(guān)指南和新進(jìn)展，每周1次，每次2小時(shí)。

1.3 PBL教學(xué)法聯(lián)合微信平臺(tái)的實(shí)施

指導(dǎo)教師在進(jìn)行教學(xué)查房前提前通知本組實(shí)習(xí)醫(yī)師了解病例涉及的心內(nèi)科病種，同時(shí)教師根據(jù)病例及臨床實(shí)用性原則提出與病例相關(guān)的臨床問(wèn)題。PBL+微信平臺(tái)組成立微信群，進(jìn)行資料的分享及問(wèn)題的討論。將本組實(shí)習(xí)醫(yī)師再分為3個(gè)小組，每小組5人，建立小組微信群，將不同問(wèn)題分配給3個(gè)小組的人員，以解決問(wèn)題為目的查閱教科書(shū)、文獻(xiàn)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解相關(guān)領(lǐng)域的新進(jìn)展，同時(shí)組內(nèi)成員通過(guò)小組微信群進(jìn)行資料的分享及討論，并通過(guò)討論確定問(wèn)題的答案、可能存在的問(wèn)題及解決方案，每組針對(duì)各自的問(wèn)題，最終形成答案及方案，并在PBL微信群中進(jìn)行分享及討論。

指導(dǎo)教師首先進(jìn)行教學(xué)查房，由管床實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病例，指導(dǎo)教師床旁查看患者，詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行查體后總結(jié)病例特點(diǎn)，對(duì)遺漏的病史和體征進(jìn)行補(bǔ)充，規(guī)范查體操作。然后，指導(dǎo)教師通過(guò)各小組微信群及PBL微信群回答問(wèn)題，對(duì)各討論小組最終形成的答案及問(wèn)題解決方案進(jìn)行批示，與小組其他成員討論和分析各組所提方案的可行性，并對(duì)下一步診療做出詳盡指導(dǎo)，包括必要的檢查、具體的治療方案。同時(shí)在微信群討論的過(guò)程中，可針對(duì)各小組分享的不同資料進(jìn)行補(bǔ)充，分享相關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展及臨床指南，并對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)講解及問(wèn)題解答。

1.4 效果評(píng)價(jià)

臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)各實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括調(diào)查問(wèn)卷及出科考試：（1）調(diào)查問(wèn)卷：調(diào)查實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)，主要包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、提高臨床能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、教學(xué)滿(mǎn)意度共6個(gè)維度。調(diào)查問(wèn)卷采用無(wú)記名方式填寫(xiě)，每一個(gè)問(wèn)題均采用5級(jí)評(píng)分法：很有幫助、有幫助、一般、無(wú)幫助、適得其反或非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、很不滿(mǎn)意，其分值分別為5分、4分、3分、2分及1分。（2）出科考試：包括基礎(chǔ)理論考核（25分）、病史采集及病例分析（45分）和臨床技能考試（30分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0及Excel軟件系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫(kù)、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述或P50（P25，P75）描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、頻率、構(gòu)成比等描述。率和構(gòu)成比的比較使用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布并滿(mǎn)足方差齊性的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料、等級(jí)資料使用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)或Kruscal-Wallis秩和檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

PBL+微信平臺(tái)組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)的6個(gè)方面的結(jié)果均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（人）

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績(jī)比較

PBL+微信平臺(tái)組的基礎(chǔ)理論、病史采集及病例分析、臨床技能成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目基礎(chǔ)理論病史采集及病例分析臨床技能傳統(tǒng)教學(xué)組1 6.6 0±2.6 7 3 2.0 7±5.0 2 2 0.8 7±3.6 6 P B L+微信平臺(tái)組1 9.7 3±2.9 1 4 0.1 3±2.9 2 2 4.4 7±3.7 4 Z P-9.4 3-3.8 3-2.3 7 0.0 0 5＜0.0 1 0.0 1 6

3 討論

心內(nèi)科作為臨床內(nèi)科中重要的一部分，具有急危重癥病種較多的特點(diǎn)，其知識(shí)點(diǎn)多、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、臨床病例復(fù)雜多變，實(shí)習(xí)醫(yī)師在短暫的實(shí)習(xí)過(guò)程中會(huì)感覺(jué)學(xué)習(xí)難度大、知識(shí)瑣碎難以系統(tǒng)掌握。這在一定程度上削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)師在心內(nèi)科實(shí)習(xí)的自信心、積極性、主動(dòng)性，增加臨床帶教的難度，因此找到一種行之有效的教學(xué)方法對(duì)提高心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量尤為重要。

目前，在我國(guó)眾多醫(yī)院的臨床帶教中，通常以傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法為主。這種教學(xué)模式以教師為中心，以授課為主要手段，教師將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給實(shí)習(xí)醫(yī)師，雖然在知識(shí)點(diǎn)的把握、理論整體性等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，但該教學(xué)方式單調(diào)枯燥，缺乏實(shí)習(xí)醫(yī)師的主動(dòng)參與，實(shí)習(xí)醫(yī)師因缺乏創(chuàng)造性和主動(dòng)性學(xué)習(xí)而過(guò)分依賴(lài)帶教教師，且對(duì)知識(shí)記憶不牢固，難以將知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐。PBL教學(xué)法以實(shí)習(xí)醫(yī)師為中心，重視實(shí)習(xí)醫(yī)師在學(xué)習(xí)中的參與度，使教師的臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)習(xí)醫(yī)師所面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，不僅使教學(xué)更加生動(dòng)具體，而且能使實(shí)習(xí)醫(yī)師更直接、更系統(tǒng)地掌握某種疾病或某個(gè)臨床問(wèn)題的診治知識(shí)，同時(shí)促使實(shí)習(xí)醫(yī)師提升自己課余的自學(xué)能力。已有研究表明，在心內(nèi)科臨床帶教中運(yùn)用PBL教學(xué)法可提升實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率，并提高對(duì)實(shí)習(xí)帶教的滿(mǎn)意度[5-6]。

微信是我國(guó)時(shí)下應(yīng)用最廣泛的免費(fèi)即時(shí)通信應(yīng)用程序之一，它可以快速發(fā)送文字、圖片、視頻和語(yǔ)音短信，具有遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)等特點(diǎn)?；谖⑿牌脚_(tái)的學(xué)習(xí)小組，實(shí)習(xí)醫(yī)師與帶教教師之間可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)溝通，及時(shí)甚至即時(shí)解決問(wèn)題，加快知識(shí)互通的速度，有效提升實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣及效率[7-8]。本研究借助微信平臺(tái)，采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，以實(shí)際出發(fā)，帶教教師圍繞病例在查房前設(shè)計(jì)問(wèn)題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師以小組為單位進(jìn)行自學(xué)，借助微信平臺(tái)分享并討論所學(xué)知識(shí)，圍繞臨床問(wèn)題尋求解決方案，拓寬知識(shí)面。同時(shí)教師在微信平臺(tái)中可以實(shí)時(shí)參與實(shí)習(xí)醫(yī)師討論，解答實(shí)習(xí)醫(yī)師問(wèn)題并給予指導(dǎo)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師提出的解決方案進(jìn)行歸納總結(jié)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)師間進(jìn)行相關(guān)交流，最終提高實(shí)習(xí)醫(yī)師自覺(jué)主動(dòng)的學(xué)習(xí)能力，使之在自學(xué)中更加扎實(shí)牢固地學(xué)習(xí)心內(nèi)科的各種知識(shí)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，PBL+微信平臺(tái)組實(shí)習(xí)醫(yī)師的基礎(chǔ)理論成績(jī)、病史采集及病例分析成績(jī)、臨床技能成績(jī)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05或P＜0.01），且PBL+微信平臺(tái)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、提高臨床能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高教學(xué)滿(mǎn)意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)法相比傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式，更加生動(dòng)、具體、實(shí)時(shí)、便捷，能夠有效提高臨床帶教質(zhì)量，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，最終提升實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床能力，值得在臨床教學(xué)工作中推廣應(yīng)用。

[1]Davis MH.AMEE Medical Education Guide No.15：Problem-based learning：a practical guide[J].Med Teach，1999，21（2）：130-140.

[2]Jin J，Bridges SM.Educational technologies in problem-based learning in health sciences education：a systematic review[J].J Med Internet Res，2014，16（12）：251.

[3]杜愛(ài)玲，王新友，楊世昌.以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式在我國(guó)神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果的Meta分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（3）：286-288.

[4]王桂芝，劉紅，王瑩，等.我國(guó)PBL和LBL教學(xué)模式的外科教學(xué)效果比較的 Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013（11）：1313-1317.

[5]陳光輝，張澤宇，易軍，等.PBL教學(xué)法聯(lián)合病案式在心血管內(nèi)科教學(xué)查房中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，2016，16（20）：3957-3959.

[6]王錦達(dá)，張華巍，陳思，等.情景式PBL教學(xué)在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用及探索[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（1）：23-25.

[7]湯日波，董建增，馬長(zhǎng)生.淺談微信平臺(tái)在心內(nèi)科臨床帶教工作中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2016（1）：127-128.

[8]王倩，白元，趙仙先，等.微信群作為教學(xué)管理平臺(tái)在心內(nèi)科實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)中的應(yīng)用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（14）：20-21.