王艷玲，王雪梅，孟繁花

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149）

本科生神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)階段是學(xué)生已經(jīng)接受了系統(tǒng)的基礎(chǔ)課和橋梁課教學(xué)之后，進(jìn)入實(shí)習(xí)之前的重要學(xué)習(xí)階段。此時(shí)的學(xué)生已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握了一定的醫(yī)學(xué)基本技能，經(jīng)過這一階段的學(xué)習(xí)之后，就要以實(shí)習(xí)醫(yī)生的身份進(jìn)入真正的實(shí)習(xí)。我們的教學(xué)目的一方面是向他們傳授神經(jīng)系統(tǒng)各種疾病的具體知識(shí)和診治方法，另一方面是培養(yǎng)和訓(xùn)練他們進(jìn)行臨床工作的能力。所以，如何在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)有效地教授知識(shí)、培養(yǎng)能力是本科生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵問題，選擇合適的教學(xué)方法是解決這一問題的基本方法。

經(jīng)典的教學(xué)法一般被稱為講授式教學(xué)法（Lecture-Based Learning，LBL），是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)的一種教學(xué)模式[1]。目前仍為應(yīng)用最廣泛的教學(xué)模式。

以病例為基礎(chǔ)（Case-Based Learning，CBL）的教學(xué)法是以具體案例為中心的教學(xué)模式，以案例為基礎(chǔ)，以問題為索引，以臨床思路為主線，以相關(guān)知識(shí)為支撐，以整合與互動(dòng)為手段。一般是由教師提出一個(gè)典型真實(shí)的臨床病例，針對(duì)病例的診斷、治療提出若干問題，然后由學(xué)生圍繞這些問題進(jìn)行討論。期間教師根據(jù)所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、交叉學(xué)科專業(yè)知識(shí)以及醫(yī)患溝通等方面的知識(shí)給予適當(dāng)引導(dǎo)與協(xié)助，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行大膽思考，最后由教師進(jìn)行總結(jié)[2]。

我們?cè)趯?duì)本科生的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程中引入CBL教學(xué)法，并在教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維和工作能力方面與LBL教學(xué)法進(jìn)行了比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科醫(yī)學(xué)生40人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（20人）和對(duì)照組（20人）。其中實(shí)驗(yàn)組男 10人，女 10 人，年齡 20～22歲，平均（21.05±0.605）歲；對(duì)照組男 9 人，女 11人，年齡 20～22 歲，平均（21.15±0.489）歲。兩組在性別和年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)時(shí)間為4周，共32學(xué)時(shí)，教學(xué)內(nèi)容是神經(jīng)病學(xué)的理論課部分。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用CBL教學(xué)法。（1）預(yù)習(xí)：教師按照教學(xué)大綱，選取典型病例，并給出與所學(xué)病例相關(guān)的參考書目、臨床診治指南和參考文獻(xiàn)，要求學(xué)生根據(jù)這些資料進(jìn)行預(yù)習(xí)。（2）互動(dòng)：教師針對(duì)學(xué)生預(yù)習(xí)的病例，提出關(guān)于病史采集、體格檢查、診斷和鑒別診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等一系列問題，每個(gè)問題都要求學(xué)生積極思考，大膽發(fā)言，并給予引導(dǎo)和知識(shí)補(bǔ)充，在探討案例的過程中，教師逐步推演臨床診治思路，逐一梳理大綱所列重要知識(shí)點(diǎn)。（3）總結(jié)：教師從基本知識(shí)、基本技能和臨床能力等方面進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)需要掌握的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.2.2 對(duì)照組 采用LBL教學(xué)法。（1）備課：教師按照教學(xué)大綱，結(jié)合文獻(xiàn)、指南，在課前進(jìn)行充分、系統(tǒng)的知識(shí)準(zhǔn)備。（2）講授：教師對(duì)20名學(xué)生進(jìn)行全程式講授教學(xué)。（3）總結(jié)：教師對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)、歸納和強(qiáng)調(diào)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 學(xué)習(xí)效果測(cè)試 設(shè)計(jì)試卷，在最后一次授課結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行當(dāng)堂筆試，測(cè)試學(xué)生對(duì)4周內(nèi)所學(xué)知識(shí)的掌握情況。兩組學(xué)生試卷內(nèi)容一致，滿分為100分。

1.3.2 學(xué)習(xí)獲益情況調(diào)查 考試結(jié)束后，學(xué)生不記名填寫調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容涉及學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維、臨床技能等方面的獲益情況。每個(gè)問題針對(duì)一種獲益，要求學(xué)生為每個(gè)問題選擇一個(gè)代表獲益程度的答案，答案包含4個(gè)等級(jí)，按照獲益程度由低到高用1分、2分、3分、4分表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)效果測(cè)試

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)效果測(cè)試成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)習(xí)效果測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)習(xí)效果測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目試卷成績(jī)實(shí)驗(yàn)組8 7.0 5±6.2 7 8對(duì)照組8 1.5 0±7.0 3 0 0.0 1 2 P

2.2 學(xué)習(xí)獲益情況調(diào)查

通過學(xué)習(xí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維和臨床技能方面的獲益均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表 2 兩組學(xué)習(xí)獲益情況調(diào)查（±s，分）

表 2 兩組學(xué)習(xí)獲益情況調(diào)查（±s，分）

項(xiàng)目學(xué)習(xí)興趣自學(xué)能力臨床思維臨床技能實(shí)驗(yàn)組3.7 0±0.4 7 3.2 0±0.4 1 3.4 5±0.5 1 2.9 5±0.5 1對(duì)照組2.6 5±0.4 9 2.7 0±0.5 7 2.7 0±0.4 7 2.5 0±0.5 1 P 0.0 0 0 0.0 0 3 0.0 0 0 0.0 0 8

3 討論

3.1 本科生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的特殊性

神經(jīng)病學(xué)在本科生的教育中是一門臨床課，除了必須系統(tǒng)掌握各種神經(jīng)疾病的基本知識(shí)之外，如何運(yùn)用這些知識(shí)解決臨床問題也是學(xué)習(xí)的一大重點(diǎn)。這就要求教師采用合適的教學(xué)方法，以便可以在有限的課時(shí)內(nèi)既傳授大綱要求的基本知識(shí)，又提高他們解決臨床問題的能力。

3.2 傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的局限性

LBL教學(xué)法對(duì)教學(xué)配置條件要求較低，教師在課堂上操作簡(jiǎn)便，教案講稿及考試評(píng)價(jià)方法等具有成熟的和程式化的模式，目前仍為應(yīng)用最為廣泛的一種教學(xué)方法，但它灌輸式的教學(xué)過程不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，不利于對(duì)學(xué)生知識(shí)運(yùn)用能力的培養(yǎng)[3]。特別是在神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)中，這些局限性束縛了學(xué)生的能動(dòng)性，阻礙了他們從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化的自覺性。并且LBL教學(xué)法章節(jié)界線分明，不要求對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的和橫向的思維引導(dǎo)[4]。而在實(shí)際工作中，大多數(shù)臨床病例涉及了多個(gè)問題，需要多個(gè)學(xué)科知識(shí)的綜合運(yùn)用，LBL教學(xué)法會(huì)使學(xué)生難以有效應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問題。

3.3 CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

CBL教學(xué)法具體到臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中是指在臨床教師的指導(dǎo)下，就某一主題運(yùn)用涵蓋該主題知識(shí)點(diǎn)的典型臨床案例，組織學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的一種教學(xué)方法。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限，圍繞問題編制綜合課程，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提高學(xué)生獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)解決新問題的能力為教學(xué)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在互動(dòng)中完成教學(xué)目標(biāo)[5]。

我們?cè)诒究粕窠?jīng)病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)法后，課堂氣氛變得活躍，增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。就教學(xué)效果和學(xué)習(xí)獲益來講，不僅提高了學(xué)生的考試成績(jī)，增強(qiáng)了他們的學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，而且使他們的臨床思維能力和臨床技能得到了培養(yǎng)和鍛煉。

[1]Tang F，Chen C，Zhu Y，et al.Comparison between flipped classroom and lecture-based classroom in ophthalmology clerkship[J].Medical Education Online，2017，22（1）：1395.

[2]馬欣，王玉平，樊潔.基于病例學(xué)習(xí)模式查房對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)的實(shí)踐[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015（7）：865-868.

[3]余娜，邱賽紅，肖錦仁，等.階段推進(jìn)教學(xué)模式在中藥學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（2）：54，56.

[4]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：100-102.

[5]田春艷，浦健.CBL（Case-Based Learning）教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016（27）：3454-3456.