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        6種強化護理干預措施對ICU住院病人譫妄影響效果的網(wǎng)狀Meta分析

        2018-06-05 06:31:34亞男
        循證護理 2018年5期
        關(guān)鍵詞:措施分析護理

        , ,亞男,

        譫妄是一種急性、可逆、廣泛的認知障礙性精神紊亂綜合征,以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識水平變化為特征[1]。重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)譫妄是ICU收治病人中常見的并發(fā)癥之一,當出現(xiàn)某種精神癥狀而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常及器質(zhì)性合并癥時,可診斷為ICU譫妄[2],主要癥狀是比較急劇地出現(xiàn)意識混亂、不安、興奮、幻覺、妄想等。其發(fā)生與多種因素所引起的身心適應功能障礙相關(guān),可導致康復延遲、住院時間延長和醫(yī)療費用增加,發(fā)生并發(fā)癥的危險性、病死率、遠期并發(fā)癥或后遺癥增加,有文獻報道,ICU譫妄的發(fā)生率一般為5%~40%,最高達80%,老年病人的發(fā)生率為50%~60%[3]。護理人員對ICU病人實施積極有效的護理干預,對于及時避免、減少譫妄的發(fā)生,改善病人的預后,提高病人的生活質(zhì)量具有十分重要的作用。護理干預措施對心臟外科術(shù)后、肺結(jié)核、糖尿病、老年癡呆[4-7]病人均有顯著效果,但目前對于譫妄的護理干預尚無統(tǒng)一的標準,從循證角度出發(fā),面對多種干預措施,受限于兩兩對比的傳統(tǒng)Meta分析已不能為選擇最優(yōu)干預措施提供有效的方法學支持。故考慮通過間接比較來實現(xiàn)不同干預措施的相對有效性的比較,這就形成了間接比較的Meta分析或多種干預措施比較的Meta分析,即網(wǎng)狀Meta[8]。網(wǎng)狀Meta的研究目的即對同類疾病的不同干預措施進行量化比較,將治療同類疾病的不同干預措施匯總后進行定量化的統(tǒng)計分析,并按照某一結(jié)果指標效果好壞進行排序,進而選擇最優(yōu)治療方案[9]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法對譫妄的強化護理干預進行系統(tǒng)評價。

        1 資料與方法

        1.1 納入與排除標準

        1.1.1 研究對象

        ICU發(fā)生譫妄病人。由美國Inouye教授根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第3版修訂本)譫妄的診斷標準編制的CAM[10]作為主要診斷標準,包括:精神狀態(tài)突然改變或波動、注意力障礙、思維混亂、意識清晰水平改變。符合其中2條及以上可判定為譫妄[4],其年齡、性別、種族、國籍不限。

        1.1.2 研究類型

        隨機對照試驗(randomized controlled trail,RCT)。

        1.1.3 干預措施

        認知功能鍛煉、常規(guī)護理(心理護理、保證病人充足的睡眠、健康宣教)、音樂療法、針對性護理、耳穴貼壓、增加家屬探視時間、通腑開竅行氣散結(jié)中藥內(nèi)服、干預前、干預后與常規(guī)護理進行直接、間接干預措施比較。

        1.1.4 結(jié)局指標

        治愈、健康程度評分(APACHEⅡ)、重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表(ICDSC)、ICU接受監(jiān)護的平均時間、對護理工作的滿意度。

        1.1.5 排除標準

        ①重復發(fā)表的文獻;②信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤的文獻;③設(shè)計有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計計算有誤和無法轉(zhuǎn)化為OR值及其95%CI的文獻;④無全文的文獻。

        1.2 檢索策略

        中文數(shù)據(jù)庫有:中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),外文數(shù)據(jù)庫有:PubMed,The Cochrane Library,EMbase,檢索時限均為從建庫至2017年4月。采用主題詞、關(guān)鍵詞進行檢索。中文檢索詞包括:譫妄、急性腦綜合征、隨機對照試驗、護理干預等,英文檢索詞包括:delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed為例,具體檢索策略如下:

        #1 delirium

        #2 acute brain syndrome

        #3 dementia

        #4 forget

        #5 cognitive impairment

        #6 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

        #7 randomized controlled trial

        #8 double blind

        #9 nursing

        #10 nursing intervention

        #11 #7OR#8OR#9OR#10

        #12 #6AND#11

        1.3 文獻篩選及資料提取

        由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。若有分歧,則通過雙方討論以達成一致意見或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表,資料提取內(nèi)容包括:①納入研究的基本信息,包括第一作者、發(fā)表時間等;②研究對象的基本情況,包括病例數(shù)、年齡、性別等;③具體干預措施;④結(jié)局指標:治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)、對護理工作的滿意度。

        1.4 質(zhì)量評價

        由兩位研究者根據(jù)Cochrane手冊5.1推薦的“偏倚風險評估工具”評價[11]納入RCT的偏倚風險。

        1.5 統(tǒng)計學方法

        采用StataSE 12.0進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用均數(shù)差(MD)為療效統(tǒng)計量,治愈、好轉(zhuǎn)、對護理工作滿意度為二分類數(shù)據(jù),采用比值比(OR)為效應量,并計算OR的95%置信區(qū)間(95%CI),分析中如遇發(fā)生數(shù)為“0”的研究,以0.5校正發(fā)生數(shù)。APACHEⅡ、ICDSC和ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)為數(shù)值變量,采用治療前后差值效應量,借助相關(guān)系數(shù)(常模值0.5)估計差值的標準差,計算差值的中位數(shù)和百分位法的95%CI。對結(jié)果進行敏感性分析及發(fā)表偏倚評估,統(tǒng)計結(jié)果采用比值比(OR)及其95%CI表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索結(jié)果(見圖1)

        圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

        2.2 納入研究的基本特征(見表1)

        2.3 納入研究的偏倚風險評價表(見圖2)

        圖2 強化護理干預措施對ICU住院病人譫妄影響效果的偏倚風險評價

        2.4 Meta分析結(jié)果

        2.4.1 治愈方面(見表2)

        表1 納入研究的基本特征

        2.4.5 護理工作滿意度

        4項研究[21,26-28]進行了干預組與對照組護理工作滿意度的比較,Meta分析,MD=6.43,95%CI(2.72,15.19)。

        3 討論

        傳統(tǒng)Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)、對護理工作滿意度方面,強化護理干預措施:增加家屬探視時間+認知功能鍛煉、認知功能鍛煉明顯優(yōu)于常規(guī)護理。網(wǎng)狀Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)方面,基于各結(jié)局指標分析結(jié)果,增加家屬探視時間+認知功能鍛煉+常規(guī)護理優(yōu)于其他干預措施。大量的臨床研究也證明了此干預措施的可行性[3,12-13,21,25,29]。

        由于ICU屬于封閉式病房環(huán)境,與外界隔離,限制家屬探視,病人沒有家屬安撫、陪護,對于陌生的環(huán)境,室內(nèi)嘈雜的設(shè)備和監(jiān)護儀器以及病人本身對疾病的猜疑,容易讓病人產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應而出現(xiàn)認知功能障礙,引起譫妄的發(fā)生。本研究在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予病人6種強化護理干預措施,其中增加家屬探視時間和病人認知功能鍛煉的效果尤為顯著。病人患重大疾病進入ICU,可能是藥物的副作用或者新的環(huán)境及疾病本身的影響,導致病人出現(xiàn)錯覺、幻覺、行為古怪、過度警覺、焦慮、恐懼甚至順行或逆行遺忘的發(fā)生,增加家屬探視時間,彈性控制探視次數(shù),以病人的需求為主導,有意識地增加病人交流時間和次數(shù),吸引病人的注意力,有助于緩解其緊張、焦慮的情緒,使病人保證安靜、穩(wěn)定的狀態(tài),阻止幻覺的延伸并使其能夠充分感受到親人、朋友對其的關(guān)心[23];通過對病人心理、行為進行定向訓練,進行韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏成人記憶量表(WMS)[31]測評,提高病人對周圍事物的真實感知度及定向力,減少病人對陌生環(huán)境的恐懼、無助感;通過護理人員對病人自身情況進行評估,根據(jù)護理人員專業(yè)的學識、臨床經(jīng)驗等綜合分析后,為病人提供有效的強化護理干預措施,系統(tǒng)有效地護理干預,可以改善病人譫妄的發(fā)生及疾病的預后,為病人提供一個舒適溫馨的環(huán)境,消除病人的恐懼心理,對病人的預后產(chǎn)生積極影響,取得良好的治療效果,對于臨床治療譫妄具有重要意義。

        本研究依然存在局限性:共納入21項[2-3,12-30]RCT,僅7項[17-19,23-24,27-28]研究采用隨機數(shù)字表法分組,2項[2-3]研究采用按入院時間的分配方法,其余研究僅提及隨機分配,并未詳細交代具體隨機方法。以上設(shè)計的不足可能導致納入研究質(zhì)量偏低;并非所有研究均報告了本次網(wǎng)狀Meta所關(guān)注的結(jié)局指標,從而導致納入數(shù)量和樣本量較小,希望后續(xù)研究在增大樣本量的同時更應注重研究設(shè)計的嚴謹性,提高研究質(zhì)量,降低異質(zhì)性。

        4 結(jié)論

        研究表明,6種強化護理干預措施對ICU住院病人譫妄的護理效果優(yōu)于常規(guī)護理措施,其中增加家屬探視時間和認知功能鍛煉效果尤為顯著,對ICU病人實施強化護理干預后,明顯減少了病人在ICU的住院時間,強化護理干預組APACHE Ⅱ評分明顯優(yōu)于對照組,繼而提高了病人對護理工作的滿意度,緩解病人的心理壓力及情緒,消除病人的孤獨感和恐懼感,減輕其負面情緒,使病人以樂觀的心態(tài)積極配合治療,增加病人對抗疾病的信心。增加家屬探視時間結(jié)合認知功能鍛煉配合常規(guī)護理,對于臨床治療譫妄病人具有良好效果。

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