趙 輝 李榮發(fā) 王 凱 鮑小強 殳 儆

(嘉興學院附屬新安國際醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江 嘉興 314000)

膿毒癥主要是由感染誘發(fā)的、劇烈的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，是重癥醫(yī)學科的常見病、危重癥，老年患者多發(fā)，嚴重者可發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)，危及患者生命〔1〕。膿毒癥致死率可達到30%～70%，是ICU中非心臟病因死亡患者數(shù)量最多的疾病〔2〕。提高患者機體免疫功能對膿毒癥預后具有重要意義，免疫營養(yǎng)治療備受臨床醫(yī)生的關注〔3〕。而在機體的免疫系統(tǒng)中，腸道免疫占60%～70%〔4〕，因此維持胃腸道功能是防治感染及膿毒癥的關鍵之一。益生菌又稱微生態(tài)調節(jié)劑，是一種能維護腸內菌群平衡的、具有活性的微生物〔5〕。本研究探討益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對老年膿毒癥患者炎癥反應及免疫功能的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 本研究經嘉興學院附屬新安國際醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者或授權監(jiān)護人知情同意。選取 2010年1月至2014年1月的老年膿毒癥患者120例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組(60例)和對照組(60例)。兩組性別、年齡、原發(fā)感染部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準〔6〕：①符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議制訂的膿毒癥診斷標準；②患者臨床資料完整，隨訪可靠。排除標準〔7〕：①行胃腸道手術或消化道出血、胃腸功能障礙等無法予腸內營養(yǎng)支持患者；②伴有嚴重肝、腎功能異常，或血液病、腫瘤、免疫系統(tǒng)或代謝性疾病者；③精神障礙，不能配合治療者；④對研究用藥物過敏者。

表1 兩組一般資料比較(n，n=60)

1.2研究方法 對照組于入院后3 d內，血流動力學指標穩(wěn)定后，給予經鼻胃管持續(xù)泵入腸內營養(yǎng)混懸液(TPF，生產廠家：紐迪西亞制藥無錫有限公司，生產批號：H20010284)。喂養(yǎng)方式根據(jù)2007年我國創(chuàng)傷和危重癥營養(yǎng)指南和2009年美國腸外與腸內營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)指南推薦：均按125 kJ·kg-1·d-1計算，腸內營養(yǎng)支持的第1天泵入量為目標量1/4(約400 ml)，在患者耐受的情況下，每天以1/4逐漸遞增至全量，不足的熱量部分由腸外營養(yǎng)補充；溫度37℃～42℃；泵入速度以20～30 ml/h的速度開始，根據(jù)胃腸道耐受情況，每4～24 h增加10～25 ml，3～5 d后達100～125 ml/h。觀察組在此基礎上，每日給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(生產廠家：晉城海斯制藥有限公司；生產批號：S19993065)3粒/次，每日3次，研磨后分次以20 ml溫水稀釋經胃管緩慢注入。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標

1.3.1治療效果評價〔6〕①顯效：臨床癥狀完全緩解，感染灶得到有效控制，實驗室指標恢復正常水平；②有效：臨床癥狀較前有緩解，實驗室指標基本恢復正常，但是感染灶尚未完全控制；③無效：病情未得到緩解，甚至較前加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2炎癥反應指標〔7〕于治療前和治療第14天清晨空腹采集患者靜脈血樣，應用熒光定量法檢測降鈣素原(PCT)水平，應用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α及血小板趨化因子(PAF)水平。

1.3.3免疫功能指標〔8〕于治療前和治療第14天清晨空腹采集患者靜脈血樣，應用流式細胞分析儀(生產廠家：美國BD公司)檢測患者免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 經過營養(yǎng)支持治療后，觀察組顯效30例，有效24例，無效6例，總有效率為90.00%，明顯高于對照組(75.00%，顯效13例，有效32例，無效15例，χ2=11.721，P=0.003)。

2.2兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組PCT、PAF和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經過營養(yǎng)支持治療，兩組炎癥因子水平均下降，觀察組上述指標水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P=0.000)。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較

2.3兩組免疫功能比較 治療前兩組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組上述指標均明顯增高，但觀察組水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能比較

與治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年膿毒癥患者自身免疫力下降，發(fā)病后往往病情較為危重，全身炎癥反應更重，釋放大量氧自由基，消耗體內抗氧化劑，破壞血管壁，損傷重要臟器，危及生命安全。患者機體呈現(xiàn)急性應激反應狀態(tài)，能量代謝加快、免疫功能受創(chuàng)、營養(yǎng)消耗過大，進一步破壞和影響老年患者的免疫營養(yǎng)情況。因此，及時、有效獲取營養(yǎng)支持對該病的治療尤為重要〔9〕。目前臨床常用的營養(yǎng)支持方案主要包括腸內、腸外兩種，腸內營養(yǎng)支持治療更貼近人體正常生理結構及生理功能，有利于早期幫助患者保持或建立腸道的正常消化吸收功能，維護其屏障作用，保障其正常的生理特性，可以更全面高效吸收營養(yǎng)物質，同時也可充分利用腸道的免疫調節(jié)功能，幫助患者更快速恢復〔10〕。而益生菌作為活性微生物，除了可以保護腸黏膜屏障、促進胃腸蠕動和吸收、維持腸內正常菌群、增強機體免疫力的作用外，還可以減少腸內細菌毒素的移位，并抵御有害病菌，緩解抗生素應用帶來的菌群失調〔11，12〕。

炎癥反應貫穿于膿毒癥發(fā)生發(fā)展的始終〔13〕，因此，監(jiān)測炎癥因子水平的變化對患者病情的評估具有指導意義。PAF、TNF-α具有促炎作用，對患者機體炎癥反應的強弱程度具有直接有效的反應效能〔14〕。PCT是由氨基酸組成的降鈣素前體，正常情況下在血清中水平極低，但膿毒癥患者的肝、腎、肌肉組織和脂肪組織會分泌大量PCT，并進入血液系統(tǒng)，導致患者血清PCT含量大幅度上升，與病情發(fā)展呈正相關。本研究說明益生菌的使用可以有效控制膿毒癥患者的全身炎癥反應，有利于病情恢復。

此外，老年膿毒癥患者在急性應激反應狀態(tài)下，免疫功能受到嚴重創(chuàng)傷，機體呈現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)，需要能量補充以維持基本生命活動〔15〕。本研究說明益生菌強化的腸內營養(yǎng)可以更好地糾正膿毒癥患者的代謝紊亂狀態(tài)，有助于改善其營養(yǎng)狀況。這可能與益生菌能保護腸道功能及結構，促進營養(yǎng)吸收有關，同時，益生菌還可以調節(jié)T細胞免疫系統(tǒng)，提升機體固有免疫和適應性免疫能力。

4 參考文獻

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