董 云 李 輝 韓曉瑞 胡小倩 白素格

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054001)

早期急性腎損傷(AKI)是膿毒血癥常見并發(fā)癥，極易引起腎衰竭或其他器官功能障礙〔1〕。目前，對老年重癥膿毒血癥AKI的治療除了常規(guī)治療、抗感染性介質(zhì)藥物和抗凝藥物治療外，血液凈化治療成為治療老年重癥膿毒血癥AKI的有效手段。研究〔2〕認為血流動力學(xué)、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細胞凋亡和免疫抑制等因素直接參與膿毒血癥并發(fā)AKI的形成。研究〔3〕證實，連續(xù)性血液凈化(CBP)可通過清除血液中的炎性介質(zhì)實現(xiàn)全身炎性反應(yīng)的減輕，遏制膿毒癥的進展，改善患者的預(yù)后。本研究旨在探討CBP對老年重癥膿毒血癥AKI患者的療效。

1 材料與方法

1.1臨床資料 依據(jù)國際膿毒癥會議定義關(guān)于嚴(yán)重系統(tǒng)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科76例老年重癥膿毒血癥AKI患者的臨床資料，其中男40例，女36 例，年齡60～81〔平均(69.8±11.4)〕歲。包括腹腔感染26例，重癥肺部及胸腔感染30例，重癥胰腺炎6例，泌尿系感染5例，慢性病9例。根據(jù)是否采用血液凈化治療分為CBP治療組和基礎(chǔ)治療組。CBP治療組39例，采用基礎(chǔ)治療+CBP，平均年齡(72.3±10.9)歲，男/女為20/19例，包括腹腔感染12例，重癥肺部及胸腔感染16例，重癥胰腺炎3例，泌尿系感染2例，慢性病6例；基礎(chǔ)治療組37例，采用常規(guī)的基礎(chǔ)治療，平均年齡(68.2±12.6)歲，男/女為20/17例，包括腹腔感染14例，重癥肺部及胸腔感染14例，重癥胰腺炎3例，泌尿系感染3例，慢性病3例。兩組基礎(chǔ)資料(年齡、性別、病種)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均給予原發(fā)病治療(抗生素抗感染、液體復(fù)蘇、腸道營養(yǎng)支持、血管活性藥物等常規(guī)治療)的同時，給予CBP治療組聯(lián)合應(yīng)用CBP治療。采用中心靜脈或頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血液凈化的體外循環(huán)。使用德國產(chǎn)的費森尤斯AV600S血液凈化機(置換液為成品乳酸鹽置換液，管路和濾器為一次性)。碳酸氫鈉的使用量根據(jù)患者血氣分析結(jié)果調(diào)整。采用前后稀釋法(流速35 ml·kg-1·h-1，血流量150～200 ml/min)輸入置換液。針對有出血清晰的患者采用體外局部抗凝法或無肝素血濾。

1.3觀察指標(biāo) 臨床體征指標(biāo)：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、尿量、血氧飽和度(SpO2)；血常規(guī)指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)；腎功能指標(biāo)：血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(eGFR)、pH值；炎性細胞因子指標(biāo)：血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-10；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t檢驗、方差分析、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后臨床體征指標(biāo)比較 兩組治療后SBP、DBP、MAP、尿量、SpO2均較治療前明顯改善，且CBP治療組明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較 治療后，兩組Hb、WBC、PLT水平均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且CBP治療組明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后臨床體征指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05；與CBP治療組比較：2)P<0.05；下表同

表2 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后，兩組血清Scr、BUN、eGFR、pH值均較治療前明顯改善，且CBP治療組明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組治療前后炎癥細胞因子指標(biāo)比較 治療后CBP治療組PCT、CRP、IL-6水平降低程度均較基礎(chǔ)治療組明顯(P<0.05)。IL-10治療前后組內(nèi)、組間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5兩組APACHE Ⅱ比較 CBP治療組與基礎(chǔ)治療組治療前APACHE Ⅱ〔(28.94±3.90)分、(29.67±4.08)分〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均明顯改善，且CBP治療組〔(13.22±1.68)分〕改善程度明顯大于基礎(chǔ)治療組〔(18.06±1.98)分，P<0.05〕。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

表4 兩組治療前后炎癥細胞因子指標(biāo)比較

3 討 論

重癥膿毒血癥AKI患者多以中老年為主，因其機體抵抗力低下，同時多合并有糖尿病、心臟病、肺部疾病、惡性腫瘤等易感因素，極易引發(fā)感染，是綜合性ICU患者死亡的主要原因之一〔4〕。CBP具有可靠的臨床療效，可連續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)內(nèi)源性、外源性有害物質(zhì)，也能控制體內(nèi)的水鹽代謝平衡，還可以根據(jù)需要提供藥物和營養(yǎng)物質(zhì)〔5〕。CBP在早期主要用于治療腎病，目前在多個器官病變的治療中也有較為肯定的療效，已成為ICU中的重要治療方式〔6〕。

本研究結(jié)果提示，在老年重癥膿毒血癥AKI治療中，CBP有良好的治療效果，可減輕機體炎癥反應(yīng)，可使腎功能指標(biāo)得到明顯改善，使腎功能得以加強，實現(xiàn)降低死亡率、提高生存率的最終目標(biāo)。

APACHE Ⅱ是目前國內(nèi)外ICU中應(yīng)用最廣泛且最權(quán)威的重病情評價系統(tǒng)，能連續(xù)監(jiān)測疾病的嚴(yán)重程度，評價病人對于治療措施的反應(yīng)，并用于病情的預(yù)后判斷。本研究結(jié)果說明該療法可以改善老年重癥膿毒血癥AKI患者的預(yù)后。

由于老年重癥膿毒血癥AKI的病理機制復(fù)雜，需要系統(tǒng)、綜合治療。AKI治療無特別的輸液限制，容量波動小，還可以隨時調(diào)整液體平衡，方便對病人進行營養(yǎng)支持治療〔7～10〕。AKI可有效緩解炎癥，改善臨床指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，明顯改善腎功能指標(biāo)，實現(xiàn)降低死亡率、提高生存率的最終目標(biāo)。

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