朱 燁 吳雅利 李寶香

(江西省人民醫(yī)院住院部一部，江西 南昌 330006)

阿爾茨海默病(AD)近年來發(fā)病率呈逐年增高的趨勢〔1〕，具體發(fā)病機制尚不明確，有研究認為可能與同型半胱氨酸(Hcy)水平異常增高導致的氧化損傷有關〔2〕。Hcy是氨基酸半胱氨酸的異種，既往研究證實Hcy水平升高會對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有密切關系〔3〕。本文探討AD患者血漿Hcy表達水平，試圖探明Hcy在AD發(fā)生與發(fā)展中的作用，分析AD患者認知功能減退的危險因素。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇江西省人民醫(yī)院于2016年1月至2017年7月收治的60例AD患者作為AD組。納入標準：(1)根據(jù)AD的臨床診斷標準〔4〕確診；(2)缺血指數(shù)量表(HIS)評分≤4分；(3)腦部影像學檢查證實無局灶性病變；(4)臨床資料完整，均為初診病例，入組前未接受過針對AD的任何治療。排除標準：(1)合并帕金森病等可導致認知功能障礙的疾病者；(2)入組前3個月內(nèi)服用過可能影響Hcy代謝的藥物(如維生素B)者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病、肝腎衰竭及惡性腫瘤者；(4)誤診病例及未完成本研究中所有調(diào)查項目者。AD組男36例，女24例；年齡57～86歲，平均(70.36±4.78)歲；病程8個月至10年，平均(3.67±1.24)年；文化程度：本科及以上13例，初中至大專31例，小學及以下16例；根據(jù)AD的診斷標準，AD前無癥狀階段21例，AD前臨床有癥狀階段24例，AD期15例。另選擇同期在本院體檢的健康者47人作為對照組，男28人，女19人；年齡55～84歲，平均(68.97±6.17)歲；文化程度：本科及以上10人，初中至大專24人，小學及以下13人。AD組與對照組性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2方法 對象均于清晨抽取空腹靜脈血7 ml，分三管(3 ml、2 ml、2 ml)。3 ml管血樣本在室溫(37℃)環(huán)境下靜置30 min，3 000 r/min離心5 min后常規(guī)分離留取血清。采用已糖激酶法測定血清空腹血糖(FPG)水平，儀器為美國伯樂Bio-Rad公司生產(chǎn)的D10型糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑盒檢測FPG，正常參考值3.89～6.10 mmol/L；采用三酰甘油(TG)檢測試劑盒(GPO-PAP法)檢測血清TG水平，試劑盒購于深圳市庫貝爾生物科技有限公司，正常值<1.7 mmol/L；采用總膽固醇測定試劑盒(COD-PAP法)檢測總膽固醇(TC)，試劑盒購于上海豐匯醫(yī)學科技有限公司，正常參考值3.0～5.2 mmol/L，嚴格按照試劑盒說明進行操作。2 ml管中的1管血樣品采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-2K)抗凝，3 000 r/min離心5 min后常規(guī)分離留取血清，采用循環(huán)酶法檢測Hcy水平，采用日立7600全自動生化分析儀進行分析，試劑盒購于北京九強公司，嚴格按照試劑盒說明進行操作，正常參考值<15 μmol/L。另一管2 ml血樣品采用EDTA-2K抗凝，混勻后取全血測定糖化血紅蛋白(HbA1c)，試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)，實驗操作嚴格按照試劑盒說明進行，正常參考值≤6.5%。

1.3觀察指標 (1)各項指標檢測結果：比較兩組血漿Hcy水平及簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔5〕、蒙特利爾認知評估(MoCA)量表〔6〕、日常生活能力(ADL)〔7〕評分、神經(jīng)精神癥狀問卷中文版(CNPI)〔8〕評分；(2)分析Hcy水平與MMSE、MoCA、ADL和CNPI評分的相關性；(3)AD患者認知功能減退危險因素單因素分析：根據(jù)MMSE評分和MoCA評分進行分組，MMSE評分(大專及以上<23分、初中高中<22分、小學<20分、文盲<17分)和MoCA評分<26分的為認知功能減退組(28例)，其余為無認知功能減退(32例)，比較兩組年齡、性別、教育年限、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、病情進展(AD前無癥狀階段、AD前有臨床癥狀階段、AD期三個階段)、FPG、TG、TC、Hcy和HbA1c水平差異；(4)認知功能減退危險因素多因素分析：以患者年齡、性別、教育年限、SBP、DBP、病情進展、FPG、TG、TC、Hcy和HbA1c為自變量，以認知功能減退與否為因變量，采用多因素Logistic回歸分析法分析危險因素。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗；采用Spearman相關系數(shù)分析和多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1Hcy水平及各量表評分結果 AD組Hcy水平、CNPI評分顯著高于對照組，MoCA評分、MMSE評分、ADL評分顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2AD組患者Hcy水平與各量表評分的相關性 相關性分析顯示，AD組患者血漿Hcy水平與MMSE評分呈負相關關系(r=-0.798，P=0.007)，與MoCA得分呈負相關關系(r=-0.784，P=0.007)，與ADL評分呈負相關關系(r=-0.815，P=0.006)，與CNPI評分呈正相關關系(r=0.884，P=0.005)。

2.3AD組患者認知功能減退危險因素單因素分析 單因素分析結果顯示，AD組患者認知功能減退與年齡、血漿Hcy水平、病情進展及SBP、 DBP有關，有認知功能減退者的年齡大于無認知功能減退者，病情進展為AD期所占比例、血漿Hcy水平高于無認知功能減退者，SBP、DBP水平小于無認知功能減退者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與患者的性別、教育年限、FPG、TG、TC和HbA1c無關(P>0.05)。見表2。

2.4AD組患者認知功能減退危險因素多因素Logistic回歸分析 多因素分析結果顯示，高齡、病情進展為AD期、高水平Hcy是AD患者認知功能減退的獨立危險因素(P<0.05)，性別、教育年限、SBP、DBP、FPG、TG、TC和HbA1c不是AD患者認知功能減退的獨立危險因素(P>0.05)。見表3。

表1 兩組Hcy水平及各量表評分結果比較

表2 AD組認知功能減退的危險因素單因素分析

1)：依次為AD前無癥狀階段、AD前臨床有癥狀階段、AD期

表3 AD組認知功能減退危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討 論

AD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，具體發(fā)病機制尚不十分明確。近年來關于AD的研究，多集中于常用腦脊液tau蛋白、β淀粉樣蛋白等生物標志物檢測，但腦脊液獲取較困難，不便于臨床推廣。Hcy是一種結構為HSCH2(NH2)CO2H的含硫氨基酸，參與體內(nèi)多種能量代謝及甲基化反應，是蛋氨酸循環(huán)脫甲基后的衍生物，通過甲基化途徑、轉硫化途徑和在高濃度蛋氨酸情況下直接釋放到細胞液中三條途徑參與細胞內(nèi)代謝〔9〕。既往研究〔10〕證實血漿Hcy水平升高與冠心病、深靜脈血栓形成及腦卒中等多種血管性疾病有密切的關系，是這些疾病發(fā)生與發(fā)展的獨立危險因素。Hcy的致病機制為：機體血液中的Hcy容易被氧化形成Hcy化合物、超氧化離子自由基和過氧化氫，進而造成血管平滑肌細胞增殖和損傷血管內(nèi)皮細胞，因此推斷Hcy與AD的發(fā)生與發(fā)展有密切關系〔11〕。

本研究顯示，AD組患者血漿Hcy呈高水平表達的狀態(tài)。Hcy由細胞內(nèi)的蛋氨酸脫甲基形成，當其進入體循環(huán)后大部分以血漿白蛋白的氧化形式存在，少量以還原型Hcy的形式存在于血液中，在正常生理狀態(tài)下，Hcy的合成與代謝是一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，此情況下血液中的Hcy水平較低〔12〕。如果Hcy的動態(tài)平衡被破壞，其代謝關鍵酶基因突變或活性受損，導致血液Hcy水平升高(即發(fā)生Hcy血癥)。本文結果說明AD患者精神障礙、認知功能障礙程度越嚴重。Hcy與MMSE、MoCA、ADL和CNPI等量表評分存在顯著的相關性關系，而以上各量表是評估AD患者病情及預后的重要工具，說明血漿Hcy水平與AD患者的認知功能有明顯的相關性。檢測血漿Hcy水平可作為AD患者早期診斷、病情及預后評估的重要指標。

在AD的臨床治療中，應早期針對性進行降低血漿Hcy水平的治療，同時應注意控制患者的血壓。Hcy在AD患者認知功能減退中的作用機制可能為：首先，Hcy水平增高可引起腦血管病變，增加了腦卒中的危險性，更易引發(fā)AD〔13〕；其次，Hcy水平增高使內(nèi)皮素功能異常，降低了一氧化氮活性，氧應激增加，使得腦老化加劇，加速了認知功能減退〔14〕；第三，血液中Hcy水平增高能誘導海馬神經(jīng)元凋亡，強化了β淀粉樣蛋白變性，增強了谷氨酸的神經(jīng)細胞毒性作用加速了患者認知功能減退〔15〕。

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