劉遵勇 倪康裕

(舟山市中醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000)

橈骨遠端骨折多見于老年患者，且發(fā)生率逐年增多〔1,2〕。橈骨遠端骨折是一種臨床常見的骨折類型，約占全部骨折1/6〔3〕。骨折后周圍軟組織水腫，進一步壓迫、割傷神經(jīng)，引發(fā)正中神經(jīng)損傷。目前，橈骨遠端骨折的治療方法較多，如手法復位小夾板或石膏外固定、外固定架固定等〔4,5〕。對于橈骨遠端骨折合并正中神經(jīng)損傷的患者而言，單純、反復的手法整復不一定能治療疾病，甚至有可能對神經(jīng)造成二次損傷。因此，需要根據(jù)患者疾病情況進行手法整復和手術整復，并輔之以良好的藥物治療和醫(yī)學理療。本研究手法整復及手術整復老年橈骨遠端骨折合并正中神經(jīng)損傷的臨床療效及腕關節(jié)功能恢復情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2013年10月至2015年10月舟山市中醫(yī)院收治的16例橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷老年患者的臨床資料，男5例，女11例；年齡61～74〔平均(67.62±5.33)〕歲；病程0.5 h至6個月，平均〔(3.10±0.53)〕個月；左側受傷4例，右側受傷12例；合并內臟損傷4例，合并拇長伸肌腱損傷1例；合并高血壓、心血管疾病2例；汽車撞擊3例，高處墜落1例，其他成因12例；新鮮骨折10例，陳舊性骨折6例；有開放傷口7例，閉合性骨折9例；粉碎性骨折11例；有手法整復史者4例。入選標準：①確診為橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者；②患者精神狀態(tài)健康，可正常溝通。排除：①患者或其家屬不同意者；②隨訪未果；③臨床資料不全者。

1.2治療方法 16例患者中有9例接受非手術治療，其中3例于1～2 w后癥狀明顯緩解，6例經(jīng)保守治療后無顯著改善，轉手術治療，共13例接受手術治療。①非手術治療：對部分早期正中神經(jīng)損傷者給予手法整復外固定，即根據(jù)患者拍片結果進行骨折分型，判斷移位程度，靜脈麻醉需要麻醉的部分特殊患者(高血壓、心血管疾病等)，患者采取平臥位，開始拔伸牽引。再根據(jù)骨折類型和移位情況，向上或下成角折頂，并擠壓尺側或橈側，用小夾板外固定患處，綁好繃帶，牽引患者每根手指，指導患者進行握拳鍛煉，持續(xù)觀察其恢復情況，并再以手法整復調整復位后有掌側成角的患者。此外，給予患者脫水、消腫、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療，如維生素B、彌可保等。此外，在患者愈合后期，可適當采取磁療、低強度脈沖、按摩推拿等理療手段，幫助患者恢復。②手術治療：行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于腕掌側作切口，探查修復正中神經(jīng)及前臂屈肌腱。延切口切開皮下組織，解剖并保護橈動脈及正中神經(jīng)，將正中神經(jīng)與指屈肌腱牽至尺側，剝離骨折處骨膜，清除血塊、軟組織等，將骨折端復位，并用螺釘于橈骨掌側固定。術中7例有骨片壓迫神經(jīng)，去除骨片，給予神經(jīng)外膜松解；6例骨片刺入神經(jīng)，均為不完全斷裂，其中2例不完全斷裂超過1/2(行神經(jīng)外膜縫合)，4例不完全斷裂少于1/2(行束膜縫合)。同時，修復1例合并拇長伸肌腱損傷患者的肌腱組織。患者術后給予石膏外固定4 w左右，同時給予抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療，指導其復健活動。術后定期經(jīng)X線復查腕部恢復情況。

1.3觀察指標 觀察并記錄患者手術前及術后6個月的腕關節(jié)功能(背伸、掌屈、旋前、旋后、橈偏、尺偏)及Gartland-Werley 評分、Chen W-S腕部正中神經(jīng)損害評分、生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)評分。其中Gartland-Werley 評分〔6，7〕包括殘余畸形、主管評價、客觀評價、并發(fā)癥等多方面檢查腕關節(jié)功能，分值越高，結果越差，根據(jù)分數(shù)分為差(≥21分)、可(9～20分)、良(3～8分)、優(yōu)(0～2分)4個等級。Chen W-S腕部正中神經(jīng)損害評分〔8，9〕滿分100分，分值越高，困難度越低，包括疼痛程度(10分)、兩點辨別覺(10分)、大魚際肌力的恢復(10分)和生活自理能力(70分)4個部分，可用于評價正中神經(jīng)損傷修復后的功能狀況。GQOL-74〔10,11〕包括患者滿意度和主觀生活質量兩部分，分為心理功能、社會功能、軀體功能、物質生活4個維度，滿分100分，分值越高，生活質量越高。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療效果評價及腕功能相關指標比較 16例患者中差0例、可3例(18.75%)、良3例(18.75%)、優(yōu)10例(62.50%)?；颊咧委熀蟮耐箨P節(jié)功能相關指標和Gartland-Werley 評分均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

2.2患者治療前后Chen W-S腕部正中神經(jīng)損害評分 患者治療后6個月疼痛評分明顯減低、兩點辨別覺、大魚際肌力、生活自理能力指標評分明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.3患者治療前后GQOL-74評分 治療后所有患者的GQOL-74評分從心理功能、軀體功能、社會功能、物質生活等方面均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 患者治療前后腕關節(jié)腕功能指標和Gartland-Werley 評分

表2 患者治療前后Chen W-S腕部正中神經(jīng)損害評分分，n=16)

表3 患者治療前后生活質量GQOL-74綜合評分分，n=16)

3 討 論

橈骨遠端骨折約占老年患者四肢骨折的17%〔12，13〕。其中，女性患者在老年患者中的比例達85%左右〔14,15〕。這是因為老年患者(尤其是女性絕經(jīng)期后)骨質疏松明顯，低能量損傷可導致橈骨遠端骨折的發(fā)生，并且程度不一。橈骨遠端骨折后會導致周圍軟組織水腫，引發(fā)正中神經(jīng)損傷，導致患者的手部運動能力和感知能力下降。保守治療是老年橈骨遠端骨折的一種主流治療方法，但治療往往不徹底，甚至許多功能性障礙會在長期活動中展現(xiàn)出來。然而，老年患者對治療效果要求較低，因此當保守治療不徹底且傷勢復發(fā)時，會導致患者疾病的惡性循環(huán)和加重。目前，外固定架固定、切開復位鋼板內固定等方式正在盛行，對老年患者的治療效果和術后恢復效果較好。

于老年橈骨遠端骨折合并正中神經(jīng)損傷患者而言，單一的保守治療有可能對神經(jīng)造成二次損傷，而根據(jù)患者具體病癥選擇適當?shù)氖址ㄕ麖图笆中g整復有利于該類患者的治療。本文治療中的效果較為顯著，腕功能恢復較好。這說明適當?shù)氖中g治療有利于緩解正中神經(jīng)損傷，促進腕功能的恢復。目前，手術治療在青少年橈骨遠端骨折患者中的治療效果較好，但在老年患者中的治療效果尚且存在爭議〔16，17〕，而本研究和其他一些研究結果〔18～20〕可為此提供一定的參考依據(jù)。此外，本研究結果表明適當?shù)氖址ㄕ麖秃褪中g整復可有效改善患者骨折和神經(jīng)受損情況，有利于腕功能恢復。橈骨遠端骨折常易形成向掌側的成角，此處角骨凸起可壓迫、挫傷或割傷正中神經(jīng)，導致組織進一步水腫、充血，甚至出現(xiàn)不可逆的損傷病變。本文強調保護正中神經(jīng)，緩解神經(jīng)的緊迫狀態(tài)，及時縫合傷處，對骨折進行有效復位固定，實現(xiàn)對骨頭和神經(jīng)修復的治療。本文研究表明橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷會從多方面嚴重影響患者的生活質量，不能因為老年患者的低活動要求而忽略對該類疾病的有效治療，重視并選擇合適的方式治療老年橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者可減少并發(fā)癥和更大的痛苦，提高患者的生活質量，獲得長期良好預后。

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