周小林 陳曉鑫

(南通市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要特征為肺實(shí)質(zhì)、氣道、肺血管的慢性炎癥〔1,2〕。COPD急性加重期(AECOPD)患者主要為老年人，患者病情反復(fù)發(fā)作，最終演化為呼吸衰竭，造成死亡等不良預(yù)后〔3〕。高容量血液濾過(HVHF)是常見的COPD治療手段之一，能夠達(dá)到清除患者體內(nèi)炎癥遞質(zhì)，緩解臟器損傷的治療目的，但該治療手段需進(jìn)行組織器官灌注，常因液體負(fù)平衡掌握不足誘發(fā)肺水腫，導(dǎo)致血液乳酸水平升高，機(jī)械通氣時(shí)間增加，器官血液灌注受到影響，甚至加重病情〔4〕。脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測是一種新型的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)〔5,6〕。而常用的肺水腫定量檢測指標(biāo)，能夠有效反映患者早期胸腔內(nèi)水容量與間質(zhì)性肺水腫之間的變化情況，靈敏度高。本文探討老年COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者血管外肺水指數(shù)及胸腔內(nèi)血容積指數(shù)檢測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2015年12月南通市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的80例老年AECOPD合并呼吸衰竭患者，本研究征得醫(yī)院倫理會認(rèn)同，所有患者對本研究知情并簽署研究同意書。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔7〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并有Ⅱ型呼吸衰竭。排除患有腫瘤、肺栓塞、急性心肌梗死等疾病的患者。男46例，女34例，年齡61～78〔平均(68.7±3.5)〕歲；COPD病程5～15〔平均(9.8±1.4)〕年。

1.2檢測方法 患者取仰臥位，將PiCCO導(dǎo)管(德國PULSION公司生產(chǎn)，型號PV4046)置于右側(cè)鎖骨下靜脈，深度為12～14 cm，連接、固定監(jiān)護(hù)儀壓力導(dǎo)線，監(jiān)測患者中心靜脈壓(CVP)。將導(dǎo)管置入股動脈，連接PiCCO監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者治療前及治療后24、48、72 h的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血?dú)夥治鲋笜?biāo)，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸頻率(RR)等肺水腫常用定量檢測指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行方差分析，采用多元線性回歸方程分析多因素。

2 結(jié) 果

2.1老年AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后各指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后PaCO2、EVLWI、ITBI、RR值逐漸降低，隨著治療時(shí)間推移，降低趨勢越明顯；PaO2、pH、PaO2/FiO2值逐漸升高，隨著治療時(shí)間推移，增加趨勢越明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2老年AECOPD合并呼吸衰竭患者指標(biāo)相關(guān)性分析 將患者的EVLWI值作為因變量，PaO2、PaCO2、pH值、ITBI、PaO2/FiO2、RR為自變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示，EVLWI與PaCO2呈正相關(guān)(B=0.339,P<0.05)，與PaO2、pH值、PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(B=-0.266～-0.474,P<0.05)。見表2。

表1 老年COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者治療前后的各指標(biāo)變化情況比較

與本組前一時(shí)間點(diǎn)比較：1)P<0.05

表2 老年AECOPD合并呼吸衰竭患者指標(biāo)相關(guān)性

3 討 論

COPD是一種不能完全逆轉(zhuǎn)的氣流受限疾病?；颊叻喂δ軙l(fā)生進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響勞動能力和生活質(zhì)量〔8，9〕。COPD的發(fā)病機(jī)制不明，主要特征為氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥〔10〕。臨床常采用CVP監(jiān)測病人胸腔內(nèi)壓力，但該方法無法準(zhǔn)確監(jiān)測患者心臟前后負(fù)荷以及肺水含量的變化，對臨床液體的輸入量無明顯指導(dǎo)意義〔11〕。

EVLWI主要由肺泡內(nèi)液、肺間質(zhì)內(nèi)液及細(xì)胞內(nèi)液組成，經(jīng)血管濾出進(jìn)入組織間隙，反映肺毛細(xì)血管通透性及損傷程度〔12，13〕。細(xì)胞內(nèi)液變化較少時(shí)，肺泡內(nèi)液及肺間質(zhì)內(nèi)液隨肺水腫程度變化，故其能用于評價(jià)患者肺水腫嚴(yán)重程度〔14〕。EVLWI、ITBI、RR等指標(biāo)是常用的肺水腫定量檢測指標(biāo)，可用于評價(jià)患者早期間質(zhì)性肺水腫狀況及胸腔內(nèi)水容量的變化情況，特異度及靈敏度高〔15〕。EVLWI評價(jià)肺組織內(nèi)肺血管外液體的含量，目前是定量反映肺水腫的唯一指標(biāo)，不受胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性等參數(shù)影響〔16，17〕。本研究顯示容量基本正常時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充液體不會增加血管外肺水，容量充足甚至超過時(shí)，再補(bǔ)充體液，會導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷量增大，肺水腫的發(fā)生率升高，組織缺氧加重，影響氧合，增加機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)，惡化病情〔18〕。補(bǔ)液時(shí)需綜合考慮患者氧合及循環(huán)狀態(tài)，補(bǔ)液過多EVLWI增加反而會出現(xiàn)氧合下降的不良狀況。EVLWI用于評價(jià)肺部組織損傷程度，有助于提升危重患者的液體管理能力，改善氧合功能，保證器官組織的正常灌注〔19，20〕。

綜上所述，老年AECOPD合并呼吸衰竭患者血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)與呼吸功能指標(biāo)具有相關(guān)性，實(shí)時(shí)監(jiān)測EVLWI結(jié)果，有助于評價(jià)患者肺組織損傷程度，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，改善氧合功能，降低病死率。

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