孫 凱 馬開富

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早期因多器官衰竭死亡的重癥急性胰腺炎(SAP)患者死亡率顯著降低，而合并真菌感染逐漸成為SAP患者后期死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)死亡率高達(dá)20.0%～53.1%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔1〕。本文對(duì)多中心SAP并發(fā)真菌感染患者進(jìn)行真菌感染病原學(xué)檢驗(yàn)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 襄陽(yáng)市3家綜合性醫(yī)院自2012年4月至2014年4月65例并發(fā)真菌感染的SAP患者，其中男42例，女23例；年齡34～71歲，平均(47.2±5.8)歲；病因：酒精性10例，膽源性34例，暴飲暴食4 例，高脂血癥性11例，其他6例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺學(xué)組制定的SAP臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。其中SAP并發(fā)真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除耐藥條件致病菌所致的感染后，經(jīng)治療仍然有發(fā)熱等真菌感染的相應(yīng)癥狀體征的可疑表現(xiàn)；口腔分泌物、痰液、血液、尿液、腹腔引流液、糞便培養(yǎng)及其他體液分泌物的培養(yǎng)等發(fā)現(xiàn)有微生物病原學(xué)證據(jù)，發(fā)現(xiàn)真菌存在或真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；經(jīng)B超、CT等其他輔助檢查引導(dǎo)下穿刺，對(duì)抽吸物進(jìn)行涂片或培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)真菌存在者〔2〕。存在上述臨床可疑的表現(xiàn)，且經(jīng)培養(yǎng)或涂片檢查發(fā)現(xiàn)超過兩個(gè)(含兩個(gè))不同系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果顯示為感染同一真菌菌株或同一系統(tǒng)超過兩次(含兩次)感染同一真菌菌株，即可確診。

1.3真菌分離及培養(yǎng) 將來自口腔分泌物、痰液、血液、尿液、腹腔引流液、糞便培養(yǎng)及其他體液分泌物等不同部位和不同類型的標(biāo)本接種于科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上，于35℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h；按常規(guī)方法進(jìn)行真菌菌株的鑒定，將分離得出的真菌菌株接種于科瑪嘉顯色平板，根據(jù)顯色平板顯示顏色判別真菌種類：熱帶假絲酵母菌顯示為藍(lán)灰色鐵藍(lán)色，白色假絲酵母菌顯示為翠綠色，光滑假絲酵母菌顯示為粉紅色、模糊與紫色，克柔假絲酵母菌為有微毛菌落較大，其他酵母菌多顯示為白色，并結(jié)合Api20CAU半自動(dòng)鑒定條(法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn))進(jìn)行鑒定〔3〕。

1.4質(zhì)控菌株 熱帶假絲酵母菌(ATCC750)、白色假絲酵母菌(ATCC10231)、近平滑假絲酵母菌(ATCC22019)、光滑假絲酵母菌(ATCC90030)〔4〕。

1.5藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照ATB Fungus2真菌藥敏操作說明書進(jìn)行規(guī)范操作；藥物有伏立康唑、兩性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑等〔4〕。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1真菌菌群種類分布及構(gòu)成 共分離125株真菌菌株，其中合并2株真菌感染42例，合并3株真菌感染9例。其中熱帶假絲酵母菌數(shù)量最多，共79株(63.2%)，其他真菌株數(shù)依次為白色假絲酵母菌29例(23.2%)，光滑假絲酵母菌7例(5.6%)，克柔假絲酵母菌4例(3.2%)，近平滑假絲酵母菌6例(4.8%)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2真菌感染部位及株數(shù)分布 發(fā)生真菌感染株數(shù)最多的部位為呼吸系統(tǒng)42株(33.6%)，其他依次為消化系統(tǒng)29株(23.2%)，腹腔19株(15.2%)，胸腔10株(8.0%)，血液系統(tǒng)(8.0%)，泌尿系統(tǒng)8株(6.4%)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)7株(5.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3抗真菌藥物耐藥性 對(duì)抗菌藥物總的耐藥性最高的為伏立康唑(55.1%)，對(duì)其他藥物耐藥性由高到低依次為兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑和伊曲康唑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 分離真菌對(duì)抗真菌藥物耐藥性(%)

與其他藥物比較：1)P<0.05

3 討 論

SAP早期多為單一細(xì)菌感染，但近年來真菌感染率在其后期全身感染期呈上升趨勢(shì)，Isenmman等〔5〕報(bào)道合并真菌感染SAP的發(fā)生率達(dá)24%；膽源性、血源性、腸黏膜屏障的損傷或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等可能是SAP并發(fā)真菌感染的發(fā)生機(jī)制和途徑〔6〕。

SAP并發(fā)真菌感染的病原菌各研究報(bào)道并非一致，與其研究報(bào)道中心單一及地區(qū)差異關(guān)系較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，真菌感染中，以白色念珠菌、酵母菌、隱球菌和曲霉菌等為主，湯可立等〔7〕回顧性分析總結(jié)250例并發(fā)真菌感染SAP患者中31例合并念珠菌感染，且其病死率為84%。本研究提示真菌感染患者情況復(fù)雜，且往往出現(xiàn)真菌與細(xì)菌、真菌與真菌混合交叉感染。

SAP患者腸道真菌數(shù)量在使用抗生素6 d后明顯增加并開始出現(xiàn)移位，9 d后腸道真菌移位到肺、胰及腸系膜組織等，同時(shí)這也是SAP 并發(fā)真菌感染的重要原因之一〔8〕。

預(yù)防性使用抗真菌藥物可有效減少真菌感染的發(fā)生，因此藥敏試驗(yàn)在診治SAP并發(fā)真菌感染中至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果給予合理抗真菌藥物〔9〕。本研究表明對(duì)確診為SAP，且可疑真菌感染的臨床表現(xiàn)者，應(yīng)預(yù)防性給予抗真菌治療；定期反復(fù)行引流液、血液、咽拭子、尿、大便等的真菌涂片和培養(yǎng)檢查；盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感性高的抗真菌藥物；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰周感染壞死情況，及時(shí)行壞死病灶清除及膿腫切開引流術(shù)；盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障；在各種留置導(dǎo)管等操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作〔10〕。

4 參考文獻(xiàn)

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