漆奮強 袁天柱 吳根社 向敏峰

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545005)

研究表明肺癌好發(fā)于70歲左右，>65歲發(fā)病人群約占總發(fā)病人群的65%〔1，2〕。目前臨床上多以行肺葉切除術配合術后放化療為主要治療手段，但創(chuàng)傷大，損傷范圍廣〔3〕，且老年患者抵抗力弱、機體恢復能力差，傳統(tǒng)手術方法亦不利于其術后恢復〔4〕。電視胸腔鏡肺葉切除術能夠在較小創(chuàng)口下進行，較傳統(tǒng)手術方法更能被老年患者接受〔5〕，但是其對代謝反應、疼痛應激與心肺運動耐力的影響研究較少。本研究旨在探討電視胸腔鏡肺葉切除術在老年肺癌患者中的應用及對代謝反應、疼痛應激與心肺運動耐力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院2015年9月至2016年9月120例老年肺癌患者，隨機分為對照組和研究組各60例。入選標準：根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009版分期標準進行分期，并符合肺癌手術治療相關手術指征〔6〕，經(jīng)胸部CT等檢查證實；近半年內(nèi)無免疫抑制類藥物使用史；無其他腦血管疾病史；未經(jīng)其他手術治療或放化療；經(jīng)我院倫理委員會同意，且患者知情同意。排除標準：心、肺等臟器可見其他顯著病變；術前接受過放化療；近期嚴重感染、手術史等；凝血功能異常或患有其他傳染病。對照組女26例，男34例；年齡65～71〔平均(58.67±6.53)〕歲；肺癌Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期29例；腺癌22例，鱗癌38例。研究組女29例，男31例；年齡66～72〔平均(58.54±7.66)〕歲；肺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲ期24例；腺癌20例，鱗癌40例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 研究組接受電視胸腔鏡肺葉切除術：患者行全身麻醉，腋前線第4肋或第5肋間做2～4 cm微創(chuàng)切口作為操作孔，腋中線第8肋間約1.5 cm切口為腔鏡孔，置入胸腔鏡，結(jié)合術前胸部CT檢查，探查肺部病變部位、周圍組織粘連情況及周圍淋巴結(jié)腫大情況。在電視觀察下行病變肺葉切除術，注意周圍癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，尤其注意左側(cè)5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)清掃，右側(cè)2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)清掃。應用美國威力胸腔鏡閉合器閉合殘端，取出癌變肺葉及淋巴結(jié)送病檢。對照組采用常規(guī)開胸肺癌根治術：患者麻醉后，在第5～6肋間做常規(guī)手術切口，開胸后行病變肺葉切除及其周圍淋巴結(jié)清除，術后切除組織送病檢。手術時，患者保持健側(cè)臥位。術后注意引流通暢。兩組術后均進行保持電解質(zhì)平衡、抗感染等治療，比較兩組術前及術后1 w蛋白代謝、血清疼痛應激指標，并比較兩組術后1 w和術后3 w心肺運動耐力指標。

1.3觀察指標

1.3.1血清蛋白代謝水平 于術前及術后1 w時采用空腹靜脈血5 ml，1 200 r/min離心后進行檢查，分別采用邁瑞HBY-356全自動生化分析儀及對應指標，上海紀寧酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒檢測兩組前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。

1.3.2疼痛應激指標 于術前及術后1 w時采用空腹靜脈血5 ml，1 200 r/min離心，放置4℃保存，并用對應指標ELISA試劑盒檢測兩組前列腺素(PG)E2、P物質(zhì)(SP)及緩激肽(BK)。

1.3.3心肺運動耐力指標 于術后1 w及術后3 w應用意大利柯時邁COSMED Quark PFT ergo 心肺功能測試儀，測試兩組第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)、疲勞指數(shù)。術后6 min步行距離：患者在安靜且通風良好的長約50 m的走道內(nèi)進行，放2把椅子以便患者隨時休息，告知患者以可以耐受的速度來回行走，記錄其6 min行走最大距離。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPPS18.0統(tǒng)計學軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組近期療效指標及1年后生存率比較 研究組切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、引流管留置時間、術后ICU住院時間、術后普通病房住院時間、術后24 h胸腔引流量均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且兩組術后1年生存率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組血清蛋白代謝水平比較 術前兩組血清RBP、TRF、PA水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 w，兩組均下降，且研究組下降幅度較小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血清疼痛應激比較 術前兩組血清BK、SP、PGE2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 w，兩組均上升，且研究組上升幅度更小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組術后心肺運動耐力比較 研究組術后1 w FEV1、PEF、疲勞指數(shù)、術后6 min步行距離明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究組術后3 w 6 min步行距離明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 兩組近期療效指標及1年生存率比較

表2 兩組血清RBP、TRF、PA水平比較

表3 兩組血清BK、SP、PGE2水平比較

表4 兩組術后FEV1、PEF、疲勞指數(shù)、術后6 min步行距離比較

3 討 論

研究表明，手術創(chuàng)傷對于機體而言也是一種應激，尤其是創(chuàng)傷較大的手術，其帶來的組織損傷會激活機體的自我防御系統(tǒng)，進而引起患者內(nèi)分泌、神經(jīng)體液等代謝異常，蛋白質(zhì)作為機體主要三大代謝物質(zhì)之一，參與機體各項重要代謝活動〔7〕。因此在手術后，蛋白質(zhì)代謝會較早發(fā)生較顯著變化來維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定〔8〕。手術后臨床上可根據(jù)患者血清蛋白質(zhì)代謝來評估手術效果和患者恢復情況。Chen等〔9〕發(fā)現(xiàn)可以用血清RBP、TRF、PA等反映患者蛋白代謝情況，不僅能代表機體整體營養(yǎng)狀況，而且還能反映部分內(nèi)臟器官的代謝活動。PA是一種血特殊的轉(zhuǎn)運蛋白，血液中含量相對較少，且極易衰減，半衰期僅為1.9 d。PA能夠準確且靈敏地反映機體的蛋白合成情況，其能隨著體內(nèi)的蛋白代謝水平發(fā)生變化，在蛋白能量代謝能力下降時，PA水平會迅速下降，當機體蛋白需求量增加，PA水平能夠在3 d內(nèi)明顯回升〔10〕。TRF主要通過腎臟代謝，可以從側(cè)面反映腎臟患者的疾病狀態(tài)，評估整體營養(yǎng)物質(zhì)代謝水平。TRF分子量為77 000 D，為中分子蛋白，半衰期8.8 d，因其分子表面帶負點，故能通過腎小球濾過膜〔11〕。RBP分子量為21 200 D，其半衰期為12 h，主要由肝臟合成釋放入血后可與PA以復合物形式存在〔12〕。Rey-Burusco等〔13〕研究表明PA、TF、RBP比白蛋白更能反映機體蛋白代謝變化情況。

此外，疼痛應激也是術后患者不可忽略的重要臨床指標。研究表明，開放性手術會引起周圍組織炎癥及神經(jīng)損傷，進而引起術后疼痛〔7〕。夏小芳等〔14〕表明手術會帶來組織創(chuàng)傷同時損傷周圍神經(jīng)，激活外周傷害性感受器，磷酸化某些特殊神經(jīng)遞質(zhì)，進而增加機體針對傷害性刺激的敏感性，導致神經(jīng)元異常放電，最終使外周敏化。此外，組織損傷后，細胞內(nèi)外離子通道平衡也會被打破，會改變膜電位。神經(jīng)元細胞自身膜電位的變化會影響脊髓背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元之間的信息傳遞。在中樞神經(jīng)發(fā)生動作電位之前，外周神經(jīng)元已經(jīng)產(chǎn)生了產(chǎn)生逆向電位并，并且處于持續(xù)興奮狀態(tài)進而產(chǎn)生中樞敏化。研究表明術后慢性疼痛的發(fā)生率與手術方式密切相關〔15〕。Zheng等〔16〕發(fā)現(xiàn)乳房切除聯(lián)合重建的術后慢性疼痛發(fā)生率為53%，而單純?nèi)榉壳谐g慢性疼痛發(fā)生率僅為31%。BK、SP及PGE2可反映疼痛感應相關指標，BK為損傷組織釋放疼痛因子，可以產(chǎn)生炎性疼痛。SP為機體敏化的基礎，環(huán)氧化酶(COX)-1可合成PG，PG可誘導損傷部位產(chǎn)生疼痛和炎癥反應〔17〕。本研究結(jié)果提示，電視胸腔鏡肺葉切除術對老年肺癌患者療效確切，能夠緩解代謝反應、疼痛應激與心肺運動耐力變化。

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