盧艷麗

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院物理康復治療中心，內蒙古 呼和浩特 010050)

上食管括約肌功能障礙在腦卒中吞咽障礙患者中的發(fā)生率高達75%，其中以腦干病變最高〔1〕。研究已證實，改良的導管球囊擴張治療可有效提升腦卒中后吞咽障礙患者的咽縮肌力量，改善中上食管括約肌開放〔2〕；但恢復過程中的神經調控機制仍未明確。隨著近年來功能性磁共振成像(fMRI)技術的快速發(fā)展，為吞咽中樞神經調控提供了無創(chuàng)性檢測手段〔3〕。已有研究中多使用fMRI技術定位吞咽中樞〔4〕，鮮有關于腦干病變后吞咽障礙干預治療后神經調控的研究。本次研究通過fMRI觀察改良球囊擴張術對腦干卒中患者皮質和皮質下結構在吞咽功能恢復中的調控作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年6月在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的腦干卒中后吞咽障礙患者18例。篩選標準：①頭顱MRI確診的初發(fā)腦干梗死患者；②年齡55～70歲，病程≤12個月，自愿參與本次研究，簽署知情同意書；③環(huán)咽肌不開放或開發(fā)不全；④認知功能基本正常，未合并小腦、大腦皮層等多部位病灶。隨機分為常規(guī)治療組和球囊擴張組，每組9例。常規(guī)治療組中男5例，女4例，平均年齡(62.95±3.08)歲，平均病程(4.63±1.90)個月，病變性質：腦梗死6例、腦出血3例。球囊擴張組中男6例，女3例，平均年齡(62.08±4.15)歲，平均病程(5.18±1.52)個月，病變性質：腦梗死8例、腦出血1例。另選取同年齡段的健康受試者9例為正常對照組，其中男5例，女4例，平均年齡(61.35±4.90)歲。三組受試者性別構成、平均年齡之間差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 常規(guī)治療組患者給予吞咽肌表面電刺激、手法訓練等常規(guī)吞咽康復，每日訓練2次。球囊擴張組在常規(guī)吞咽康復基礎上給予改良導管球囊擴張治療，每日訓練1次。兩組均以患者恢復經口進食或連續(xù)治療30 d為治療結束。改良導管球囊擴張治療操作方法：麻醉后的經鼻腔將導管插入食管，用無菌注射器向導管注入5 ml蒸餾水使球囊擴張，向外提拉導管至受阻時為環(huán)咽肌處，標記后為再次擴張的參考點。繼續(xù)向外提拉導管至阻力明顯減輕時立即抽除球囊中的蒸餾水。在上述牽拉導管過程中指導患者同步進行主動吞咽，以防止球囊上移。每次治療重復9～10次，隨治療時間延長球囊注水量逐漸增加，實現(xiàn)分級擴張。

1.3fMRI圖像采集與處理 兩組患者均于治療前和治療結束時進行吞咽唾液fMRI試驗，正常對照組于上述兩組治療結束時行相同試驗。使用Block實驗設計，吞咽任務視頻先由Eprime軟件進行編程，具體為：靜息期30 s+任務期30 s，重復6次，總時間6 min。吞咽任務以動畫形式指引患者進行，每次吞咽動畫出現(xiàn)3 s，受試者吞咽1次，之后黑屏3 s，一個Block出現(xiàn)6次，持續(xù)60 s，共6個周期。受試者根據視頻做吞咽動作的同時進行fMRI掃描，先掃描定位像，持續(xù)3 s；T1加權像使用TEE序列，矢狀面掃描；功能成像使用EPI序列，TR 2 000 ms，TE 40 ms，偏轉角90度，掃描28層，完全覆蓋額頂葉皮質，下到腦干延髓水平。使用Spm8軟件對采集的圖像進行處理，先進行結構像配準，再進行灰質、白質、腦脊液分割，在此過程中生成的標準化參數將對齊后的功能像標準化到MNI空間。

2 結 果

2.1檢查和治療情況 常規(guī)治療組中2例患者因個人原因未完成隨訪，予以剔除，其余均完成檢查。治療前，常規(guī)治療組和球囊擴張組患者均主要依賴鼻飼管或胃造瘺管進食；治療后，常規(guī)治療組2例(22.22%)恢復經口進食，明顯低于球囊擴張組6例(66.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2受試者治療前激活腦區(qū)情況 正常對照組受試者吞咽唾液時，腦區(qū)激活范圍大，包括兩側大腦的中央前回、后回，額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉，同時小腦和腦干也存在部分激活；常規(guī)治療組和球囊擴張組患者腦區(qū)激活范圍明顯少于正常對照組，僅顳上回和右側中央前回存在少數腦區(qū)激活，且激活程度偏低。見圖1。

圖1 受試者治療前激活明顯的腦區(qū)

2.3球囊擴張組治療后激活腦區(qū)情況 治療后球囊擴張組患者吞咽唾液時腦區(qū)激活范圍較治療前明顯增多，以左側腦區(qū)為主，包括兩側大腦前部扣帶回，左側楔葉、輔助運動區(qū)、額葉、眶額皮質、島葉、枕中回，但激活體素較低，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1，圖2。

表1 球囊擴張組患者治療后較治療前激活體素、對應分區(qū)和坐標

圖2 球囊擴張組治療后較治療前激活增多的腦區(qū)

2.4常規(guī)治療組治療后激活腦區(qū)情況 治療后常規(guī)治療組患者僅左側楔前葉較治療前有明顯激活，Brodmann分區(qū)為BA7，體素數22，t值8.62，Z值3.47，MNI坐標X為-16 mm、Y為-68 mm、Z為-44 mm，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖3。

圖3 常規(guī)治療組治療后較治療前激活增多的腦區(qū)

3 討 論

口腔期吞咽主要受大腦皮質及皮質下結構調控，而咽期吞咽是具有固定行為模式的運動，通過腦干驅動。最新研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質和皮質下結構參與調控咽期吞咽，于腦干共同構建了吞咽運動的神經調控通路〔5〕。本研究顯示，腦干卒中后中上食管括約肌功能障礙的患者經改良的導管球囊擴張治療后，大腦皮質和皮質下結構興奮性均明顯增強。其原因為腦干病變后失去神經支配能力，中上食管括約肌靜息壓水平降低，通過球囊擴張可提升靜息壓，在一定程度上恢復神經支配。

目前，該領域公認的與吞咽活動相關的腦區(qū)包括：中央前回、后回，運動前區(qū)、輔助區(qū)，顳葉、島葉、額葉等。本研究顯示，腦干病變后激活的腦區(qū)范圍明顯減少，僅顳上回和右側中央前回存在少數腦區(qū)低強度激活，且激活程度偏低，與相關研究比較激活范圍和程度均偏低〔6〕，可能與本研究入選的腦干病變患者吞咽功能喪失嚴重，部分達到無法自主進行吞咽唾液動作的程度有關。

本研究中納入正常對照組來驗證吞咽任務設計的敏感性，結果顯示，健康人腦區(qū)進行隨機吞咽動作時腦區(qū)激活廣泛，證實了fMRI試驗吞咽任務設計合理。本研究對兩組患者治療前后腦區(qū)激活情況比較顯示，經改良導管球囊擴張治療后患者兩側大腦前部扣帶回，左側楔葉、輔助運動區(qū)、額葉、眶額皮質、島葉、枕中回重新被激活，可有效提升大腦皮質的興奮性，提示腦干系統(tǒng)疾病引發(fā)的吞咽中樞出現(xiàn)障礙時，大腦皮質和其他腦區(qū)可出現(xiàn)代償。相關研究顯示，感覺傳入也會對包括腦干、皮質在內的突觸水平多個通路造成影響，啟動吞咽，激活上行通路，反射性調控吞咽運動整個過程〔7〕。本次研究采用的改良的分級球囊擴張術能夠有效提升環(huán)咽肌處的壓力感覺刺激，在治療過程中患者受到的聽覺、視覺刺激均能夠激活大腦皮質感覺運動區(qū)。

4 參考文獻

1廖喜琳，鐘美容，蔡超群，等.標準吞咽功能評估及預見性護理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復的影響〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(8)：2036-8.

2陳立梅，李 賀，于春艷，等.北五味子木脂素神經保護作用的研究進展〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2015；16(5)：613-6.

3于四景，劉志群，劉朝宙，等.醒腦靜聯(lián)合更昔洛韋在流行性腮腺炎合并腦炎患兒中的臨床療效〔J〕.中國衛(wèi)生工程學，2016；15(6):622-4.

4Ogura M，Watanabe Y，Sanjo Y，etal.Mirror neurons activated during swallowing and finger movements：An fMRI study〔J〕.J Oral Maxillofacial Surg Med Pathol，2014；26(2)：188-97.

5周立富.中樞性吞咽功能障礙腦皮質相關中樞的BOLD-fMRI定量研究〔D〕.唐山：河北聯(lián)合大學，2014.

6吳軍發(fā).腦損傷后下肢運動障礙和吞咽障礙康復機制的臨床研究〔D〕.上海：復旦大學，2013.

7李冰潔.大腦皮層對吞咽的控制機制及不同干預措施對卒中后吞咽障礙影響的初步研究〔D〕.北京：首都醫(yī)科大學，2011.