何志凌 王 俠 謝雯雯 陳亞輝 王曉麗 吳煥林

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管科，廣東 廣州 510000)

目前我國(guó)至少有2.9億心血管疾病患者，每年因心血管疾病去世的人數(shù)在350萬(wàn)人左右，其死亡人數(shù)排在各類疾病之首〔1〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是一種治療冠心病的常用方法，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板治療是PCI術(shù)后重要的藥物治療方案，能較好地起到抗血小板聚集的作用，但對(duì)于部分患者在用藥后仍然存在較為嚴(yán)重的血小板聚集，甚至在加大藥物劑量后依然毫無(wú)改觀，這類現(xiàn)象便是氯吡格雷抵抗(CR)，出現(xiàn)CR的患者會(huì)增加急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、靶血管再次血運(yùn)重建等心臟事件的發(fā)生率〔2〕。人群的基因多態(tài)性是導(dǎo)致人體代謝各異的重要因素之一，相關(guān)研究顯示，CYP2C19基因多態(tài)性能對(duì)其活性產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化與代謝產(chǎn)生影響，而目前關(guān)于CYP2C19基因多態(tài)性能否影響冠心病患者對(duì)氯吡格雷的敏感程度的報(bào)道相對(duì)較少〔3〕。本研究旨在探討CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)行PCI后服用氯吡格雷治療的冠心病患者的血小板聚集率及心臟事件的影響，以期為臨床評(píng)估CR提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月至2014年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院接受治療的95例冠心病患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者檢驗(yàn)CYP2C19基因及血小板聚集率；②均行PCI手術(shù)并接受雙聯(lián)抗血小板治療；③術(shù)后患者在我院門診有復(fù)診記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)①患有惡性腫瘤者；②合并有血液疾病者(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)；③碘對(duì)比劑過(guò)敏者；④嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑤隨訪期間擅自停止雙聯(lián)抗血小板用藥者。對(duì)納入病例根據(jù)其既往檢查情況重新匹配基線平衡，根據(jù)CYP2C19基因檢測(cè)的結(jié)果將其分為野生型組(37例)、突變雜合型組(41例)、突變純合型組(17例)。三組的性別比例、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 匹配后三組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法及用藥方法 所有患者均行PCI治療，術(shù)前口服阿司匹林(德國(guó)拜耳公司，J20171021，規(guī)格：100 mg)300 mg及氯吡格雷(杭州賽諾菲民生公司，H20056410，規(guī)格：75 mg)300 mg，靜脈泵入0.75 μg/kg的替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥，H20041165，規(guī)格：12.5 mg)，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影確定病變血管情況，沿導(dǎo)管引入導(dǎo)絲，用氣壓球囊擴(kuò)張病變血管，置入藥物支架(均為西羅莫斯涂層)，術(shù)后所有患者均給予阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙重抗血小板治療，其中阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d，連續(xù)服用1年。同時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)的其他冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。

1.3血小板聚集率檢測(cè) 采用光學(xué)比濁法測(cè)定服用氯吡格雷前和首次服用后12 h的血小板聚集率，抽取所有患者0.5 ml空腹靜脈血置于反應(yīng)杯中，放入鎳芯磁棒，37℃條件下孵育5 min，將反應(yīng)杯轉(zhuǎn)到檢測(cè)孔，靜置5 min，加入二磷酸腺苷，檢測(cè)血小板聚集反應(yīng)，記錄最大聚集率。560-CA血小板聚集儀購(gòu)自美國(guó)國(guó)Chrono-Log公司。血小板聚集抑制率=治療前后血小板聚集率差值/治療前血小板聚集率×100%。若血小板聚集抑制率<30%則可認(rèn)為出現(xiàn)了CR。

1.4CYP2C19基因檢測(cè) 在入院時(shí)抽取所有患者的空腹靜脈血2 ml，采用乙二胺四乙酸二鈉進(jìn)行抗凝處理，采用血液DNA提取試劑盒(上海百傲生物科技有限公司)提取基因組的DNA，CYP2C19基因引物由Primer 3軟件生成(見(jiàn)表2)。酶切反應(yīng)條件：變性：94℃，5 min，94℃，30 s；退火：56℃，20 s；延伸：72℃，20 s。共35個(gè)循環(huán)，最后72℃延伸5 min。將擴(kuò)增產(chǎn)物置于1.5%瓊脂糖中進(jìn)行凝膠電泳，應(yīng)用凝膠成像系統(tǒng)掃描電泳條帶，并進(jìn)行分析。其中CYP2C19*1/*1為野生型，CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3為突變雜合型，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3為突變純合型。

表2 CYP2C19基因引物

1.5隨訪 所有納入研究的患者有1年的隨訪記錄(門診或住院)，隨訪內(nèi)容包括患者的用藥情況以及嚴(yán)重心臟事件，主要包括心血管死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成。同時(shí)記錄發(fā)生心絞痛的情況，嚴(yán)重心臟事件或心絞痛發(fā)生則認(rèn)為發(fā)生了聯(lián)合心臟事件。

2 結(jié) 果

2.1患者CYP2C19基因多態(tài)性情況 經(jīng)CYP2C19基因檢測(cè)，野生型組37例，占38.95%，其中CYP2C19*1/*1共37例；突變雜合型組41例，占43.16%，其中CYP2C19*1/*2共35例，CYP2C19*1/*3共6例；突變純合型組17例，占17.89%，其中CYP2C19*2/*2共10例，CYP2C19*2/*3共5例，CYP2C19*3/*3共2例。

2.2三組血小板抑制率及CR率比較 三組血小板抑制率及CR率整體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；野生型組的血小板抑制率顯著高于突變雜合型組和突變純合型組，CR率顯著小于突變雜合型組和突變純合型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；突變雜合型組的血小板抑制率顯著高于突變純合型組，而CR率顯著小于突變純合型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組血小板抑制率及CR率比較

與突變純合型組比較：1)P<0.05；與突變雜合型組比較：2)P<0.05；下表同

2.3三組心臟事件比較 所有患者完成隨訪，發(fā)生嚴(yán)重心臟事件5例，其中心血管死亡1例、急性心肌梗死1例、靶血管再次血運(yùn)重建1例、支架內(nèi)血栓形成2例；發(fā)生心絞痛16例。三組的嚴(yán)重心臟事件整體比較及兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組的聯(lián)合心臟事件整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；突變純合型組的聯(lián)合心臟事件發(fā)生率顯著高于野生型組和突變雜合型組(P<0.05)，野生型組和突變雜合型組的聯(lián)合心臟事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組心臟事件比較〔n(%)〕

3 討 論

隨著人們生活習(xí)慣的改變及生活水平的提高，以及老齡化社會(huì)的到來(lái)，冠心病的發(fā)病率逐年遞增，雖然大部分患者在經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療后癥狀得以緩解，但仍有少部分患者預(yù)后不良，發(fā)生聯(lián)合心臟事件。抗血小板治療是治療冠心病的關(guān)鍵，阿司匹林和氯吡格雷均是常用的抗血小板聚集藥物，而二者聯(lián)合使用可起到雙重抗血小板聚集的作用，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC)更是推薦阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷為PCI術(shù)后的抗血小板藥物，盡管如此，仍有少部分患者由于存在CR而導(dǎo)致血小板聚集率過(guò)高，這也是這部分患者預(yù)后不良的重要原因〔4～6〕。導(dǎo)致CR出現(xiàn)的原因眾多，主要和ABCB1、CYP2C19、CYP3A4、CES1等基因多態(tài)性以及藥物之間的相互作用有關(guān)〔7〕。

本研究結(jié)果提示CYP2C19基因多態(tài)性會(huì)影響血小板聚集率，其中突變純合型組的血小板聚集率最高，引起的CR率也最大。CYP2C19基因位于10號(hào)染色體上，包含5個(gè)內(nèi)含子以及9個(gè)外顯子，cDNA全長(zhǎng)1.94 kb。氯吡格雷是一種噻吩吡啶類衍生物，其本身并無(wú)活性，在被腸道吸收后，通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450氧化酶系統(tǒng)氧化，然后再經(jīng)過(guò)水解形成種硫醇衍生物樣的活性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而對(duì)血小板聚集起到抑制的作用〔8〕。CYP2C19酶是P450氧化酶系統(tǒng)的重要組成部分，對(duì)氯吡格雷的氧化起到關(guān)鍵性作用，而CYP2C19酶的活性受到CYP2C19基因的調(diào)控，因此CYP2C19基因突變可影響到機(jī)體對(duì)氯吡格雷的敏感程度〔9，10〕。CYP2C19*2、CYP2C19*3均屬于降低CYP2C19酶活性的突變，雜合型突變只攜帶一個(gè)突變位點(diǎn)，能稍微降低CYP2C19酶的活性，而純合型突變則攜帶兩個(gè)突變位點(diǎn)，因此對(duì)CYP2C19酶活性的降低程度較大，導(dǎo)致血小板聚集率和CR率均較高。本研究結(jié)果提示，CYP2C19基因突變可影響冠心病患者PCI術(shù)后的聯(lián)合心臟事件發(fā)生率，分析其中原因主要是突變純合型的血小板聚集率和CR率較高，導(dǎo)致這部分患者未能達(dá)到預(yù)期的抗血小板聚集作用，進(jìn)而導(dǎo)致其預(yù)后不良，增加聯(lián)合心臟事件發(fā)生率。

綜上所述，CYP2C19基因突變頻率較高，以突變雜合型為多，且CYP2C19*2、CYP2C19*3可增加血小板聚集率和聯(lián)合心臟事件發(fā)生率。臨床上對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者行CYP2C19基因檢測(cè)，可能有利于預(yù)測(cè)患者的血小板聚集率和聯(lián)合心臟事件發(fā)生率，值得進(jìn)一步多中心前瞻性研究驗(yàn)證。

4 參考文獻(xiàn)

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