齊 晅 孫 超 田 玉 丁 萌 郭惠芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院免疫風(fēng)濕科，河北 石家莊 050000)

原發(fā)性干燥綜合征(pSS)是一種累及外分泌腺體的慢性自身性免疫疾病，臨床主要表現(xiàn)為眼干、口干等癥狀，我國(guó)發(fā)病率為0.29%～0.77%〔1〕。pSS臨床診斷主要依靠病理活檢，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，老年患者耐受性差，對(duì)病情的長(zhǎng)期隨訪和評(píng)估不利〔2〕。超聲由于其快速簡(jiǎn)便、非侵入性的特點(diǎn)，能夠提供病變處解剖學(xué)方面的改變。本研究通過(guò)對(duì)比唾液腺超聲檢查與唇腺活檢，探討唾液腺超聲在診斷老年pSS中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年1月至2016年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院免疫風(fēng)濕科就診的資料完整的老年pSS患者〔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年公布的新的干燥綜合征(SS)國(guó)際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕〕56例為病例組和臨床癥狀相似的非pSS患者28例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，臨床表現(xiàn)有眼干、口干，雙側(cè)下頜腺、腮腺反復(fù)腫脹或其他腺癥狀，懷疑為pSS患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病病史或腫瘤及感染性疾病，繼發(fā)性SS患者。研究對(duì)象均在免疫抑制劑及激素治療之前或停藥2 w后接受檢查。

1.2常規(guī)臨床檢查 研究對(duì)象均進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查，包括抗SSA抗體及抗SSB抗體、靜態(tài)唾液流量、口腔黏膜情況及下頜腺及腮腺的腫大情況等。

1.3唇腺活檢 常規(guī)消毒麻醉，于口腔下唇距一側(cè)口角和下頜前庭溝分別為1 cm和0.5 cm交界處作失狀切口，從中摘取唇腺3～5塊，石蠟包埋，常規(guī)行蘇木素-伊紅(HE)染色，切片總面積≥4 mm2，病理檢查采用Chisholm&Mason定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：0級(jí)，未見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；1級(jí)，淋巴細(xì)胞輕度散在浸潤(rùn)；2級(jí)，淋巴細(xì)胞中度散在浸潤(rùn)，每平方毫米<1個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶；3級(jí)，每平方毫米有1個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶；4級(jí)，每平方毫米>1個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶，3級(jí)以上診斷為pSS陽(yáng)性。

1.4唾液腺超聲 采用ESAOTE90型超聲成像診斷儀(意大利)，探頭頻率10～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，觀察兩側(cè)腮腺、頜下腺的長(zhǎng)度與寬度、低回聲纖維結(jié)節(jié)的大小和數(shù)量及應(yīng)用彩色多普勒分析血流信號(hào)，根據(jù)雙側(cè)腮腺、頜下腺的形態(tài)和結(jié)節(jié)大小數(shù)量進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)唾液腺超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，0級(jí)：正常；1級(jí)：輕度不均勻；2級(jí)：多發(fā)結(jié)節(jié)；3級(jí)：纖維化或融合的低回聲區(qū)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行資料分析，以2012年公布的新的SS國(guó)際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩種方法的診斷結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算兩種方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及Youden指數(shù)，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC，Hanley-McNeil非參數(shù)法)。

2 結(jié) 果

2.1兩組下頜腺和腮腺超聲表現(xiàn) 兩組下頜腺和腮腺超聲均表現(xiàn)為4級(jí)，其中，病例組0級(jí)10例，對(duì)照組0級(jí)23例，超聲圖像表現(xiàn)為雙側(cè)下頜腺和腮腺大小正常，包膜光滑清晰，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)略增粗，實(shí)質(zhì)回聲均勻；病例組1級(jí)18例，對(duì)照組1級(jí)3例，超聲圖像表現(xiàn)為腺體包膜邊界模糊不清楚，實(shí)質(zhì)回聲偏弱，不均勻，腺體內(nèi)見(jiàn)少量線樣強(qiáng)回聲，血流信號(hào)增強(qiáng)，略見(jiàn)少許條狀血流；病例組2級(jí)11例，對(duì)照組2級(jí)1例，超聲圖像表現(xiàn)為腺體內(nèi)可見(jiàn)多處低回聲，小于2 mm結(jié)節(jié)邊界欠清晰，較大結(jié)節(jié)邊界較清晰，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)量較多的強(qiáng)回聲；病例組3級(jí)17例，對(duì)照組3級(jí)1例，超聲圖像表現(xiàn)為腺體包膜不平滑，實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲明顯減低部分融合，回聲粗糙，小體內(nèi)出現(xiàn)分布粗糙的網(wǎng)狀線條樣強(qiáng)回聲。

2.2兩組唇腺活檢情況 病例組0級(jí)9例，1級(jí)7例，2級(jí)5例，3級(jí)11例，4級(jí)24例；對(duì)照組0級(jí)13例，1級(jí)8例，2級(jí)5例，3級(jí)2例，4級(jí)0例。

2.3唾液腺超聲、唇腺活檢診斷pSS的比較 唾液腺超聲對(duì)pSS的診斷靈敏度為82.14%，特異度為82.14%，準(zhǔn)確度為82.14%，Youden指數(shù)為0.643，其中pSS患者陽(yáng)性46例，陰性10例，非pSS患者陽(yáng)性5例，陰性23例。唇腺活檢對(duì)pSS的診斷靈敏度為62.50%，特異度為92.86%，準(zhǔn)確度為72.62%，Youden指數(shù)為0.554，其中，pSS患者陽(yáng)性35例，陰性21例，非pSS患者陽(yáng)性2例，陰性26例。以不同檢測(cè)方式診斷分類作為檢驗(yàn)變量及pSS診斷結(jié)果(是和非)作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，敏感度為縱坐標(biāo)，(1-特異度)為橫坐標(biāo)，唾液腺超聲及唇腺活檢診斷pSS ROC曲線下面積(AUC)分別為0.764 2、0.721 5，即唾液腺超聲檢測(cè)方式的AUC大于唇腺活檢(P=0.067)。見(jiàn)圖1。

圖1 唾液腺超聲和唇腺活檢診斷pSS ROC曲線

3 討 論

pSS該病起病隱匿，癥狀缺乏特異性，因而經(jīng)常出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者治療延誤、病情加重。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、可重復(fù)性的手段而被人們重視，其可以觀察唾液腺的形態(tài)、內(nèi)部回聲、質(zhì)地、側(cè)后聲影、境界和包膜，能量多普勒超聲顯像還可以觀察腺體內(nèi)血流強(qiáng)度和分布類型，提供病變部位的血流特征〔6〕。研究表明pSS唾液腺超聲有其特異性表現(xiàn)，灰階特征表現(xiàn)為唾液腺不均勻、多發(fā)結(jié)節(jié)和纖維化萎縮〔7，8〕。本研究發(fā)現(xiàn)，老年pSS患者下頜腺和腮腺的超聲圖像與非pSS明顯不同。

本研究說(shuō)明唾液腺超聲與腺體實(shí)質(zhì)性炎癥的程度和病程相關(guān)，兩者之間基本對(duì)稱〔9〕。本研究唾液腺超聲對(duì)老年pSS的診斷靈敏度、特異度與王健楠等〔9〕報(bào)道的靈敏度(83.0%)和特異度(85.7%)相似；唇腺活檢對(duì)老年pSS的診斷靈敏度、特異度與Obinata等〔10〕報(bào)道的靈敏度(63.0%)和特異度(94.4%)相似。本研究結(jié)果表明唾液腺超聲檢查敏感性高，對(duì)下頜腺和腮腺病變的診斷有重要價(jià)值。

綜上，唾液腺超聲能夠觀察到老年pSS患者下頜腺和腮腺的實(shí)質(zhì)回聲、腺體大小的改變，在診斷上與唇腺活檢有一致性，且具有較好的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，可作為鑒別診斷老年pSS的首選方法。

4 參考文獻(xiàn)

1張 霞，何 菁.涎腺超聲對(duì)干燥綜合征診斷的貢獻(xiàn)：是否作為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013；17(10)：713.

2De Luca R，Trodella M，Vicidomini A，etal.Endoscopic management of salivary gland obstructive diseases in patients with Sj?gren′s syndrome〔J〕.J Craniomaxillofac Surg，2015；43(8)：1643-9.

3Shiboski SC，Shiboski CH.Criteria for Sj?gren′s syndrome：a data-driven，expert consensus approach in the Sj?gren′s international collaborative clinical alliance cohort〔J〕.Arthritis Care Res，2012；64(4)：475-87.

4Chisholm DM，Mason DK.Labial salivary gland biopsy in Sjogren's disease〔J〕.J Clin Pathol，1968；21(5)：656-60.

5Theander E，Mandl T.Primary Sj?gren′s syndrome：diagnostic and prognostic value of salivary gland ultrasonography using a simplified scoring system〔J〕.Arthritis Care Res(Hoboken)，2014；66(7)：1102-7.

6田 嵐，楊 靜，張 羽，等.原發(fā)性干燥綜合征腮腺超聲表現(xiàn)及對(duì)病情嚴(yán)重程度的判斷價(jià)值〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016；22(5)：512-5.

7Cornec D，Jousse-Joulin S，Pers JO，etal. Contribution of salivary gland ultrasonography to the diagnosis of Sj?gren′s syndrome：towards new diagnostic criteria 〔J〕?Arthritis Rheum，2013；65(1)：216.

8繆伎玄，鄒大中，薛 勤，等.原發(fā)性干燥綜合征在腮腺的超聲表現(xiàn)〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016；18(12)：853-4.

9王健楠，王學(xué)梅，歐國(guó)成，等.超聲彈性成像在干燥綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013；29(1)：10-3.

10Obinata K，Sato T，Ohmori K，etal.A comparison of diagnostic tools for Sj?gren′s syndrome，with emphasis on sialography，histopathology，and ultrasonography〔J〕.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010；109(1)：129-34.