柴秀琴，王敏焱 ，徐雪飛

(1.衢州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 衢州324000；2.衢州市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥之一，其預(yù)后與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量存在密切關(guān)系，而患者出ICU后仍對ICU治療情境記憶較清晰[1]。研究[2]顯示，ICU記憶可致患者出現(xiàn)妄想性記憶及幻覺，增加其遠(yuǎn)期心理并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。護(hù)理組織氛圍是護(hù)士工作環(huán)境的感知，可影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的行為和感受，提升護(hù)士創(chuàng)造力、工作生活質(zhì)量、工作效率和工作積極性，降低其倦怠和離職意愿等。既往研究[3-5]均證明，組織氛圍能夠?qū)εR床護(hù)士情緒智力、工作態(tài)度、職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生影響，而護(hù)士這些情緒及職業(yè)素養(yǎng)均直接干擾其積極識別誘發(fā)患者ICU記憶危險(xiǎn)因素及早期癥狀的工作質(zhì)量，阻止護(hù)士提供積極有效的護(hù)理干預(yù)，無法及時(shí)降低或消除譫妄發(fā)生所致的各種危險(xiǎn)，從而降低患者的生活質(zhì)量。本文通過分析ICU護(hù)理組織氛圍對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶的影響，探討如何組織護(hù)理服務(wù)，從而改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的ICU記憶，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 于2015年1月至2016年1月選擇本市8家醫(yī)院ICU在職在崗134名女性護(hù)士作為研究對象，其中：年齡20～40歲，平均年齡(27.46±4.71)歲；工作時(shí)間1～16年，平均工作時(shí)間(8.52±3.27)年；大專55人、本科62人、碩士27人(包括在讀)；初級職稱66人、中級職稱58人、高級職稱10人。入選標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與本研究；ICU在職在崗工作護(hù)士；工作時(shí)間≥1年。排除實(shí)習(xí)護(hù)士生、進(jìn)修生、ICU輪崗時(shí)間<1年護(hù)士和期間外出進(jìn)修休假時(shí)間>1年者。同期選擇由該134名護(hù)士所負(fù)責(zé)的875名呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者作為研究對象，護(hù)患比為1∶4～1∶7。入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：病狀體征符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者；ICU期間無死亡或中途轉(zhuǎn)院者；病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU者；自愿參與本研究，并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管、心臟、肝腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病及惡性腫瘤者；ICU轉(zhuǎn)出后有精神抑郁癥狀需藥物治療者；伴有先天性精神疾病或智力障礙者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 護(hù)理組織氛圍調(diào)查 選擇賀利平等[7]編制的護(hù)理組織氛圍量表評估134名護(hù)士護(hù)理組織氛圍。該量表包括公平支持行為(10個(gè)條目)、同事行為(5個(gè)條目)、人際氛圍行為(4個(gè)條目)、親密及進(jìn)取氛圍行為(5個(gè)條目)4個(gè)維度，共24個(gè)條目，各維度Cronbach’s α系數(shù)范圍0.702～0.877，量表Cronbach’s α系數(shù)0.927，各條目評分采取Likert 5級評分，得分范圍1～5分。得分越高表示氛圍越明顯。調(diào)查方法由參與本研究各醫(yī)院ICU護(hù)士長和2名主管護(hù)師組織該院被調(diào)查護(hù)士集中統(tǒng)一參與調(diào)查，護(hù)士長向被調(diào)查護(hù)士講解調(diào)查目的、量表單項(xiàng)問題含義和調(diào)查過程中注意事項(xiàng)，要求每名護(hù)士采取自查方式獨(dú)立在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成量表調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后由2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)收回并檢查量表，若單個(gè)量表有漏項(xiàng)或5題以上涂改，視為廢表；依次對各收回量表進(jìn)行編號和填寫總收回量表數(shù)和廢表數(shù)，交由本研究課題組進(jìn)行統(tǒng)一進(jìn)行復(fù)查、錄入、統(tǒng)計(jì)、分析。共發(fā)放量表134份，回收134份，有效回收率為100%，評分結(jié)果交由專職統(tǒng)計(jì)學(xué)護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和記錄。

1.2.2 患者ICU記憶調(diào)查 選擇Jones等[8]編制ICU記憶量表(ICU memory scale，ICUMS)中文版評估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶。該量表包括事實(shí)記憶(10個(gè)條目)、情感記憶(7個(gè)條目)、妄想性記憶(4個(gè)條目)3個(gè)維度，共21個(gè)條目，各維度Cronbach’s α系數(shù)范圍0.619～0.762，量表Cronbach’s α系數(shù)0.801。各條目評分采取Likert 4級評分，得分范圍1～4分，得分越高，則ICU記憶程度越明顯。待患者轉(zhuǎn)出ICU且意識清醒和語言交流正常時(shí)，調(diào)查小組對其發(fā)放調(diào)查量表，由其自主完成后回收。共發(fā)放量表875份，收回854份，未收回21份，有效回收率為97.6%。質(zhì)量控制方式同護(hù)理組織氛圍調(diào)查，評分結(jié)果交由專職統(tǒng)計(jì)學(xué)護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和記錄。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本組患者中，ICU男508例，女367例，年齡30～75，平均年齡(58.7±26.8)歲，ICU治療時(shí)間3～14 d，平均時(shí)間(8.23±7.2)d，病因：顱腦外傷85例、腦卒中191例、急性心梗118例、嚴(yán)重?zé)齻?9例、慢性阻塞性肺疾病174例、急性感染128例、其他100例。

2.2 護(hù)理組織氛圍調(diào)查結(jié)果 護(hù)士的護(hù)理組織氛圍評分公平支持行為(39.02±2.25)分(得分率78.04%)、同事行為(19.53±3.47)分(得分率78.12%)、人際氛圍行為(13.12±2.39)分(得分率65.60%)、親密及進(jìn)取氛圍行為(18.35±3.72)分(得分率73.40%)，總分(88.76±8.14)分(得分率73.97%)，其中人際氛圍行為得分率最低，親密及進(jìn)取氛圍行為得分率最高。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶調(diào)查結(jié)果 調(diào)查結(jié)果顯示，出ICU后，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶得分為事實(shí)記憶(20.48±4.73)分(得分率51.20%)、情感記憶(15.82±3.51)分(得分率56.50%)和妄想性記憶(7.42±1.83)分(得分率46.38%)，其中情感記憶得分率最高，妄想性記憶得分率最低。

2.4 護(hù)理組織氛圍與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，護(hù)士公平支持行為、同事行為、人際氛圍行為、親密及進(jìn)取氛圍行為分別與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者事實(shí)記憶、情感記憶、妄想性記憶呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05，P<0.01)，如表1。

表1 護(hù)理組織氛圍與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶相關(guān)性

3 討論

3.1 護(hù)理組織氛圍現(xiàn)狀 組織氛圍是指組織內(nèi)部氛圍對組織成員行為和態(tài)度的激勵(lì)。已有研究[7]表明，ICU護(hù)士由于工作量大、待遇低、壓力重，加之護(hù)理工作要求其對患者付出長時(shí)間的情感關(guān)懷，可致其工作積極性和熱情降低，從而干擾其護(hù)理工作質(zhì)量。而有效團(tuán)隊(duì)組織則可在一定程度上給護(hù)士提供強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)支持，尤其是優(yōu)秀護(hù)理管理能夠?yàn)樽o(hù)士創(chuàng)造良好的組織氛圍，顯著激發(fā)其工作積極性和熱情。在本研究中，ICU護(hù)士的護(hù)理組織氛圍各維度得分為:公平支持行為(39.02±2.25)分、同事行為(13.12±2.39)分、人際氛圍行為(13.12±2.39)分和親密及進(jìn)取氛圍行為(18.35±3.72)分，各維度得分率為65.60%～78.12%，高于國內(nèi)常模水平(66%)[9]，表明ICU護(hù)士組織氛圍處于中等水平。但筆者發(fā)現(xiàn)人際氛圍行為得分率最低，這可能因?yàn)镮CU護(hù)士由于工作緊張、繁忙，造成工作期間護(hù)士間均忙于工作而缺乏交流，而ICU病房環(huán)境要求保持相對安靜，也在一定程度阻礙護(hù)士工作時(shí)彼此有言語交流。研究中，護(hù)士的公平支持行為和同事行為得分率相近，反映出ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體團(tuán)結(jié)性較高，護(hù)士長和管理者對護(hù)士關(guān)心及支持較好，而護(hù)理人員之間工作協(xié)助也能達(dá)到齊心協(xié)力、有效配合的標(biāo)準(zhǔn)[10]。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)理人員親密及進(jìn)取氛圍行為得分率也較優(yōu)，表明整個(gè)ICU護(hù)理人員學(xué)習(xí)氛圍和提升自己技能氛圍較好，這可能因?yàn)楸狙芯咳脒x的8所醫(yī)院ICU一直很重視對護(hù)士學(xué)習(xí)、發(fā)展和工作進(jìn)取心的培養(yǎng)。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者出ICU后ICU記憶現(xiàn)狀 ICU記憶指的是部分重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后一段時(shí)間內(nèi)保留對ICU監(jiān)護(hù)期間治療和護(hù)理的記憶[11]，是其產(chǎn)生精神和心理問題的內(nèi)在根源之一，與遠(yuǎn)期心理障礙或精神疾病具有密切關(guān)系。通過降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者對ICU的妄想性記憶和幻覺，能夠有效降低遠(yuǎn)期心理疾病的發(fā)生率[10]。本研究中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶得分為事實(shí)記憶(20.48±4.73)分、情感記憶(15.82±3.51)分和妄想性記憶(7.42±1.83)分，得分率為46.38%～56.50%，表明本研究調(diào)查呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者出ICU后對其在ICU治療期間記憶程度不深，推斷其遠(yuǎn)期心理狀態(tài)受ICU記憶影響可能較弱。各維度得分中，情感記憶得分率最高，達(dá)到56.50%，這表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者在ICU監(jiān)護(hù)期間得到情感關(guān)懷相對較少，也可能因?yàn)镮CU對非醫(yī)護(hù)人員完全隔離，造成患者與家庭情感聯(lián)系隔裂[11]，僅能得到醫(yī)護(hù)人員情感關(guān)懷，而ICU繁重工作也造成醫(yī)護(hù)人員忙于基礎(chǔ)工作，相對忽視對患者的情感支持。相關(guān)報(bào)道[12]顯示，妄想性記憶是導(dǎo)致ICU患者6個(gè)月內(nèi)死亡和住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者妄想性記憶得分率最低，為46.38%，妄想性記憶不明顯，這表明本研究中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者出ICU后妄想性記憶程度較輕，心理情緒穩(wěn)定，對改善患者的預(yù)后有積極的影響作用。

3.3 護(hù)理組織氛圍與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶相關(guān)性分析 研究中，護(hù)士公平支持行為、同事行為、人際氛圍行為、親密及進(jìn)取氛圍行為分別與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者事實(shí)記憶、情感記憶、妄想性記憶呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，這表明護(hù)理組織氛圍越好，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU記憶程度越低。這可能因?yàn)楦咦o(hù)理組織氛圍允許護(hù)理管理者鼓勵(lì)護(hù)士重復(fù)表達(dá)自己意見想法，使其因工作優(yōu)秀而得到表揚(yáng)，從而給護(hù)士營造一個(gè)人格被尊重、工作被支持、自我價(jià)值被肯定的工作環(huán)境，使得護(hù)理人員形成積極的工作態(tài)度，從而獲得更高工作智力，給患者提供無微不至的護(hù)理服務(wù)。黃麗等[13]研究顯示，ICU患者由于無家屬陪伴引發(fā)的孤獨(dú)感、同室病友搶救、死亡引起的恐懼感、對自身病情變化和預(yù)后的擔(dān)憂等都會引發(fā)其緊張、焦慮等一系列不良心理反應(yīng)，而機(jī)械通氣、ICU停留時(shí)間延長、睡眠質(zhì)量不佳又是ICU不良記憶發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Wheeler等[14]研究證明，溫暖組織氛圍能使得護(hù)士感受領(lǐng)導(dǎo)或同事的關(guān)心、支持、認(rèn)同，有利于提高其創(chuàng)新行為能力、工作沉浸的程度和工作中的幸福感[14]，從而提升其對ICU患者睡眠質(zhì)量的重視程度，并采取有效措施提高患者睡眠質(zhì)量以減少其不良記憶的發(fā)生，給予患者生理和心理優(yōu)質(zhì)護(hù)理。而本研究結(jié)果體現(xiàn)出ICU護(hù)士公平支持行為、同事行為、人際氛圍行為、親密及進(jìn)取氛圍越高，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ICU記憶越輕，表明良好護(hù)理組織氛圍可以有助于為ICU患者提供公平待遇，而護(hù)士間親密無間的同事支持和和諧的人際關(guān)系，又可有效組織起單個(gè)護(hù)士并使之形成團(tuán)結(jié)、協(xié)調(diào)的工作整體，共同完成對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者生理和心理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

3.4 本研究對ICU護(hù)理管理的啟示 方茜等[15]研究認(rèn)為，護(hù)理管理者應(yīng)提高護(hù)理管理的科學(xué)化水平，注重從贊賞激勵(lì)人手，并適當(dāng)授權(quán)，使護(hù)士感知到管理者的支持認(rèn)可，激勵(lì)他們的內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)。組織氛圍作為一種組織文化的反映，ICU護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)識到營造良好組織氛圍的重要性，一方面積極促進(jìn)ICU護(hù)士團(tuán)隊(duì)成員間的相互合作，另一方面認(rèn)真聽取建設(shè)性意見或不同意見，營造愉快且良性競爭的組織氛圍，提升護(hù)士積極的工作狀態(tài)、創(chuàng)新行為能力和工作中的幸福感，從而為患者提供更加細(xì)致和優(yōu)質(zhì)的ICU治療及護(hù)理。

綜上所述，良好的ICU護(hù)理組織氛圍能夠改善臨床護(hù)士情緒智力、工作態(tài)度、職業(yè)認(rèn)同感，提升ICU護(hù)理管理和組織水平，從而使得護(hù)理團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)協(xié)作，有效改善患者的ICU記憶。

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