涂姝婷，謝莉玲

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院 老年科，重慶 400015；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院 護(hù)理部)

護(hù)理工作環(huán)境(nursing work environment，NWE)是一種通過(guò)授權(quán)使護(hù)士擁有更多的自主性、對(duì)工作的控制權(quán)和責(zé)任感的工作環(huán)境[1]。健康的護(hù)理工作環(huán)境能有效提升護(hù)士工作積極性，使護(hù)理質(zhì)量和患者安全得到保障。目前，我國(guó)護(hù)理工作環(huán)境研究多集中在綜合醫(yī)院，較少涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)的方法，了解重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作環(huán)境的現(xiàn)狀，為有效改善社區(qū)護(hù)士工作環(huán)境提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取目的抽樣法，2017年1-3月選取重慶市某區(qū)共5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生3名、護(hù)士9名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，納入標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作時(shí)間>1年；注冊(cè)護(hù)士或執(zhí)業(yè)醫(yī)生；思維清晰，語(yǔ)言表達(dá)能力良好；同意受訪(fǎng)者。樣本量以受訪(fǎng)者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再呈現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)。受訪(fǎng)者一般情況見(jiàn)表1。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的審查。

表1 受訪(fǎng)者一般情況(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 在查閱文獻(xiàn)及前期現(xiàn)狀調(diào)查的基礎(chǔ)上，咨詢(xún)2名社區(qū)護(hù)理專(zhuān)家及1名社區(qū)管理者，形成半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談提綱。經(jīng)過(guò)預(yù)訪(fǎng)談，最終確定訪(fǎng)談提綱共包含7個(gè)問(wèn)題：(1)您認(rèn)為醫(yī)護(hù)之間合作融洽嗎？(2)護(hù)士在工作中發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)多嗎？在哪種情況下最容易發(fā)生錯(cuò)誤？(3)您對(duì)目前的薪酬與福利滿(mǎn)意嗎？(4)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士職業(yè)生涯的重視度高嗎？(5)您認(rèn)為目前社區(qū)護(hù)理工作環(huán)境適合護(hù)士專(zhuān)業(yè)自主嗎？(6)您認(rèn)為護(hù)士在工作中得到服務(wù)對(duì)象的認(rèn)可度高嗎？為什么？(7)您目前所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人力資源能滿(mǎn)足工作需要嗎？研究者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)，介紹研究目的，告知本研究已通過(guò)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查，在訪(fǎng)談對(duì)象簽署知情同意書(shū)后，提前預(yù)約訪(fǎng)談時(shí)間、地點(diǎn)。地點(diǎn)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)議室，沒(méi)有其他人在場(chǎng)。每位受訪(fǎng)者訪(fǎng)談20～60 min，全程錄音，根據(jù)具體情況進(jìn)行問(wèn)題調(diào)整，對(duì)受訪(fǎng)者的重要觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行深入了解。

1.2.2 資料分析 研究者在訪(fǎng)談結(jié)束后12 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字,按照P1-P12編碼，并返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與受訪(fǎng)者核對(duì)信息是否符合其本意。核對(duì)后的資料采用Colaizzi分析法進(jìn)行分析，詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有的訪(fǎng)談資料，2名研究者共同對(duì)資料進(jìn)行分析，將其共性部分提煉形成主題和主題群。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)地位不平等 幾乎所有受訪(fǎng)者都提到醫(yī)護(hù)間地位有差別。P8：“我是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中年齡較大的護(hù)師，雖然臨床經(jīng)驗(yàn)還算豐富，可是患者始終認(rèn)為社區(qū)護(hù)士都是一些技術(shù)不好、綜合醫(yī)院不要的人(搖頭)?！盤(pán)4：“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供給醫(yī)生繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)多于護(hù)士，護(hù)理部門(mén)可提供的學(xué)習(xí)經(jīng)費(fèi)也少?！盤(pán)1：“為了留住社區(qū)的醫(yī)療人才，當(dāng)開(kāi)展職稱(chēng)、職務(wù)晉升時(shí)，會(huì)在醫(yī)護(hù)比例上適當(dāng)?shù)叵蜥t(yī)生傾斜?！?/p>

2.2 護(hù)理質(zhì)量控制體系不完善 有2位受訪(fǎng)者提到社區(qū)護(hù)士工作缺乏有效的管理，沒(méi)有健全的護(hù)理質(zhì)量控制體系。P9：“我才上班1年，理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都不豐富，平時(shí)工作中遇到護(hù)理不良事件時(shí)，年資高的護(hù)士老師會(huì)說(shuō)我(口頭糾正)，可是(科室)卻沒(méi)有具體的改進(jìn)方法或流程，我擔(dān)心下次又再犯錯(cuò)誤(護(hù)理不良事件)(嘆氣)?！盤(pán)6：“我每天在完成護(hù)理工作的同時(shí)，還要協(xié)助公共衛(wèi)生科完成社區(qū)居民的電話(huà)健康隨訪(fǎng)?！?/p>

2.3 薪酬福利不均衡 雖然社區(qū)護(hù)士會(huì)積極地面對(duì)日常臨床工作，但是也有部分受訪(fǎng)者表現(xiàn)出無(wú)奈的情緒。P2：“在獎(jiǎng)金分配中，編內(nèi)和編外護(hù)士存在一定的差別?！盤(pán)11：“我之前是在三甲醫(yī)院ICU上班，工作很辛苦，由于離婚了獨(dú)自帶著孩子，所以來(lái)到社區(qū)工作(哽咽)。雖然可以更好地照顧孩子，但是收入比編內(nèi)護(hù)士差很多(無(wú)奈)?！盤(pán)12：“當(dāng)時(shí)本科畢業(yè)的時(shí)候，我和選擇綜合醫(yī)院的同學(xué)比，雖然工作穩(wěn)定，但是獎(jiǎng)金差一大截(搖頭)?！?/p>

2.4 學(xué)習(xí)及自我提升空間受限 大多數(shù)受訪(fǎng)者都提到社區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)渠道少，平臺(tái)不完善，職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展不明確，缺乏進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。P3：“護(hù)士繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)不多，學(xué)習(xí)能力和職稱(chēng)偏低。每年職稱(chēng)評(píng)審時(shí)，她們對(duì)評(píng)審條件之一的論文感到很苦惱。我有時(shí)候會(huì)幫護(hù)士修改(論文)，但是大多數(shù)的論文質(zhì)量都很低。我覺(jué)得她們應(yīng)該多出去學(xué)習(xí)，這樣可以更好地發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題，從而有利于她們發(fā)表文章?！盤(pán)7：“社區(qū)組織的護(hù)理方面的講座太少，而且內(nèi)容都很陳舊，不能了解本專(zhuān)業(yè)的新進(jìn)展和新技術(shù)?！盤(pán)8：“我是中專(zhuān)畢業(yè)的，上班后又讀了大專(zhuān)，但是由于學(xué)歷的限制沒(méi)能繼續(xù)深造。”

2.5 護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力相對(duì)較弱 有4位受訪(fǎng)者提到護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力會(huì)影響臨床工作。P10：“我平時(shí)工作時(shí)，對(duì)常用的護(hù)理操作還是很熟練的，但是對(duì)于來(lái)社區(qū)更換胃管或尿管的患者，還是會(huì)感覺(jué)比較生疏。”P(pán)2：“在進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置時(shí)，護(hù)士的應(yīng)急能力和專(zhuān)業(yè)水平較低，無(wú)法積極應(yīng)對(duì)?！盤(pán)10：“我大多數(shù)時(shí)候是和醫(yī)生到社區(qū)進(jìn)行家庭訪(fǎng)視時(shí)，通過(guò)醫(yī)生對(duì)居民的講解加深慢病管理這方面的知識(shí)。”P(pán)5：“平時(shí)都有綜合醫(yī)院的老師來(lái)社區(qū)做調(diào)查，但是我們自己卻不懂如何利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)開(kāi)展科研?！?/p>

2.6 護(hù)士人力資源不足 P4：“有時(shí)候接到患者投訴年輕的護(hù)士輸液技術(shù)差，我也很無(wú)奈啊(嘆氣)。因?yàn)樯鐓^(qū)護(hù)士流動(dòng)性大，好不容易招到幾個(gè)(護(hù)士)，還沒(méi)有培訓(xùn)好，就又跳槽了(搖頭)，所以我更喜歡招聘有綜合醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)的，同時(shí)又愿意長(zhǎng)期待在社區(qū)(衛(wèi)生服務(wù)中心)的護(hù)士?！盤(pán)5：“早上是我們最忙的時(shí)候，來(lái)社區(qū)的患者大多都是慢性病或臨終患者，由于病程長(zhǎng)，所以對(duì)護(hù)理要求很高，但是我們社區(qū)護(hù)士本來(lái)人就不多，再加上二胎政策的放開(kāi)，真正在臨床一線(xiàn)的護(hù)士人數(shù)就不太多，患者就經(jīng)常會(huì)以‘護(hù)士都到哪兒去了’責(zé)怪我們?！?/p>

3 討論

3.1 護(hù)理工作環(huán)境理論 國(guó)內(nèi)外研究[2-7]表明，護(hù)理工作環(huán)境與護(hù)理人員的工作績(jī)效、離職及流失等密切相關(guān)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度和健康結(jié)局都有重要的影響。從20世紀(jì)80年代起，美國(guó)學(xué)者M(jìn)cClure等[8]提出“磁性醫(yī)院”概念以及德克薩斯護(hù)士協(xié)會(huì)(Texas Nurses Association，TNA)制定并實(shí)施的12項(xiàng)護(hù)士友好(nurse friendly，NF)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)[9]，都為創(chuàng)造健康的護(hù)理工作環(huán)境做著前沿探索。目前，美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)已將該項(xiàng)目發(fā)展為國(guó)際化的醫(yī)療環(huán)境認(rèn)證項(xiàng)目——走向卓越(pathway to excellence)[10]。研究顯示，健康的護(hù)理工作環(huán)境與護(hù)理質(zhì)量和患者安全之間存在一定的關(guān)系[11-12]。

3.2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)

3.2.1 醫(yī)護(hù)地位不平等，影響服務(wù)的質(zhì)量和安全 隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及責(zé)任制整體護(hù)理的深入開(kāi)展，護(hù)士的地位和作用日益突出。然而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，護(hù)理工作基本從屬于醫(yī)療，醫(yī)護(hù)之間的主從型關(guān)系導(dǎo)致護(hù)士缺乏主觀(guān)能動(dòng)性。社區(qū)醫(yī)護(hù)之間不同的教育培訓(xùn)背景，會(huì)造成醫(yī)護(hù)之間理念和實(shí)踐存在一定的差異。國(guó)外的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]結(jié)果顯示：醫(yī)護(hù)關(guān)系等護(hù)理工作環(huán)境屬性均與患者病死率呈顯著相關(guān)。本研究中社區(qū)醫(yī)護(hù)之間地位的不平等，導(dǎo)致護(hù)士工作積極性不高，無(wú)法保障服務(wù)質(zhì)量和安全。

3.2.2 護(hù)理質(zhì)量控制體系不完善，影響科學(xué)和系統(tǒng)的管理 隨著社區(qū)護(hù)理服務(wù)范圍及內(nèi)容的不斷深入，對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了新的要求。建立科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理體系及完善的管理制度和流程是保證護(hù)理質(zhì)量及安全的重要舉措。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)控體系不夠完善，缺乏規(guī)范明確的管理制度、服務(wù)流程和崗位職責(zé)，護(hù)理管理者的質(zhì)量管理流于形式，不能體現(xiàn)科學(xué)性及系統(tǒng)性，護(hù)士的服務(wù)行為得不到較好的規(guī)范，護(hù)理質(zhì)量及安全得不到保證。

3.2.3 薪酬福利不均衡，影響護(hù)士的積極性 我國(guó)社區(qū)護(hù)士的工資主要與聘用類(lèi)型、工作年限及職稱(chēng)相關(guān)，合同制、低職稱(chēng)的護(hù)士較編制內(nèi)、高職稱(chēng)的社區(qū)護(hù)士工資相對(duì)較低[14]。本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在薪酬待遇上缺乏績(jī)效管理，沒(méi)有完善激勵(lì)機(jī)制，未體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，不能充分調(diào)動(dòng)社區(qū)護(hù)士的工作積極性。

3.2.4 培訓(xùn)及學(xué)習(xí)受限，影響自我提升的空間 本課題組前期調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)：影響重慶市主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士核心能力的主要因素為：年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷、月收入以及參加社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)。由于護(hù)士工作年限、職稱(chēng)和學(xué)歷等因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較少為其提供規(guī)范、系統(tǒng)的專(zhuān)科護(hù)士學(xué)習(xí)平臺(tái)及分層次培訓(xùn)途徑。本研究也顯示社區(qū)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)和繼續(xù)教育的需求較大，與上述調(diào)查結(jié)果一致。

3.2.5 護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力低，影響社區(qū)居民的衛(wèi)生需求 姜波等[16]、李新偉等[17]調(diào)查結(jié)果顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中護(hù)士學(xué)歷水平低，以中專(zhuān)或大專(zhuān)為主，全日制學(xué)歷偏少，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展速度。劉秀娜等[18]調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)理人員結(jié)構(gòu)配置不合理，數(shù)量不足，造成社區(qū)護(hù)士工作負(fù)擔(dān)重、工作量大的問(wèn)題。趙珊等[19]、田永峰[20]調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)士職稱(chēng)結(jié)構(gòu)不合理，以初級(jí)職稱(chēng)為主。本研究顯示：社區(qū)護(hù)士在工作中缺乏高年資護(hù)士的指導(dǎo)，難以形成知識(shí)結(jié)構(gòu)梯度，無(wú)法滿(mǎn)足社區(qū)居民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求。

3.2.6 護(hù)士人力資源不足，影響社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源缺乏，已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重要“瓶頸”[21]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬(wàn)名居民配備2～3名全科醫(yī)師，全科醫(yī)師與護(hù)士的比例按1∶1的標(biāo)準(zhǔn)配備[22]。然而，我國(guó)城市按收入高、中、低劃分，平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的在崗工作人員中，醫(yī)護(hù)比分別為1.43∶1、1.11∶1、1.15∶1[23]，均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。由于社區(qū)護(hù)士人力資源相對(duì)不足，導(dǎo)致社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)士工作的認(rèn)可程度和護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度降低，從而進(jìn)一步降低社區(qū)護(hù)士工作效率[24]。本研究也顯示由于社區(qū)護(hù)士人數(shù)不足，導(dǎo)致患者的滿(mǎn)意度降低，與上述調(diào)查一致。

3.3 改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作環(huán)境的思考 2016年11月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布實(shí)施《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出：加快社區(qū)護(hù)理發(fā)展。加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，增加社區(qū)護(hù)士人力配備，通過(guò)“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去”等方式加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，使其在加快建設(shè)分級(jí)診療制度和推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度中，充分發(fā)揮作用。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)高度關(guān)注護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)及發(fā)展，提供平等的發(fā)展平臺(tái)及空間；規(guī)范社區(qū)護(hù)理服務(wù)流程，完善質(zhì)量控制體系；薪酬與績(jī)效并重，拓寬社區(qū)護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間；建立社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)體系，提高社區(qū)核心能力提升專(zhuān)業(yè)能力；保障人力資源配置，保障服務(wù)對(duì)象安全。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員工作環(huán)境不容樂(lè)觀(guān)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)結(jié)合我國(guó)“十三五”時(shí)期護(hù)理事業(yè)發(fā)展指導(dǎo)思想、基本原則，應(yīng)充分保障社區(qū)護(hù)理人力資源的配置，積極為社區(qū)護(hù)士提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，充分利用績(jī)效管理，提高護(hù)士工作效率和積極性，明確未來(lái)職業(yè)生涯的方向和路徑，進(jìn)而保障社區(qū)護(hù)理服務(wù)的安全和質(zhì)量。

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