范會敬，蔣瑞

(聊城市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，山東 聊城 252000)

糖尿病(diabetes mellitus，DM) 是一種以血糖異常升高為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病，目前，該疾病已經(jīng)演變?yōu)橐粋€重要的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)WHO的預(yù)測，到2030年糖尿病將成為世界上七大致死原因之一[1]。糖尿病不僅降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等相關(guān)心理問題的發(fā)生，而且加重社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)提出，DM的治療目標(biāo)不僅需要調(diào)節(jié)患者的血糖，積極預(yù)防并發(fā)癥，還需要關(guān)注患者的生活質(zhì)量以及心理狀況[2]。?？谱o士主導(dǎo)的個案管理是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，以護士作為團隊領(lǐng)導(dǎo)者，積極鼓勵患者參與自身疾病管理當(dāng)中，共同制定可達(dá)成的目標(biāo)，從而為患者提供個體化的護理方案，以減輕疾病對患者生理、心理以及社會功能的影響。目前，以護士為主導(dǎo)的個案管理模式已經(jīng)被證明可以改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，同時減輕其心理壓力[3]。因此，本研究希望通過隨機對照試驗，探討護士為主導(dǎo)的個案管理模式對2型糖尿病患者自護行為、授權(quán)能力以及血糖控制的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2016年4-9月通過海報、傳單、廣告及微信推送等方式招募的某社區(qū)確診為2型糖尿病的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國ADA關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患病時間>3個月[4]；年齡18～65歲，具有自我照顧能力；能清楚理解并獨立完成相關(guān)量表信息的填寫；已經(jīng)接受常規(guī)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾患、惡性腫瘤者；嚴(yán)重感染者；肝腎損功能不全者，多器官衰竭者；妊娠婦女。本研究已經(jīng)通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法及分組結(jié)果 通過SPSS 19.0 產(chǎn)生隨機數(shù)字，將隨機數(shù)字放于密封的信封當(dāng)中，在患者入組時按信封中的數(shù)字進入觀察組(60例)和對照組(60例)。觀察組中，男37例、女23例；平均年齡(42.52±6.12)歲；已婚56例，未婚4例；初中及以下36例，高中或者大專18例，大學(xué)以上6例；使用胰島素注射者20人，使用降糖藥物者 28人，胰島素和降糖藥物同時使用者12人；合并高血壓20例，高脂血癥10例；病程(4.42±2.12)年。對照組中，男32例、女28例；平均年齡(43.12±5.53)歲；已婚57例，未婚3例；初中及以下32例，高中或者大專21例，大學(xué)以上7例；使用胰島素注射者18人，使用降糖藥物者24人，胰島素和降糖藥物同時使用者18人；合并高血壓17例，高脂血癥8例；病程(4.52±1.71)年。兩組患者性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、藥物使用、合并癥、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 對照組由糖尿病?？谱o士對糖尿病患者進行常規(guī)的健康教育，持續(xù)12周。在干預(yù)的第1周，糖尿病專科護士會在社區(qū)發(fā)放糖尿病的健康教育手冊，在社區(qū)進行每周1次的集體健康宣教活動。?？谱o士通過專業(yè)的講解，首先幫助患者了解糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病足、糖尿病腎病等。此外，?？谱o士向患者介紹合適糖尿病患者的運動方式，并強調(diào)堅持運動的重要性；在飲食調(diào)護方面，根據(jù)健康教育手冊，教會糖尿病患者食物交換法；生活方式上強調(diào)戒煙戒酒，調(diào)整生物鐘，規(guī)律減重；在用藥指導(dǎo)方面，根據(jù)宣傳冊的內(nèi)容，幫助患者知曉自己所用胰島素的類型，幫助口服降糖藥物的患者知道所服降糖藥物的類型，明確服藥劑量和時間；在心理疏導(dǎo)方面，根據(jù)健康教育手冊，介紹壓力管理方案，包括生理放松、精神放松以及深呼吸，鼓勵患者通過自我按摩、聽輕音樂、進行深呼吸訓(xùn)練等方法進行壓力管理，指導(dǎo)患者設(shè)置時刻表進行自我管理。在每周1次的集體健康宣教活動結(jié)束后，預(yù)留2 h對患者的提問進行解答。每周的運動實施過程中，由社區(qū)的康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)測運動頻率和運動強度。

1.2.2.2 觀察組 觀察組由個案管理組對患者進行以護士為主導(dǎo)的個案管理模式，持續(xù)12周。首先成立個案管理模式小組，包括糖尿病臨床專家1名、糖尿病護理專家1名、糖尿病?？谱o士3名。對?？谱o士進行相關(guān)培訓(xùn)，包括糖尿病的理論知識和臨床實踐、人文溝通等。?？谱o士在社區(qū)醫(yī)院成立糖尿病?？谱o理門診，負(fù)責(zé)對研究對象進行隨訪管理。按照個案管理模式的5個基本步驟，即確認(rèn)合適的患者、評估、計劃、實施和評價在社區(qū)醫(yī)院進行分階段開展。

第一階段——確認(rèn)合適的患者：整個個案管理小組當(dāng)中，糖尿病護理專家作為團隊的領(lǐng)導(dǎo)者，指導(dǎo)糖尿病?？谱o士即個案管理師進行合適患者的納入。納入準(zhǔn)則依據(jù)前期的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)展開。

第二階段——評估：評估的過程包括詳細(xì)收集和綜合分析患者的臨床資料以及其他方面的重要信息，評估確認(rèn)患者目前需求和現(xiàn)有資源，為擬下一步計劃打下基礎(chǔ)。糖尿病患者初次到社區(qū)門診就診，個案管理模式小組邀請患者及其家屬共同參與病情評估和交流訪談，對患者的自護能力進行評分，評分涵蓋健康飲食、適量運動、血糖監(jiān)測、足部護理、規(guī)律服藥等5個方面[5]。

第三階段——計劃：個案管理組將第一階段評估過程所獲得的資料進行分析整合，結(jié)合患者的具體情況及預(yù)期的目標(biāo)，與患者、家屬以及其他重要成員等進行溝通，共同制定患者可達(dá)到的個案管理計劃，實施過程應(yīng)堅決履行并協(xié)調(diào)處理各方面的護理計劃，保證計劃的可行性和有效性。采用糖尿病痛苦量表(diabetes distress scale，DDS) 對糖尿病患者的心理壓力進行首次測評，對于DDS的得分高于30分的患者，糖尿病?？谱o士將在下一階段情緒壓力管理當(dāng)中對這類患者進行一對一、面對面的情緒疏導(dǎo)[6]。通過糖尿病社會支持量表(diabetes support scale，DSC) 對患者的社會支持進行首次測評。對于測評得分不理想的患者，要對患者及其家屬同時進行健康教育，并在后期的隨訪過程中關(guān)注其家庭的社會支持狀況，并要求家屬參與到全部干預(yù)過程中[7]。

第四階段——個案管理模式的具體實施：實施是對前一步共同制訂計劃的具體操作，其目的在于提高護理質(zhì)量。第1周：(1)在飲食指導(dǎo)方面，個案管理師為社區(qū)每位糖尿病患者計算其體質(zhì)量指數(shù)(body mess index,BMI)和需要的營養(yǎng)素，通過食物交換法確定其每餐所需要的食物量；再根據(jù)每位患者的口味，為每位患者推薦相應(yīng)的食物，從而形成患者個性化的一周食物譜。(2)在運動指導(dǎo)方面，個案管理師參照ADA的運動指南，引導(dǎo)糖尿病患者進行每周5次、每次30 min的有氧慢跑運動和每周2次、每次40 min的抗阻運動。(3)在用藥指導(dǎo)方面，個案管理師對需要胰島素注射的患者和需要口服降糖藥物患者進行3次的用藥指導(dǎo)。對于胰島素注射的患者，用實物形式展示各種常見的胰島素；對于口服降糖藥物的患者，則用圖片、PPT等方式區(qū)別每類降糖藥物的外形，同時對服藥注意事項進行講解。3次用藥指導(dǎo)之后，個案管理師提問相應(yīng)的服藥注意知識點，對于錯誤的回答，個案管理師現(xiàn)場糾錯。第2～12周：每周一，個案管理師召集患者進行用藥知識點的提問，提高患者的服藥依從性；每周五通過電話方式和患者一起制定下一周的食譜，并督促患者進行運動，直至干預(yù)結(jié)束。在壓力舒緩方面，根據(jù)第三階段的結(jié)果，每周二對于DSS評分大于20分的患者組成一個壓力舒緩小組，整個小組治療包括30 min的冥想治療、40 min的輕音樂聯(lián)合瑜伽治療；每周四晚專門安排3 h，鼓勵患者主動傾訴并予以疏導(dǎo)。每周六，個案管理師、糖尿病專科醫(yī)師、患者家屬及其他相關(guān)人員召開組會，將一周以來患者的情況進行梳理，為下一周的干預(yù)提供參考。每周二和周五，個案管理組采用小組同伴教育的方式，邀請血糖控制理想的糖尿病患者一起進行交流，以同伴教育者為核心，講述其疾病管理的良好經(jīng)驗，并要求家屬參與，為患者提供充分的社會和同伴支持，整個交流時間為2～3 h。每次同伴教育后，個案管理師進行總結(jié)，鼓勵糖尿病患者積極參與自我管理。

第五階段——個案管理的評價：個案管理組制定檢測指標(biāo)，對每位患者的健康計劃進行評價，分析預(yù)定目標(biāo)的完成情況，評價個案管理過程中各部分的發(fā)展情況。在評價階段著重對糖尿病患者的自我管理能力進行評價，從而不斷提高患者的自我管理能力。

1.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)開始前以及12周的干預(yù)結(jié)束后對患者下列指標(biāo)進行評價。(1) 餐前、餐后血糖，氨基糖化血紅蛋白(HbA1c)：餐前、餐后血糖測量都由同一位采血者在相同時間進行采集。采集的工具統(tǒng)一使用OneTouch Verio FlexTMmeter，采集完成后迅速輸入科研數(shù)據(jù)庫當(dāng)中。HbA1c的采集也由相同采血者在清晨空腹時采集，血液樣本經(jīng)過離心后迅速交由課題組實驗分析師進行處理。(2)自護行為評價：利用糖尿病自護行為量表(summary of diabetes self-care activities，SDSCA)[8]對糖尿病患者自護能力評價。該量表內(nèi)容涉及飲食(6條)、運動(4條)、血糖測試(4條)、用藥(3條)、足部護理(5條)，用于記錄患者最近7 d的具體行為，得分1～7分，得分越高說明自護能力越強。該量表的重測信度為0.83，Cronbach’s α系數(shù)為0.92。(3) 授權(quán)能力評價：糖尿病授權(quán)簡化量表(the diabetes empowerment scale-short form，DES-SF)[9]被用于糖尿病授權(quán)能力的評價。該量表由美國學(xué)者Anderson編制而成。問卷應(yīng)用1～5Likert量表對每個條目進行打分，打分從“1非常不同意”到“5非常同意”,得分越高說明說明授權(quán)能力越強。該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.85，重測信度為0.82。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病患者干預(yù)前后餐前血糖，餐后血糖以及HbA1c表達(dá)水平的比較 兩組糖尿病患者干預(yù)前餐前、餐后血糖以及HbA1c表達(dá)水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； 干預(yù)后觀察組患者餐前、餐后血糖以及HbA1c表達(dá)水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組糖尿病患者干預(yù)前后餐前、餐后血糖以及HbA1c表達(dá)水平的比較

a:與對照組治療后比較，P<0.001

2.2 兩組糖尿病患者干預(yù)前后SDSCA量表得分的比較 兩組糖尿病患者干預(yù)前SDSCA各個維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者SDSCA量表飲食控制、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)服藥、足部護理等5個維度得分提高幅度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組糖尿病患者干預(yù)前后SDSCA量表得分的比較分)

a:與對照組治療后比較，P<0.01

2.3 兩組糖尿病患者干預(yù)前后DES-SF量表得分的比較 兩組糖尿病患者干預(yù)前DES-SF量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者DES-SF得分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組糖尿病患者干預(yù)前后DES-SF量表得分的比較分)

a:與對照組治療后比較，P<0.01

3 討論

3.1 專科護士主導(dǎo)的個案管理模式有利于改善糖尿病患者的血糖狀況 Tricia等[10]完成的隨機對照試驗提示，護士為主導(dǎo)的個案管理模式在3個月時間內(nèi)可以有效降低糖尿病患者的餐前、餐后血糖數(shù)值，效果可以持續(xù)到6個月。Welch等[11]也指出，以護士為主導(dǎo)的個案管理模式可以降低糖尿病患者的HbA1c的水平。本次的研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組在經(jīng)過12周護士為主導(dǎo)的個案管理模式的干預(yù)后，不僅改善餐前、餐后的血糖指標(biāo)，還降低HbA1c(P<0.05)。目前的證據(jù)指南顯示，HbA1c的數(shù)值被調(diào)控的越好，糖尿病患者罹患微血管并發(fā)癥的風(fēng)險越小[12]。因此，?？谱o士主導(dǎo)個案管理在調(diào)控血糖指標(biāo)的同時，也可有效預(yù)防微血管病變的發(fā)生。糖尿病患者血糖控制難度大的重要原因在于就診過程中，咨詢醫(yī)生的時間有限，很難根據(jù)具體需求行針對性指導(dǎo)。本次研究發(fā)現(xiàn)，個案管理收案后，個案管理師會評估個案面臨的問題與障礙,與個案共同商討應(yīng)對措施,使個案重視提高自身的自我管理能力。在干預(yù)過程中及時回訪了解個案的執(zhí)行情況,及早發(fā)現(xiàn)并更正其誤區(qū),強化個案的正向行為,避免患者松懈。在后續(xù)的追蹤中,與個案建立良好關(guān)系，督促個案定期自我監(jiān)測血糖并及時持續(xù)地執(zhí)行控制計劃,從而提高了患者的治療依從性，使得每個患者得到了個體化的指導(dǎo)，最終改善了血糖狀況。

3.2 護士為主導(dǎo)的個案管理模式有利于改善糖尿病患者的自護行為 目前糖尿病教育模式已經(jīng)由原來單純填鴨式的教育轉(zhuǎn)變?yōu)楹突颊咭黄鸸餐贫ê屯瓿稍O(shè)定目標(biāo)。而自護行為作為一種中介變量而存在，自護行為能力的高低與最終血糖的控制密切相關(guān)。本次的研究證實，以護士為主導(dǎo)的個案管理模式可以在飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、用藥等各個方面有效提高糖尿病患者的自護行為(P<0.05)。Shin等[13]的研究提示，糖尿病的自我管理可有效提高患者的知識，增強其戰(zhàn)勝疾病的信念，改變其不良行為，提高自我能力。Chang等[14]的研究則提示，基于醫(yī)院的糖尿病個案管理模式可提高患者血糖自我檢測水平，改變不良的飲食習(xí)慣。分析原因如下：首先，個案管理模式可以通過引導(dǎo)患者學(xué)會和護士合作設(shè)定可以達(dá)成的目標(biāo)，增強自我管理的意識；其次，在隨訪過程中，個案管理組不斷對患者的目標(biāo)達(dá)成情況進行考核，起到引導(dǎo)和督促的作用；最后，該模式強調(diào)親情的陪伴以及同伴教育者的參與，增加患者的歸屬感，使其自覺糾正不良的行為。另研究[15]發(fā)現(xiàn)，越來越多的糖尿病患者認(rèn)可護士作為血糖控制的主要人員。當(dāng)飲食、運動及護理等非藥物治療方面存在疑問時，更多選擇尋求護士的幫助，不僅方便省時，且知識講解和指導(dǎo)更詳盡。

3.3 護士為主導(dǎo)的個案管理模式有利于增強糖尿病患者的授權(quán)能力 相關(guān)文獻(xiàn)[16]提示授權(quán)能力往往與患者的自護能力、血糖的控制水平成正比。授權(quán)能力的提高又會受到社會支持、接受再教育、心理調(diào)節(jié)以及獲取相關(guān)知識以及技能的影響[17]。在本次研究中，觀察組的患者從個案管理組獲取糖尿病自我管理的知識以及技巧，接受糖尿病自我管理的再教育，獲得專業(yè)的心理輔導(dǎo)來應(yīng)對糖尿病導(dǎo)致的抑郁和焦慮。此外，同伴教育以及家屬的情感支持又增強此類患者的社會歸屬感[18]。而以上的種種措施明顯提升糖尿病患者的授權(quán)能力。因此，和對照組相比，觀察組患者在授權(quán)能力的得分方面較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此次研究表明，基于個案管理模式之下，糖尿病患者將達(dá)成的目標(biāo)轉(zhuǎn)變成多項的工作計劃，并嘗試用各種方法來克服障礙從而達(dá)成設(shè)定目標(biāo)；而在達(dá)成目標(biāo)的過程當(dāng)中，糖尿病患者糾正自身的行為習(xí)慣，從而最終達(dá)成血糖控制目標(biāo)。

3.4 護士為主導(dǎo)的個案管理模式實施時的注意事項 通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，護士為主導(dǎo)的個案管理模式是有效、積極的管理模式，不僅可以調(diào)控糖尿病患者的血糖，而且改善糖尿病患者的自護行為，并增加其授權(quán)能力。但在實施過程中應(yīng)注意以下事項，用以保證實施效果：(1)護士為主導(dǎo)的個案管理模式涉及到的干預(yù)措施非常豐富，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有資源，以及患者的具體情況進行；(2)實施干預(yù)者方面，此次研究的實施場所在社區(qū)，對于專科護士而言應(yīng)當(dāng)在干預(yù)前進行統(tǒng)一的社區(qū)慢病管理理念的培訓(xùn)，以提高其干預(yù)能力。

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] Arokiasamy P，Uttamachary A，Kowal P，et al.Chronic noncommunicable diseases in 6 low and middle-income countries:Findings from wave 1 of the World Health Organization’s study on global ageing and adult health(SAGE)[J].Am J Epidemiol， 2017， 185(6)：414-428.

[2] Lam S.American Diabetes Association - 77th scientific sessions(June 9-13，2017 - San Diego，California，USA)[J].Drugs Today(Barc)， 2017， 53(7)：405-413.

[3] Funnell M M，Nwankwo R，Gillard M L，et al.Implementing an empowerment-based diabetes self-management education program[J].Diabetes Educ， 2005， 31(1)：53，55-56，61.

[4] Association A D.Classification and diagnosis of diabetes[J].Diabetes Care， 2015， 38 Suppl：S8-S16.

[5] Polonsky W H，F(xiàn)isher L，Earles J，et al.Assessing psychosocial distress in diabetes：Development of the diabetes distress scale[J].Diabetes Care， 2005， 28(3)：626-631.

[6] 何欣欣，謝文，陳鏡羽，等.2型糖尿病患者心理痛苦與應(yīng)對方式狀況及其相關(guān)性[J].現(xiàn)代臨床護理， 2016， 15(8)：1-5.

[7] Barrera M J，Glasgow R E，Mckay H G，et al.Do internet-based support interventions change perceptions of social support?：An experimental trial of approaches for supporting diabetes self-management[J].Am J Community Psychol， 2002， 30(5)：637-654.

[8] Toobert D J，Hampson S E，Glasgow R E.The summary of diabetes self-care activities measure：Results from 7 studies and a revised scale[J].Diabetes Care， 2000， 23(7)：943-950.

[9] Anderson R M，F(xiàn)itzgerald J T，Gruppen L D，et al.The diabetes empowerment scale-short form(DES-SF)[J].Diabetes Care， 2003， 26(5)：1641-1642.

[10]Tang T S，F(xiàn)unnell M M，Sinco B，et al.Peer-led，empowerment-based approach to self-management efforts in diabetes(pleased)：A randomized controlled trial in an African American community[J].Ann Fam Med， 2015， 13 Suppl 1：S27-S35.

[11]Welch G，Garb J，Zagarins S，et al.Nurse diabetes case management interventions and blood glucose control：Results of a meta-analysis[J].Diabetes Res Clin Pract， 2010， 88(1)：1-6.

[12]Herman W H.Response to comment on American Diabetes Association.Approaches to glycemic treatment.Sec.7.In Standards of Medical Care in Diabetes-2015.Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S41-S48[J].Diabetes Care， 2015， 38(10)：e175.

[13]Shin S A，Kim H，Lee K，et al.Effects of diabetic case management on knowledge，self-management abilities，health behaviors，and health service utilization for diabetes in Korea[J].Yonsei Med J， 2015， 56(1)：244-252.

[14]Chang H C，Chang Y C，Lee S M，et al.The effectiveness of hospital-based diabetes case management：An example from a northern Taiwan regional hospital[J].J Nurs Res， 2007， 15(4)：296-309.

[15]Wahowiak L.Providing lifelong education and support：Updates in the 2017 national standards for diabetes self-management education and support[J].Diabetes Spectr， 2017， 30(4)：298-300.

[16]Nie L，Xie B，Yang Y，et al.Characteristics of Chinese m-health applications for diabetes self-management[J].Telemed J E Health， 2016， 22(7)：614-619.

[17]Beck J，Greenwood D A，Blanton L，et al.2017 National standards for diabetes self-management education and support[J].Diabetes Care， 2017， 40(10)：1409-1419.

[18]Strandberg R B，Graue M，Wentzel-Larsen T，et al.Relationships of diabetes-specific emotional distress，depression，anxiety，and overall well-being with HbA1c in adult persons with type 1 diabetes[J].J Psychosom Res， 2014， 77(3)：174-179.