徐忠梅，于衛(wèi)華，吳夢(mèng)余

糖尿病是老年人常見(jiàn)的慢性病之一，由于老年糖尿病患者周?chē)芎蜕窠?jīng)病變、下肢感覺(jué)和血液循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)平衡及移動(dòng)障礙，故跌倒風(fēng)險(xiǎn)更大，更易產(chǎn)生害怕跌倒心理［1］。害怕跌倒是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行基本、非危險(xiǎn)的日?；顒?dòng)時(shí)為了避免發(fā)生跌倒而出現(xiàn)的自我效能降低［2］。有研究指出，老年人害怕跌倒與步態(tài)改變有關(guān)［3-5］，但既往研究主要集中在與害怕跌倒相關(guān)的步態(tài)性能的非特異性改變，如步速減慢、步長(zhǎng)縮短、步寬增加等。有報(bào)道指出，與時(shí)空步態(tài)參數(shù)相比，步態(tài)變異性特別是跨步時(shí)間變異性（STV）在檢測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)、功能降低及各種不良健康結(jié)局等方面更為靈敏，且針對(duì)無(wú)明顯臨床步態(tài)異常的老年人，使用STV能檢測(cè)出其微小的步態(tài)改變［6-7］。而目前關(guān)于老年人害怕跌倒與STV之間關(guān)系的研究較少，且研究結(jié)果存在分歧［6，8-9］，這可能與潛在混雜因素的影響有關(guān)，如年齡、性別、身高、體質(zhì)量、跌倒史、認(rèn)知降低和步速降低。因此，本研究旨在探討老年2型糖尿病患者害怕跌倒對(duì)STV的影響，以期為預(yù)防或延遲老年2型糖尿病患者功能降低及跌倒的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年7—12月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年2型糖尿病患者204例為研究對(duì)象。所有患者符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 h PG）≥11.0 mmol/L［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診2型糖尿病≥1年；（2）年齡≥60歲；（3）無(wú)須借助輔助工具，能獨(dú)立行走至少12 m；（4）意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自身意愿；（5）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于疾病、創(chuàng)傷等原因引起雙下肢明顯不對(duì)稱(chēng)者；（2）伴有嚴(yán)重心、腦、肺疾病者；（3）存在明顯認(rèn)知障礙、聽(tīng)力障礙者；（4）存在急性并發(fā)癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、急性感染等。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院人類(lèi)研究倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法 通過(guò)查閱病歷，收集患者的性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、月收入水平、跌倒史（過(guò)去1年內(nèi)）等。

1.2.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分［11］用于評(píng)估患者的認(rèn)知功能。該量表包括定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言能力5個(gè)方面，共30個(gè)條目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不知道得0分，總分為0～30分。該中文版量表信度良好，聯(lián)合檢查組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.99，相隔48～72 h的重測(cè)ICC為0.91［11］。

1.2.2 害怕跌倒評(píng)估 由本院醫(yī)師通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者“您害怕/擔(dān)心跌倒嗎？”來(lái)評(píng)估，分為“不害怕” “略微害怕”“有些害怕” “非常害怕”4個(gè)等級(jí)。其中，回答“略微害怕”“有些害怕” “非常害怕”者為害怕跌倒；回答“不害怕”者則為不害怕跌倒［12］。

1.2.3 步態(tài)測(cè)量 采用多傳感器便攜式步態(tài)分析儀采集患者的步速、步長(zhǎng)及跨步時(shí)間。由本院醫(yī)師協(xié)助患者佩戴好儀器后，囑患者以平常走路的速度平地直線(xiàn)行走12 m，稍作停歇后，再次重復(fù)上述行走過(guò)程，共2次，前一次為了讓患者適應(yīng)所佩戴儀器，后一次測(cè)量的參數(shù)納入研究，將前1 m和最后1 m去除，以排除測(cè)試前后加速及減速對(duì)步態(tài)的影響。采用變異系數(shù)（CV）評(píng)估STV，具體計(jì)算公式為：CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)×100%［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)；影響因素分析采用多元線(xiàn)性逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

糖尿病是老年人常見(jiàn)的慢性病之一，由于老年糖尿病患者周?chē)芎蜕窠?jīng)病變、下肢感覺(jué)和血液循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)平衡及移動(dòng)障礙，故跌倒風(fēng)險(xiǎn)更大，更易產(chǎn)生害怕跌倒心理。而目前關(guān)于老年人害怕跌倒與跨步時(shí)間變異性（STV）之間關(guān)系的研究較少，且研究結(jié)果存在分歧，這可能與潛在混雜因素的影響有關(guān)，如年齡、性別、身高、體質(zhì)量、跌倒史、認(rèn)知降低和步速降低。本文得出老年2型糖尿病患者害怕跌倒發(fā)生率較高，害怕跌倒及步速較慢是老年2型糖尿病患者STV的影響因素，從而為醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行平衡訓(xùn)練、肌力鍛煉及認(rèn)知行為療法等干預(yù)提供了依據(jù)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值和理論價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 不同情況老年2型糖尿病患者STV比較 不同性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、月收入水平、跌倒史患者STV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；是否害怕跌倒患者的STV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且害怕跌倒者為104例（51.0%，見(jiàn)表1）。

2.2 老年2型糖尿病患者常速行走STV與MMSE評(píng)分、步速及步長(zhǎng)的相關(guān)性分析 老年2型糖尿病患者M(jìn)MSE評(píng)分為（26.20±3.33）分，步速為（63.16±14.95）m/min，步長(zhǎng)為（0.56±0.10）m。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年2型糖尿病患者常速行走STV與步速及步長(zhǎng)均呈負(fù)相關(guān)（rs值分別為-0.333、-0.253，P＜0.001）；與 MMSE評(píng)分無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.097，P=0.168）。

2.3 老年2型糖尿病患者STV影響因素的多元線(xiàn)性逐步回歸分析 以STV（賦值：以實(shí)際值納入）作為因變量，以性別、文化程度、居住狀態(tài)、月收入水平、跌倒史、是否害怕跌倒、MMSE評(píng)分、步速及步長(zhǎng)作為自變量（賦值：性別，男=0，女=1；文化程度：小學(xué)及以下=1，初中=2，高中/中專(zhuān)=3，大專(zhuān)及以上=4；居住狀態(tài)，獨(dú)居=1，與配偶同居=2，與子女同居/其他=3；月收入水平，＜1 000元=1，1 000～2 000元=2，2 001～4 000元=3，＞4 000元 =4；跌倒史，否 =0，是=1；是否害怕跌倒，否=0，是=1；其他均以實(shí)際值納入），進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，步速、是否害怕跌倒是老年2型糖尿病患者STV的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 不同特征老年2型糖尿病患者STV比較〔M（QR），%〕Table 1 Comparison of STVinelderly patients with type 2 diabetes with different characteristics

表2 老年2型糖尿病患者STV影響因素的多元線(xiàn)性逐步回歸分析Table 2 Multivariate linear regression analysis of the influencing factors of STV in elderly patients with type 2 diabetes

3 討論

3.1 老年2型糖尿病患者STV 運(yùn)動(dòng)變異性是運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的一種標(biāo)志，反映了感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的控制能力，變異性是運(yùn)動(dòng)控制研究的核心問(wèn)題［7］。步態(tài)變異性被定義為行走時(shí)步與步之間的波動(dòng)，特別是STV被認(rèn)為是衡量皮質(zhì)水平步態(tài)控制能力的最佳生物標(biāo)志物，并且也被證明是有效預(yù)測(cè)不良結(jié)局發(fā)生的靈敏指標(biāo)，如殘疾、跌倒、死亡等［6，13］。本研究采用CV評(píng)估STV，一般認(rèn)為步態(tài)變異性與步態(tài)穩(wěn)定性間呈負(fù)相關(guān)，STV低反映了肢體運(yùn)動(dòng)可靠性高及自動(dòng)規(guī)律有節(jié)奏的步態(tài)特征，并與安全的步態(tài)模式相關(guān)。本研究結(jié)果與REELICK等［14］研究結(jié)果一致，表明STV增加主要是由步速降低引起的，即STV主要受到生物力學(xué)效應(yīng)的影響。HEIDERSCHEIT［15］首次強(qiáng)調(diào)了這種生物力學(xué)效應(yīng)，結(jié)果表明與步速在0.8～1.4 m/s的老年人相比，步速在0.2～0.6 m/s的老年人行走時(shí)STV明顯增加，步速減慢與行走時(shí)頭部和骨盆的加速度增加有關(guān)，這可能會(huì)削弱頭部控制能力和視線(xiàn)穩(wěn)定，進(jìn)而在無(wú)意中造成患者行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)定性增加，即導(dǎo)致步態(tài)變異性增加［16］。然而老年人步態(tài)變異性增加不能簡(jiǎn)單地由步速降低來(lái)解釋?zhuān)乙延醒芯孔C實(shí)，健康老年人與健康成年人相比在常速行走狀況下步態(tài)變異性無(wú)差別，即使行走時(shí)老年人步速低于成年人［17］。

本研究結(jié)果顯示，是否害怕跌倒是老年2型糖尿病患者STV的影響因素，說(shuō)明害怕跌倒能獨(dú)立影響STV，這與SAWA等［6］的研究結(jié)果一致?？赡艿脑?yàn)槔夏昊颊哂捎诤ε碌苟拗苹顒?dòng)，過(guò)度限制身體活動(dòng)可導(dǎo)致肌肉力量降低、疲勞、痙攣及平衡障礙，進(jìn)而對(duì)步態(tài)過(guò)程產(chǎn)生廣泛地影響，使得步態(tài)節(jié)律及規(guī)律性遭到破壞，從而導(dǎo)致STV增加。STV依賴(lài)于中樞和外周的輸入與反饋以及神經(jīng)心理功能，并且可以看作是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最終的、集成的輸出［7］。另外，相關(guān)神經(jīng)解剖學(xué)研究也證實(shí)了一些腦網(wǎng)絡(luò)可以解釋情緒如何影響運(yùn)動(dòng)行為（如步態(tài)和姿勢(shì)），例如就神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)來(lái)說(shuō)，已有研究證實(shí)一些皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域間的連接可提供情緒系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)間聯(lián)系的接口，但這種關(guān)聯(lián)的機(jī)制目前尚未被完全闡明［18］。此外，也有研究指出，老年2型糖尿病患者由于受到糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和血管病變、胰島素抵抗、高血糖、脂肪累積增多及正常衰老的影響，導(dǎo)致下肢肌力減弱、運(yùn)動(dòng)控制能力和平衡功能降低，使得患者行走時(shí)姿勢(shì)晃動(dòng)增加及重心不穩(wěn)，造成其行走過(guò)程中步態(tài)變異性增加并增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)害怕跌倒心理，或使得患者害怕跌倒程度加重，造成惡性循環(huán)［19］。

3.2 建議與不足 本研究結(jié)果表明，即使在生理及認(rèn)知功能不變的情況下，老年2型糖尿病患者害怕跌倒與STV增加仍獨(dú)立相關(guān)。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行害怕跌倒篩查及早期干預(yù)，如進(jìn)行平衡訓(xùn)練、肌力鍛煉、認(rèn)知行為療法等綜合措施，以降低患者自然行走狀況下STV，進(jìn)而有助于預(yù)防或延遲老年2型糖尿病患者功能降低及跌倒的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。不過(guò)本研究有以下不足之處：首先，本研究?jī)H納入一次步態(tài)測(cè)量參數(shù)進(jìn)行分析，具有偶然性，未來(lái)需指導(dǎo)受試者在多個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試，并取多個(gè)時(shí)點(diǎn)的步態(tài)測(cè)量數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，使研究結(jié)果更為可靠；其次，由于本研究為橫斷面設(shè)計(jì)，致使無(wú)法探討害怕跌倒、步態(tài)變異性及跌倒間的因果關(guān)系，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究，來(lái)理清這種關(guān)系發(fā)生的時(shí)間順序。

作者貢獻(xiàn)：徐忠梅進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料的收集、數(shù)據(jù)分析及文章撰寫(xiě)工作；于衛(wèi)華進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)并進(jìn)行監(jiān)督管理；吳夢(mèng)余進(jìn)行組織協(xié)調(diào)、資料收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。

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