王圓圓，王榮英，張金佳，張雅麗，王雅依，孫彥杰，王金艷

隨著分級診療制度的不斷推進，全科醫(yī)師將面臨更高的要求和挑戰(zhàn)。提高全科醫(yī)師素質，加強全科醫(yī)師隊伍建設是重中之重。目前我國全科醫(yī)師培訓基地建設薄弱，還未能形成完整有機的全科醫(yī)師培訓體系。2010年國家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》（發(fā)改社會〔2010〕561號），鼓勵綜合醫(yī)院設置全科醫(yī)學科，拓寬全科醫(yī)生職業(yè)前景［1］。2011年，國務院頒布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號），提出應加強全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設［2］。全科醫(yī)學科在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中都起到了什么作用？全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員（學員）對其滿意度如何？這些均需要進一步探索和研究。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院是首批國家級全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，全科醫(yī)學科成立于2013年10月，于2015年7月開始承擔起本院學員的規(guī)范化培訓。本研究通過了解本院學員對綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科輪轉和培訓滿意度情況，旨在探索全科醫(yī)學科在綜合性醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院進行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的2014、2015、2016級全體學員為調查對象，共計128名。

1.2 調查方法 本研究課題組基于全科醫(yī)師接受培訓情況，通過查閱相關文獻后自行設計調查問卷。于2017年4—6月，采用自行設計的調查問卷對128名學員進行問卷調查。問卷的主要內容有：（1）學員的基本情況，包括性別、年齡、文化程度。（2）學員對本院各?？?、全科醫(yī)學科、社區(qū)輪轉的總體滿意度以及滿意和不滿意的具體方面。（3）學員對綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科是否應該參與學員培訓管理的看法，包括“應該”“不應該”“無所謂”；對本院全科醫(yī)學科組織培訓的方法、內容、考核等方面的滿意度和受益情況。滿意度的每個條目有3個選項，分別為“滿意”“一般”“不滿意”。受益情況為多選，問題如下：經(jīng)過培訓，您覺得哪方面受益較大？本研究調查員由本研究組成員擔任，當場發(fā)放問卷并收回。共發(fā)放問卷128份，回收有效問卷128份，問卷的有效回收率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，3組間兩兩比較，調整檢驗水檢為0.017。

2 結果

2.1 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的基本情況 128名學員中，男42名（32.81%），女86名（67.19%）；年齡22～29歲，平均（25.0±4.5）歲，年齡≤25歲者19名（14.84%），26～29歲者80名（62.50%），≥30歲者29名（22.66%）；文化程度：大專2名（1.56%），本科64名（50.00%），碩士研究生及以上者62名（48.44%）。

2.2 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員對輪轉滿意度情況 學員對在醫(yī)院各?？戚嗈D滿意、一般、不滿意的例數(shù)分別為61、58、9例，對全科醫(yī)學科輪轉滿意、一般、不滿意的例數(shù)分別為97、17、14例，對社區(qū)輪轉滿意、一般、不滿意的例數(shù)分別為59、48、21例。學員對在醫(yī)院各?？?、全科醫(yī)學科和社區(qū)輪轉的滿意度分別為47.66%（61/128）、75.78%（97/128）、46.09%（59/128）。學員對在醫(yī)院各?？?、醫(yī)院全科醫(yī)學科、社區(qū)輪轉的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.076，P＜0.001）。其中，兩兩比較結果顯示，學員對在醫(yī)院全科醫(yī)學科與各專科、社區(qū)輪轉的滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為31.703、25.441，P＜0.001）；學員對在醫(yī)院各?？婆c社區(qū)輪轉的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.777，P=0.056）。

從滿意和不滿意的具體內容來看，學員對在醫(yī)院各?？戚嗈D滿意的方面為：可了解專科先進方法和技術（85.16%，109/128），教學師資雄厚（68.75%，88/128）；不滿意的方面為：教學內容過于?？苹⒗斫饫щy（59.38%，76/128），缺少對全科醫(yī)師的針對性教學（28.12%，36/128），部分內容與社區(qū)實踐脫軌（17.19%，22/128）。學員對在醫(yī)院全科醫(yī)學科輪轉滿意的方面為：帶教師資有全科思維（92.97%，119/128），在門診輪轉可以學習多種常見病、慢性病（84.38%，108/128），在病房輪轉可學習未分化疾病和多系統(tǒng)疾病的診治（92.19%，118/128）；不滿意的方面為：輪轉時間太短（81.25%，104/128），教學師資較少（11.72%，15/128），教學方法仍需改進（7.03%，9/128）。學員對在社區(qū)輪轉滿意的方面為：可以學習疾病篩查和健康檔案管理（92.19%，118/128）；不滿意的方面為：社區(qū)輪轉時間太集中（51.56%，66/128），教學師資能力待提高（40.62%，52/128），帶教方式待改進（22.66%，29/128）。

2.3 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員對全科醫(yī)學科培訓的滿意度128名學員中，92.19%（118/128）認為綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科應該參與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理，4.69%（6/128）認為不應該，3.12%（4/128）表示無所謂。63.28%（81/128）認為全科醫(yī)師培訓應與?？漆t(yī)師培訓實行不一樣的管理，13.28%（17/128）認為應實行一樣的管理，23.44%（30/128）認為應實行差不多的管理。92.19%（118/128）的學員對全科醫(yī)學科已組織的培訓滿意，5.47%（7/128）認為一般，2.34%（3/128）認為不滿意。在培訓方法上，學員認為受益較大的條目為：專題講座（46.09%，59/128）、病例討論（42.19%，54/128）、案例分析-以問題為基礎的學習（PBL）（42.19%，54/128）；在培訓內容上，認為受益較大的條目為：臨床思維方法與典型病例分析（57.81%，74/128）、社區(qū)常見病的臨床診療及綜合管理（48.44%，62/128）、婦兒保?。?8.28%，49/128，見表1）。另外，85.16%（109/128）學員對全科醫(yī)學科實行每月考核制度表示滿意，7.81%（10/128）認為一般，7.03%（9/128）認為不滿意。

表1 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員對全科醫(yī)學科已組織的培訓的受益情況（n=128）Table 1 Benefits received by trainees from the standardized general practitioner training delivered by General Practice Department，the Second Hospital of Hebei Medical University

3 討論

3.1 全科醫(yī)師崗位吸引力在逐步提高 本研究結果顯示，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員中本科64名（50.00%），碩士研究生及以上者62名（48.44%）。2016年針對上海市某醫(yī)院的調查研究顯示，其醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員中本科學歷者占72.4%，碩士或在讀占21.0%［3］。本院學員中碩士研究生學歷者所占比例稍高，說明參與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員學歷逐步提高，全科醫(yī)師崗位吸引力對高學歷人才的吸引力在逐步提高。國務院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號），提出應加快推進分級診療制度建設，不斷加強以全科醫(yī)生為重點的人才隊伍建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生的職業(yè)吸引力和服務能力［4］。近年來，隨著我國不斷增加經(jīng)濟投入，加強政策引導，越來越多的有良好醫(yī)學背景的醫(yī)學生和年輕醫(yī)師愿意從事全科醫(yī)學工作，為發(fā)展我國全科醫(yī)學事業(yè)奠定了良好的基礎，但是人才流失現(xiàn)象仍比較嚴重［5］，且離每萬名居民有2～3名合格全科醫(yī)師的目標尚有一定的差距［6］，因此，應繼續(xù)提高全科醫(yī)師崗位吸引力，才能穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍，落實分級診療制度。

3.2 綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科應加強全科師資隊伍標準化建設本研究結果顯示，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員對在醫(yī)院各?？?、全科醫(yī)學科和社區(qū)輪轉的滿意度分別為47.66%、75.78%、46.09%，學員對在全科醫(yī)學科輪轉滿意度明顯高于在?？坪蜕鐓^(qū)輪轉的滿意度。且學員對全科醫(yī)學科已組織的培訓的滿意度較高，為92.19%。本院全科醫(yī)學科從2013年建科以來，根據(jù)全科崗位需要，每周組織1～2次全科醫(yī)學培訓，培訓師資為各?？坪腿浦魅吾t(yī)師，培訓內容以臨床技能為主，培訓對象早期僅限于全科醫(yī)學科醫(yī)師；從2015年7月開始，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員納入全科醫(yī)學科的培訓計劃后，全科醫(yī)學科以多變的教學方法、豐富的培訓內容，提高學員的學習興趣，豐富其知識體系，培養(yǎng)其全科理念、全科臨床思維。本研究結果顯示，在教學方法上，學員認為受益較大的條目為：專題講座、病例討論、案例分析-PBL教學；在培訓內容上，認為受益較大的條目為：臨床思維方法與典型病例分析、社區(qū)常見病的臨床診療及綜合管理、婦兒保健。在全科醫(yī)學科輪轉中不滿意的方面主要為：輪轉時間太短，教學師資較少，教學方法仍需改進。學員在本院全科醫(yī)學科輪轉時間為1～2個月，顯然不能滿足學員對全科培訓的需求，需要醫(yī)院管理部門引起重視；對于全科師資問題，目前全國范圍內普遍存在全科師資匱乏的情況［7］，而師資的質量直接影響著培訓效果，因此，全科醫(yī)學科作為全科師資隊伍建設的基礎應協(xié)同醫(yī)院行政部門，加強全科師資隊伍標準化建設［8-10］。世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）并未對全科師資的標準做統(tǒng)一的要求，但絕大多數(shù)家庭醫(yī)學較為普及的國家均已建立自身標準［11］，如英國要求全科師資資質應包括醫(yī)生和教師兩方面，美國全科師資必須具備組織管理能力和教學能力［12］。我國目前對全科師資無統(tǒng)一標準，國內很多學者也對全科師資的標準進行了探討，其中在全科醫(yī)學基本理念、職業(yè)素養(yǎng)、臨床醫(yī)療能力和教學能力方面提出了建議［13］，隨著全科醫(yī)師培訓的規(guī)范化，全科師資標準需要在實踐中不斷修改和完善。

3.3 綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科應參與學員管理的全過程 隨著社會的進步和發(fā)展，公眾對健康關注度不斷增加，世界范圍內醫(yī)學教育的觀點也在不斷變化，過去一個世紀經(jīng)歷了3代醫(yī)學教育改革。其標志分別為以科學為基礎的課程設置，PBL教學方式的創(chuàng)新，勝任以患者和人群健康為中心的衛(wèi)生系統(tǒng)工作為愿景［14］。我國目前正處于第3代醫(yī)學教育改革中，大力發(fā)展全科醫(yī)學教育體系建設，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，其最終目標在于確保覆蓋全民的高質量綜合性服務。

英美發(fā)達國家及我國臺灣地區(qū)全科醫(yī)學發(fā)展較早，全科醫(yī)師的培養(yǎng)體系已趨于完善，從事家庭醫(yī)學培養(yǎng)的醫(yī)學院及附屬醫(yī)院均設置獨立的家庭醫(yī)學科，該科有充足的經(jīng)費及師資，負責家庭醫(yī)生教學的規(guī)劃及行政事務［15-16］。我國內地現(xiàn)行的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年限為3年（實際培訓時間不少于33個月），包括臨床科室輪轉（27個月）和基層實踐（6個月），目前成立全科醫(yī)科的綜合醫(yī)院較少，規(guī)培計劃中并沒有要求輪轉全科醫(yī)學科，臨床科室輪轉仍以?？戚嗈D為主，由醫(yī)院?？漆t(yī)師來承擔帶教任務［17］。本研究結果顯示，學員對各?？戚嗈D滿意度低于全科醫(yī)學科，不滿意的方面為：很多教學內容過于?？苹?、理解困難，缺少對全科醫(yī)師的針對性教學，部分內容與社區(qū)實踐脫軌。?？撇》砍Ｒ姴〉募膊∽V和疾病的關注要點有別于全科醫(yī)學，全科醫(yī)學的特點決定了門診服務是其工作要點［18］。學員只有在全科醫(yī)學科門診輪轉學習，才能得到針對性的實踐訓練。我國目前全科醫(yī)學學科建設尚不完善，學員的輪轉計劃大多由行政部門制定，而行政部門缺乏教學體驗。因此，作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的醫(yī)院應當設置全科醫(yī)學科，政府相關部門應大力支持全科醫(yī)學科的學科建設，并加強?？茙熧Y的全科培訓及管理。

本院于2013年10月成立全科醫(yī)學科，設有門診和病房，門診包括就醫(yī)咨詢（兼門診分診）、簡易門診、全科門診，自成立之初除了完成醫(yī)療服務外，積極加強醫(yī)務人員對全科醫(yī)學理論的學習，組織全科醫(yī)師參與各個級別全科醫(yī)學學術會議，同時加強全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設，成立全科教研室，從2015年開始，學員在醫(yī)院輪轉期間，必須參加全科醫(yī)學科每周1次（2 h）的培訓，在實踐中摸索全科醫(yī)師培養(yǎng)的教學方法和內容。2016年7月起社區(qū)實踐基地的醫(yī)師也加入了培訓隊伍，培訓內容根據(jù)社區(qū)醫(yī)師的崗位需求進行選擇性安排，受到學員和社區(qū)醫(yī)師的歡迎。本研究結果顯示，學員在全科醫(yī)學科輪轉中滿意的方面主要為：帶教師資有全科思維，在門診輪轉可以學習多種常見病、慢性病，在病房輪轉可學習合并未分化疾病和多系統(tǒng)疾病的診治。全科醫(yī)學科門診和住院患者疾病譜與社區(qū)衛(wèi)生服務中心類似，但疾病診治情況比社區(qū)更加疑難復雜［19-20］，因此在全科醫(yī)學科輪轉實踐更有助于學員掌握接診基本能力，醫(yī)患交流溝通能力、急癥識別能力、處理應對能力等都會得到加強［21-22］。而全科醫(yī)學科對住培生在專科輪轉期間仍要對其定期培訓、考核，并互動交流、反饋［23-25］，每年年終根據(jù)學員在規(guī)培期間的輪轉表現(xiàn)、培訓參加次數(shù)和其階段考試成績評選優(yōu)秀學員，給予獎勵以鼓勵學員的學習。同時學員根據(jù)輪轉期間帶教老師的表現(xiàn)給予評分，評分計入師資考核成績，評分過低者給予警告，嚴重者取消帶教資格。另外，全科醫(yī)學科還應統(tǒng)籌安排全科住培學員的輪轉計劃，主導學員管理的全過程，醫(yī)院行政部門給予協(xié)助，才能有助于培養(yǎng)具備崗位勝任力的全科醫(yī)師。

總之，作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院應設置全科醫(yī)學科，并加強全科師資隊伍標準化建設；全科醫(yī)學科應參與全科醫(yī)師培訓的全過程管理，使全科理念、全科臨床思維滲透到全科規(guī)培的每個環(huán)節(jié)，最終培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)師。

作者貢獻：王圓圓進行資料收集整理，撰寫論文、成文并對文章負責；張金佳、張雅麗、王雅依、孫彥杰、王金艷進行資料收集；王榮英進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2018-01-06；修回日期：2018-03-28）

（本文編輯：石敏杰）