李萍，錢巧慧，崔麗，林潔，李新明，顧賽珊

建設(shè)醫(yī)聯(lián)體是合理分配醫(yī)療資源、提高服務效能、構(gòu)建分級診療模式的重要舉措［1-3］，研究表明，通過醫(yī)聯(lián)體進行慢性病管理較社區(qū)單獨進行慢性病管理的成本效果更高［4］。但目前，由于各級醫(yī)療機構(gòu)分工不明確、機構(gòu)協(xié)作不夠緊密、信息共享平臺缺乏等原因［5］，我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍有待完善。為解決上述問題，2016年《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號）提出，“有條件的地區(qū)推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物統(tǒng)一管理模式，促使醫(yī)聯(lián)體成為目標一致的共同體。不具備條件的，可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以對口幫扶、技術(shù)支持為紐帶形成松散型合作，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力”。因此，在人、財、物尚未實現(xiàn)統(tǒng)一管理的情況下，技術(shù)支持成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級機構(gòu)間互動的主要內(nèi)容，而知識共享成為在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)打造穩(wěn)健技術(shù)支持性互動的重要實踐方式。知識共享，是指員工或內(nèi)外部團隊在組織內(nèi)部或跨組織間，通過各種渠道進行知識交換和討論，其可以通過知識的交流，擴大知識的利用價值并產(chǎn)生知識效應［6］。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)知識共享，不僅可以增加機構(gòu)間對彼此技術(shù)水平的了解，也有利于社區(qū)全科醫(yī)生團隊提升臨床技能和帶教能力，有利于綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生調(diào)整臨床思維、提升帶教能力［7］。但目前，針對醫(yī)聯(lián)體的研究多集中在資源共享、信息平臺建設(shè)等方面［8-9］，而對于知識共享的研究相對較少。上海市浦東新區(qū)“周康航新”醫(yī)聯(lián)體，由1家二級甲等綜合醫(yī)院〔上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院（周浦醫(yī)院）〕和4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成，第4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進入醫(yī)聯(lián)體的時間為2014-03-17。2014—2015年醫(yī)聯(lián)體在技術(shù)培訓、雙向轉(zhuǎn)診制度、遠程教學平臺等方面進行了探索，并取得了初步成效。本研究以上海市浦東新區(qū)“周康航新”醫(yī)聯(lián)體為例，通過對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)代表進行訪談和調(diào)研，明確了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)所需和所能共享的知識范疇，希望可以為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級機構(gòu)間知識共享機制的建立奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 訪談

1.1.1 訪談對象 于2016-07-26至2016-08-22，在4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心各選取2～3名管理人員（擔任中心主任、主管業(yè)務副主任、醫(yī)務科科長）和2名全科醫(yī)生（臨床醫(yī)學專業(yè)、中醫(yī)學專業(yè)各1名，均已通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓），在周浦醫(yī)院選取可以為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供所需知識的管理人員和?？漆t(yī)生。最終納入受訪者39名，均對主題有興趣且自愿參加。其中，男20名（51.3%），女19名（48.7%）；平均年齡為（42.4±7.8）歲；具有初級職稱1名（2.6%），中級職稱22名（56.4%），高級職稱16名（41.0%）；社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員18名（中心主任4名、業(yè)務副主任3名、醫(yī)務科科長2名、醫(yī)務科副科長1名、全科醫(yī)生8名），周浦醫(yī)院人員21名（醫(yī)務部主任和副主任、信息科主任、教學培訓部主任、醫(yī)學拓展部主任和副主任、超聲科副主任、放射科副主任、檢驗科副主任、患者服務部副主任、門診辦公室主任、心內(nèi)科副主任、消化內(nèi)科主任、神經(jīng)內(nèi)科副主任、內(nèi)分泌科主任、老年科副主任以及心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生各1名、呼吸內(nèi)科醫(yī)生2名）。

1.1.2 訪談方法 由與4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均有密切聯(lián)系的周浦醫(yī)院醫(yī)學拓展部成員擔任訪問者，并在訪談開始前進行統(tǒng)一培訓。訪談方式為“一對一”半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談提綱由本研究組自行設(shè)計，每名受訪者的訪談時間為10～20 min。（1）針對社區(qū)人員的訪談提綱為：工作崗位及主要工作內(nèi)容；臨床方面需要周浦醫(yī)院提供的幫助，如病種、醫(yī)患溝通、輔助資源等；科研方面需要周浦醫(yī)院提供的幫助，如科研選題、研究設(shè)計、標書撰寫、論文撰寫等；其他方面需要周浦醫(yī)院提供的幫助；可以為周浦醫(yī)院提供的支持。（2）針對周浦醫(yī)院人員的訪談提綱為：工作崗位及主要工作內(nèi)容；臨床方面可以為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的幫助，如病種、醫(yī)患溝通、輔助資源等；科研方面可以為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的幫助，如科研選題、研究設(shè)計、標書撰寫、論文撰寫等；其他方面可以為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的幫助；需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的支持。

1.1.3 資料整理與分析方法 將訪談資料錄入Excel 2016軟件，根據(jù)訪談提綱進行結(jié)果的提煉和匯總，分別得出社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇、周浦醫(yī)院需求導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇。其中，病種部分由受訪?？漆t(yī)生根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）［10］進行規(guī)范和匯總，剔除描述不明確的病種，增加與ICD-10相對應的且周浦醫(yī)院可提供支持的病種名稱。

1.2 問卷調(diào)查

1.2.1 調(diào)查對象 于2016-11-15至2016-12-06，選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中有意愿參與知識共享平臺建設(shè)的在崗人員90名。平均年齡為（37.7±7.2）歲，在現(xiàn)單位平均工作年限為（11.5±7.9）年，其他基本情況見表1。

1.2.2 調(diào)查方法 在對前期訪談結(jié)果進行整理和分析的基礎(chǔ)上，設(shè)計“What——知識共享平臺共享內(nèi)容范圍和深度”調(diào)查問卷。主要內(nèi)容包括：（1）基本情況，如性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱、工作單位、工作崗位、本單位工作年限；（2）對知識共享平臺內(nèi)容建設(shè)的看法，即對訪談所得以社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求為導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇中各條目的重要性評價及補充建議，包括臨床支持（92類疾病規(guī)范診治/相關(guān)知識、醫(yī)患溝通4項、輔助資源11項）、科研支持（10項）、其他支持（5項）。重要性評價采用李克特五級評分法，從“非常必要”～“完全沒必要”分別計為5～1分。采用平均分、滿分率（評分為5分者的占比）表示被調(diào)查人員對各項內(nèi)容重要性評價的集中趨勢，采用變異系數(shù)（標準差/平均分）表示被調(diào)查人員對各項內(nèi)容重要性評價的離散程度。平均分越接近5分、滿分率越接近100.0%，表明該內(nèi)容對社區(qū)越重要；變異系數(shù)越接近0，表明被調(diào)查人員對該內(nèi)容的重要性評價越趨于一致。

調(diào)查問卷通過在線工具“問卷星”呈現(xiàn)，由周浦醫(yī)院醫(yī)療拓展部成員借助微信推送給90名被調(diào)查者。為避免重復填寫問卷，在線問卷填寫設(shè)置為每臺設(shè)備僅能填寫1次。數(shù)據(jù)采集完成后，由第三方醫(yī)療衛(wèi)生咨詢機構(gòu)對數(shù)據(jù)進行審核，如發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系醫(yī)療拓展部成員進行核對和修正。最終90份問卷均有效回收，問卷有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016軟件和SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入，并進行描述性統(tǒng)計分析。計量資料以表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 訪談所得知識共享范疇

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇 在臨床和科研方面，周浦醫(yī)院基本可以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務中心提出的需求；在其他方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心有需求但周浦醫(yī)院尚未提及的內(nèi)容為臨床檢驗中心建立、行政和衛(wèi)生管理、信息化建設(shè)。最終形成的社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇包括：臨床支持（92類疾病規(guī)范診治/相關(guān)知識、醫(yī)患溝通4項、輔助資源11項）、科研支持（10項）、其他支持（5項，見表2）。

2.1.2 周浦醫(yī)院需求導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇 周浦醫(yī)院有需求且社區(qū)衛(wèi)生服務中心可提供的支持為：慢性病管理等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集、整理及樣本采集，慢性病防治過程中?？萍膊』颊叩木歪t(yī)指導。周浦醫(yī)院有需求但社區(qū)衛(wèi)生服務中心未提及的支持為：幫助和支持慢性病、康復期患者下轉(zhuǎn)社區(qū)并為其提供后續(xù)治療，配合和推進信息化建設(shè)，與?？漆t(yī)生進行臨床思路交流，為患者講解全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地的教學管理支持。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇的重要性評價 社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員對臨床支持、科研支持及其他支持中各條目的重要性評分分別為4.16～4.96、4.58～4.62、4.66～4.76分。臨床支持中，重要性評分排在前6位的病種分別為高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦梗死/腦栓塞、腦卒中，重要性評分排在第1位的醫(yī)患溝通技巧為急性病或危急情況下溝通處理指導，重要性評分排在第1位的輔助資源為輔助檢查的適應證、禁忌證、檢查前準備工作及輔助檢查指導；科研支持中，重要性評分排在第1位的為論文撰寫指導或?qū)ｍ椗嘤枺黄渌С种?，重要性評分排在第1位的為協(xié)助培養(yǎng)青年醫(yī)生（見表3）。

此外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員的補充建議還包括：（1）病種方面增加癲癇、濕疹、肺源性心臟病、慢性咽炎、腰椎間盤突出癥、抑郁癥、骨折、頸椎病等；（2）在輔助資源方面增加中醫(yī)藥相關(guān)知識支持、老年病用藥的前沿知識指導。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的知識共享范疇以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求為主 研究結(jié)果顯示，對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心提出的臨床和科研方面需求，周浦醫(yī)院基本可以滿足；而對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心提出的其他方面需求，如臨床檢驗中心建立、行政和衛(wèi)生管理、信息化建設(shè)，周浦醫(yī)院尚未提及對該方面的支持，但可以提供在協(xié)助培養(yǎng)青年醫(yī)生、專業(yè)發(fā)展指導方面的支持。但對于周浦醫(yī)院提出的需求，社區(qū)衛(wèi)生服務中心尚不能完全滿足。由此可見，目前在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機構(gòu)間的知識共享，需要由綜合醫(yī)院擔任知識的主要提供者，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為知識的主要接收者，知識共享的范疇以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求為主。這種單方向的知識互動，在保障機制不健全的情況下，極易出現(xiàn)知識提供方積極性不足、知識共享形同虛設(shè)等現(xiàn)象的發(fā)生［11］。因此，在確認知識共享的范疇后，構(gòu)建對知識共享提供方的績效激勵機制顯得尤為重要。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的知識共享范疇揭示分級診療“轉(zhuǎn)上易、轉(zhuǎn)下難”的原因及對策 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享的單向性，也進一步證實，分級診療“轉(zhuǎn)上易、轉(zhuǎn)下難”的主要原因為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平較低［12-13］。而就社區(qū)衛(wèi)生服務中心對各類知識需求的重要性評分而言，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員對臨床支持、科研支持及其他支持中各條目的重要性評分分別為4.16～4.96、4.58～4.62、4.66～4.76分，且在臨床支持的重要性評分中有27項高于4.80分?？梢姡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心對臨床相關(guān)知識的需求程度遠超過科研和其他方面，提示醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的知識共享，在資源有限的情況下，應優(yōu)先解決臨床相關(guān)知識的共享問題。另外，結(jié)合臨床支持中各條目的重要性評分結(jié)果，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等社區(qū)常見慢性病的重要性評分較高，應優(yōu)先解決，與此相關(guān)的醫(yī)患溝通、輔助資源等也應予以相應支持。這與當前我國對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的指導方向具有一致性［3］。另外，重要性評分最高的醫(yī)患溝通為急性病或危急情況下溝通處理指導，重要性評分最高的輔助資源為輔助檢查的適應證、禁忌證、檢查前準備工作及輔助檢查指導。提示在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展知識互動時，綜合醫(yī)院作為知識的主要提供者，可以首先從上述臨床知識著手，構(gòu)建四大慢性病的聯(lián)合管理方案，明確彼此任務分工，并以知識共享為契機，不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心的臨床技能，以最終解決“轉(zhuǎn)下難”的問題［14-15］。而這也符合我國對慢性病管理的政策要求［16］。3.3 本研究的價值和進一步研究方向 本研究立足上海市浦東新區(qū)“周康航新”醫(yī)聯(lián)體，通過對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)代表進行訪談和調(diào)研，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)所需和所能共享的知識范疇，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機構(gòu)間知識共享機制的建立奠定了基礎(chǔ)。在明確知識共享范疇的基礎(chǔ)上，采用何種方式進行知識互動以及如何保障知識共享的有效運行，是本研究的下一步研究方向。

作者貢獻：李萍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；崔麗、林潔、顧賽珊進行數(shù)據(jù)收集；錢巧慧進行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理；李新明對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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表3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求導向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識共享范疇的重要性評價Table 3 Importance assessment of the items concerning the knowledge needed by community health centers covered in the shared knowledge in Zhoukanghangxin Medical Consortium

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（收稿日期：2017-11-20；修回日期：2018-03-22）

（本文編輯：王鳳微）