宮雪，楊穎，于曉松

全科醫(yī)學(xué)是一門面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會科學(xué)等于一體的綜合學(xué)科，是為居民提供基本醫(yī)療保健服務(wù)，以解決社區(qū)常見健康問題為目的的基層醫(yī)療［1］。國外的全科醫(yī)學(xué)開展較早，學(xué)科發(fā)展和隊伍建設(shè)已相對成熟；但我國的全科醫(yī)學(xué)起步較晚，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科定位尚不十分明確，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性研究也相對較少［2］。因此，對于我國全科醫(yī)師以及相關(guān)領(lǐng)域研究者和決策者而言，了解當(dāng)前國際全科醫(yī)學(xué)的研究熱點和發(fā)展前沿，具有十分重要的意義。文獻計量學(xué)研究是采用定量化方法對文獻特征進行分析和處理，可以在一定程度上反映出當(dāng)前學(xué)科的研究現(xiàn)狀和前沿。本文采用情報學(xué)領(lǐng)域中的知識圖譜可視化和共詞分析方法對PubMed數(shù)據(jù)庫中收錄的全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的文獻進行分析，以了解國外全科醫(yī)學(xué)的研究熱點和發(fā)展前沿，從而為今后我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2017-06-19，采用計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫中與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的文獻。檢索策略為：“general practitioners”〔MeSH Term〕OR“general practice”〔MesH Term〕OR“physician，family”〔MesH Term〕OR“family practice”〔MeSH Term〕。檢索時間限定為2016—2017年，語種限定為英文，文獻類型限定為Journal Article和Review。

1.2 文獻篩選 由2名研究員同時獨立進行文獻檢索和篩選，閱讀獲得文獻的題目與摘要，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，重復(fù)發(fā)表文獻僅保留1篇。對2名研究員的篩選結(jié)果進行交叉核對，如有分歧通過討論或由第3方?jīng)Q定達成一致。

1.3 資料整理和分析 記錄納入文獻的發(fā)表期刊及其綜合影響因子；根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建和維護的《醫(yī)學(xué)主題詞表》，在合格文獻中，選取能表達文章核心的主題詞（主要主題詞）。（1）采用書目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)（BICOMB）［3］對納入文獻的來源期刊、主要主題詞進行頻次統(tǒng)計。根據(jù)信息科學(xué)中的h指數(shù)原理，選取高頻（本文為頻次≥20次）主要主題詞進行共現(xiàn)分析，采用Ucinet 6.199軟件中的 NetDraw 2.081繪制高頻主要主題詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析圖。（2）采用gCLUTO 1.0軟件對高頻主要主題詞進行聚類分析。聚類算法是把數(shù)據(jù)分成有意義或有用的組（類別），從而達到組內(nèi)相似性最大、組間差異性最大。雙聚類指實現(xiàn)行與列的同時聚類，對稀疏矩陣尤其有效，也可實現(xiàn)利用類內(nèi)描述度高的文獻來標(biāo)注聚類，提高了標(biāo)注的客觀性［4］。本文采用重復(fù)二分法，最優(yōu)化函數(shù)選擇I2，相似系數(shù)選擇余弦函數(shù)，聚類數(shù)據(jù)設(shè)為7類，其余參數(shù)選擇默認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)表期刊情況 共納入合格文獻952篇，分別發(fā)表在326種期刊上。其中，載文量≥10篇的期刊16種（4.9%），除FP Essentials、Education for Primary Care為非美國《科學(xué)引文索引》（SCI）期刊外，其余均為SCI期刊。載文量≥10篇的期刊見表1。

表1 載文量≥10篇的期刊信息Table 1 Journals publishing 10 or more articles related to general practice

2.2 主要主題詞分布情況 952篇文獻共包含1 083個主要主題詞，總頻次為4 067次，其中高頻主要主題詞共21個，累計頻次為1 524次，累計頻率為37.5%。高頻主要主題詞情況見表2。

表2 高頻主要主題詞（頻次≥20次）情況Table 2 Major high-frequency（used 20 or more times） key words in the field of general practice research

2.3 高頻主要主題詞共現(xiàn)分析 對21個高頻主要主題詞構(gòu)建21×21共現(xiàn)矩陣，2個高頻主要主題詞同時出現(xiàn)的頻次排在前5位的分別為全科/家庭醫(yī)師+醫(yī)務(wù)工

作者的態(tài)度61次、全科/家庭醫(yī)學(xué)+初級衛(wèi)生保健57次、全科/家庭醫(yī)生+初級衛(wèi)生保健57次、全科/家庭醫(yī)學(xué)+醫(yī)師診療模式37次、全科/家庭醫(yī)師+醫(yī)師診療模式35次。全科/家庭醫(yī)學(xué)、全科/家庭醫(yī)師、初級衛(wèi)生保健位于共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的中心位置，處于中心位置周圍的主題詞主要包括醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度、轉(zhuǎn)診和會診、醫(yī)師診療模式（見圖1）。

圖1 高頻主要主題詞（頻次≥20次）的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析Figure 1 Co-occurrence network analysis of major high-frequency key words

2.4 高頻主要主題詞的雙聚類分析 結(jié)果顯示，國際全科醫(yī)學(xué)研究主要涉及7個主題。主題1：全科醫(yī)師的健康相關(guān)知識及態(tài)度和行為研究；主題2：緊急入院（急診入院）與全科醫(yī)療服務(wù)；主題3：全科醫(yī)師在腫瘤患者診斷及治療過程中的角色作用；主題4：全科住院醫(yī)師的能力培養(yǎng)；主題5：全科醫(yī)療中慢性病的篩查以及患者的接受程度；主題6：醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育；主題7：全科醫(yī)師診療過程中抗生素處方用藥情況及相關(guān)培訓(xùn)（見圖2）。

圖2 高頻主要主題詞的可視化矩陣Figure 2 Biclustering analaysis and mountain visualization of major highfrequency key words

3 討論

3.1 全科醫(yī)師的健康相關(guān)知識及態(tài)度和行為研究 詮釋該熱點的主題詞有：健康知識，態(tài)度，實踐、全科/家庭醫(yī)師、醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度。全科醫(yī)生工作在社區(qū)可以更多地宣傳、普及和推廣一些健康理念，通過這些工作來減少疾病的發(fā)生，或者把一些疾病控制在早期。所以，全科醫(yī)生對于健康知識的掌握、態(tài)度和行為在診療過程中就顯得尤為重要。WELLARD等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生在診療過程中并沒有常規(guī)地詢問患者的飲酒量并給出建議，大多數(shù)的全科醫(yī)生只是寬泛地了解飲酒是癌癥的危險因素，但對于因果機制和最近的研究進展了解甚少。HOUENASSI等［6］的調(diào)查結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對于高血壓的相關(guān)知識明顯不足，治療過程并未遵照最新的國際臨床指南。

3.2 緊急（急診入院）與全科醫(yī)療服務(wù) 全科醫(yī)療服務(wù)詮釋該熱點的主題詞有：急診室，醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)易得程度、初級衛(wèi)生保健。該主題主要集中探討初級衛(wèi)生保健（基層醫(yī)療）或全科醫(yī)療的獲得與患者的緊急入院是否相關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以成為急診醫(yī)療服務(wù)體系的前沿，通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性提高，從而一定程度上緩解大醫(yī)院的“看病難”問題。FLEETCROFT等［7］對英國2010—2011年哮喘患者緊急入院數(shù)據(jù)進行了橫斷面分析，根據(jù)患者自述獲得7項全科醫(yī)療服務(wù)措施情況進行綜合評分，發(fā)現(xiàn)具有較高的綜合分?jǐn)?shù)的患者入院率較低。提示應(yīng)考慮改善基層醫(yī)療的可及性，作為幫助預(yù)防哮喘患者緊急入院的一種可能方式。VAN DEN BERG等［8］對34個國家（31個歐洲國家以及澳大利亞、新西蘭和加拿大）的60 991名患者和7 005名全科醫(yī)師進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)良好的初級衛(wèi)生保健的可獲得性和連續(xù)性可以減少患者的緊急入院情況。TURBITT等［9］研究顯示，增強兒童初級衛(wèi)生保健的連續(xù)性可減少其緊急入院次數(shù)。

3.3 全科醫(yī)師在腫瘤患者診斷及治療過程中的角色作用 詮釋該熱點的主題詞有：腫瘤、轉(zhuǎn)診和會診、醫(yī)生病人關(guān)系。該主題探討全科醫(yī)師在腫瘤患者診斷、治療及護理過程中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的角色作用。腫瘤的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、復(fù)發(fā)、隨訪以及心理上的康復(fù)等都是腫瘤患者所要面臨的問題，而這些都不是哪一個?？扑芤徊⒔鉀Q的。全科醫(yī)學(xué)卻能協(xié)調(diào)各個方面，在腫瘤的防治工作中起著極為重要的作用。SUIJA等［10］觀察到腫瘤患者雖然對全科醫(yī)師的工作很滿意，但更喜歡與腫瘤醫(yī)師討論腫瘤相關(guān)問題?；颊叩闹饕獑栴}是缺乏關(guān)于自身疾病的合適的信息渠道以及醫(yī)生不是十分充分地表述。盡管治療過程中應(yīng)以腫瘤治療為中心，但全科醫(yī)師也應(yīng)與患者積極溝通，了解患者的健康狀況。MENDONCA等［11］對罕見癌癥患者轉(zhuǎn)診前全科醫(yī)生的問診情況進行了調(diào)查。如果癌癥患者在初級醫(yī)療中經(jīng)歷多次診斷前問診，將導(dǎo)致?？漆t(yī)生檢查和診斷延后。研究發(fā)現(xiàn)不同罕見癌癥的轉(zhuǎn)診前問診數(shù)量不同。罕見癌癥患者的轉(zhuǎn)診前問診頻率顯示了中度到高度的診斷難度，這一發(fā)現(xiàn)能夠引導(dǎo)新型診斷干預(yù)的發(fā)展和罕見癌癥患者癥狀的安全篩查方法。CHARBONNIER等［12］研究顯示，很少有全科醫(yī)師接受過老年病學(xué)或老年腫瘤學(xué)的培訓(xùn)，但其十分愿意接受此類培訓(xùn)。BARISIC等［13］發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的全科醫(yī)師在直接獲得癌癥診斷檢查結(jié)果和?？漆t(yī)師的建議的時間有明顯差異，可以通過縮短這些等待時間，進而縮短癌癥診斷評估時間。

3.4 全科住院醫(yī)師的能力培養(yǎng) 詮釋該熱點的主題詞有：臨床工作能力、教育，醫(yī)學(xué)，研究生、實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師職務(wù)。住院醫(yī)師培養(yǎng)對醫(yī)師的成長至關(guān)重要。英國、美國、澳大利亞等國家已經(jīng)建立了適合各自國情的較為成熟的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，我國的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于探索階段。照顧、護理患者不僅僅涉及醫(yī)學(xué)知識，還涉及心理學(xué)、社會學(xué)等問題，這對于住院醫(yī)師來說并非容易的事。OSBORN等［14］開發(fā)了一項為期1個月的課程，重點培養(yǎng)住院醫(yī)師的11個方面的核心能力，集中在4個主要方面，分別是了解復(fù)雜患者的情況的能力、以患者為中心的交流溝通能力、組織能力、與社區(qū)資源聯(lián)系的能力。通過這些課程學(xué)習(xí)，既提高了住院醫(yī)師自身能力，也增強了獨立處理復(fù)雜情況的自信心。為使家庭住院醫(yī)師掌握評定和處理傷口的能力，WILLIAMS等［15］制定了結(jié)構(gòu)化的理論教學(xué)課程。該課程包括跨學(xué)科教學(xué)部分以及1個月的老年病學(xué)科的輪轉(zhuǎn)。課程結(jié)束后，在臨床創(chuàng)口評定、病因診斷、危險因素及治療方案等方面，對住院醫(yī)師進行能力測評。

3.5 全科醫(yī)療中慢性病的篩查以及患者的接受程度詮釋該熱點的主題詞有：糖尿病，2型、普查、病人接受衛(wèi)生保健的程度。慢性病篩查是全科醫(yī)師一項非常重要的工作，對于早期發(fā)現(xiàn)潛在危險人群具有重要的社會意義。對社區(qū)居民進行慢性病篩查的意愿和行為的調(diào)查，可為今后的慢性病篩查工作提供依據(jù)。在澳大利亞，糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致可預(yù)防性失明的主要原因。超過50%的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者沒有接受及時的治療。基于全科診療模式下的糖尿病視網(wǎng)膜篩查可對病變進行有效的隨訪［16］。WINKLEY等［17］對新診斷出2型糖尿病的人群是否愿意參加教育課程的情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)較少人愿意參加此類課程，愿意參加的人中大多是女性和糖化血紅蛋白較低的非吸煙者。MAGIN等［18］對全科診所的患者是否愿意接受癥狀前的阿爾茨海默病篩查以及愿意接受何種篩查方式進行了調(diào)查。大多數(shù)都希望知道自己是否患有阿爾茨海默病，但更愿意接受無創(chuàng)型的檢查，如問卷調(diào)查、醫(yī)師查體和血液檢查，而較反對顱腦影像檢查及腰椎穿刺方式。

3.6 醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育 詮釋該熱點的主題詞有：全科/家庭醫(yī)學(xué)、學(xué)生，醫(yī)科、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)。AYUSO-RAYA等［19］調(diào)查了醫(yī)學(xué)院校本科生對于選擇全科醫(yī)學(xué)作為職業(yè)選擇的看法和態(tài)度，被調(diào)查者中只有少數(shù)學(xué)生愿意選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。SEIF-FARSHAD等［20］提出醫(yī)學(xué)職業(yè)（專業(yè)）精神是臨床醫(yī)生能力中非常重要的一方面，但在許多國家的醫(yī)學(xué)生課程中并沒有職業(yè)精神方面的課程。通過分層抽樣方式抽取在醫(yī)院中工作的實習(xí)生、住院醫(yī)師、醫(yī)師和教授，調(diào)查其關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的了解程度。調(diào)查結(jié)果并不樂觀，但這并不代表其缺乏職業(yè)道德。OSSAI等［21］調(diào)查了學(xué)生對于該項課程的滿意度，包括總體滿意度以及對于指導(dǎo)教師、知識、情感學(xué)習(xí)、臨床技能、教學(xué)反饋等方面的滿意度。

3.7 全科醫(yī)師診療過程中抗生素處方用藥情況及相關(guān)培訓(xùn) 濫用抗菌藥會對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，如何合理使用抗菌藥，是包括全科醫(yī)師在內(nèi)的所有醫(yī)師需要面對的問題。GULLIFORD等［22］探討了全科診所中較少使用抗生素處方治療自限性呼吸道感染是否可以降低肺炎、扁桃體周圍膿腫、乳突炎、膿胸、腦膜炎、顱內(nèi)膿腫以及勒米埃綜合征的發(fā)病率。主要暴露點為每個全科診所的呼吸道感染（RTI）進行標(biāo)準(zhǔn)化比例的抗生素處方，以及每1000名注冊的尿路感染患者的抗生素處方率。研究結(jié)果提示全科診所應(yīng)采取一項政策以減少抗生素處方治療RTI，因為這可能會使可治療的肺炎和扁桃體周圍膿腫的發(fā)病率略有增加，而乳突炎、積膿、細(xì)菌性腦膜炎、顱內(nèi)膿腫或勒米埃綜合征的患病率沒有增加的可能性。LITTLE等［23］分析了全科醫(yī)師不同的抗生素處方方法對于16歲以上下呼吸道感染人群的影響，發(fā)現(xiàn)治療相對簡單的下呼吸道感染時，即時的抗生素處方或許不會降低住院率或死亡率，延遲的抗生素處方或許效果更好。FERRAT等［24］研究表明，針對全科醫(yī)師開展關(guān)于呼吸道感染的抗生素治療的教育研討班，在4年半后對抗生素的使用有明顯減少。

綜上所述，本研究采用文獻計量法、知識圖譜可視化方法和雙聚類分析方法，對2016—2017年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中收錄的有關(guān)全科醫(yī)學(xué)的論文進行分析，得到7個研究熱點。通過這些方法，能夠較為清晰地看出當(dāng)前國際全科醫(yī)學(xué)的研究熱點和前沿，旨為我國全科醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域的研究者和決策者提供一定的借鑒和參考作用。

作者貢獻：宮雪進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文；楊穎進行數(shù)據(jù)的整理、分析；于曉松進行研究的可行性分析、文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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