葉增杰，王楨鈺，梁木子，Knobf Tish，Dixon Jane，佘穎，胡蕖，曾珍，胡光云，朱云飛，邱鴻鐘*

數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年有429萬(wàn)患者被確診為惡性腫瘤，281萬(wàn)患者死于惡性腫瘤，部分類型腫瘤發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)［1］。惡性腫瘤的確診對(duì)患者而言無(wú)疑是一種身心重創(chuàng)，但有部分患者卻能迅速調(diào)整自己的身心狀況，成功應(yīng)對(duì)這個(gè)創(chuàng)傷事件，不僅提高了生存質(zhì)量而且延長(zhǎng)了生存期，學(xué)者們稱這種品質(zhì)為心理韌性，即一種能讓人從創(chuàng)傷后狀態(tài)快速回彈到創(chuàng)傷前狀態(tài)的能力［2］。關(guān)于心理韌性的測(cè)量，由于各領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)其定義不同，開(kāi)發(fā)了針對(duì)不同理論體系的量表［3］，其中目前在臨床上使用最廣的是CONNOR等［4］于2003年開(kāi)發(fā)的心理韌性量表（CD-RISC-25），但之后的研究發(fā)現(xiàn)其5維度的結(jié)構(gòu)十分不穩(wěn)定，于是2007年CAMPBELL-SILLS等［5］經(jīng)過(guò)大樣本的測(cè)試后提煉了10條目心理韌性量表（CDRISC-10）。該量表具有單維結(jié)構(gòu)而且方便使用（條目少），其信效度在國(guó)外眾多臨床研究中得到了驗(yàn)證［6-7］，但目前尚未見(jiàn)CD-RISC-10在中國(guó)惡性腫瘤患者中施測(cè)的臨床報(bào)道，故筆者在征得原作者的同意后，將英文版CD-RISC-10漢化后進(jìn)行臨床施測(cè)，并基于項(xiàng)目反應(yīng)理論（IRT），采用雙參數(shù)模型對(duì)此量表的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法選取2015年12月—2016年7月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心、廣東省中醫(yī)院接受治療的惡性腫瘤患者（門診以及住院患者）520例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為惡性腫瘤（Ⅰ～Ⅳ期）；（2）年齡＞18周歲；（3）有讀寫能力且認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意接受調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料表 該表為自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、教育水平、家庭收入、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)狀況、腫瘤類型、腫瘤分期、自確診以來(lái)的時(shí)間、治療持續(xù)時(shí)間、治療方案、合并疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）情況。

1.2.2 中文版CD-RISC-10 采用本研究組前期修訂的中文版CD-RISC-10，其為單維結(jié)構(gòu)，共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分范圍為0～40分，得分越高表明受試者的心理韌性水平越高，其Cronbach's α系數(shù)為0.862［8-9］。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） HADS由ZIGMOND等于1983年編制，已被廣泛應(yīng)用于臨床各科室患者焦慮、抑郁的情緒評(píng)定，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分范圍為0～42分，一般以焦慮得分9分、抑郁得分10分作為臨床截?cái)嘀?，得分越高表明受試者焦慮、抑郁水平越高［10］。

1.2.4 癌癥患者自我管理效能感量表（SUPPH） SUPPH是由LEV教授研制的，中文版SUPPH有28個(gè)條目以及3個(gè)維度（正性態(tài)度、緩解壓力、決策維度），采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分范圍為28～140分，分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)體的自我效能感越強(qiáng)，其 Cronbach's α 系數(shù)為 0.849～0.970［11］。

1.3 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)受試者進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷520份，收回462份，刪除無(wú)效問(wèn)卷（散失條目＞15%定義為無(wú)效問(wèn)卷）38份，所得有效問(wèn)卷424份，有效回收率為81.5%。大樣本施測(cè)2周后，采用EXCEL軟件自帶的隨機(jī)程序從424例患者中選取50例采用中文版CD-RISC-10對(duì)其進(jìn)行重測(cè)。

1.4 中文版CD-RISC-10在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值分析

1.4.1 IRT模型的介紹 IRT最早由丹麥統(tǒng)計(jì)學(xué)家Georg Rasch和美國(guó)心理統(tǒng)計(jì)學(xué)家Frederic M.Lord在各自的國(guó)家發(fā)展起來(lái)，其是對(duì)經(jīng)典測(cè)量理論（CTT）的補(bǔ)充，彌補(bǔ)了很多CTT的缺陷，其中最重要的是IRT將被試（person）與測(cè)驗(yàn)（item）的特性進(jìn)行了分離，把條目的難度和被試能力放在同一把尺子（logit scale）上進(jìn)行客觀比較，克服了CTT中樣本和條目相互依賴的情況［12］。在多級(jí)評(píng)分條目中的應(yīng)用模型主要有兩種：分部評(píng)分模型（PCM）和等級(jí)反應(yīng)模型（GRM），本研究采用的是雙參數(shù)的GRM 5級(jí)評(píng)分模型，并采用WOLFE和SMITH提出的檢測(cè)GRM準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)：（1）每個(gè)反應(yīng)類別上最少要有個(gè)10觀測(cè)值；（2）評(píng)定量表的分布是單維的；（3）每個(gè)類別的均值與評(píng)定量表的類別值是單調(diào)漸進(jìn)的；（4）5點(diǎn)量表相鄰的類別難度閾之間最少相距0.81個(gè)logits，至多5個(gè)logits［13］。

1.4.2 單維性檢驗(yàn) 采用主成分分析判斷中文版CD-RISC-10的單維性。LINACRE［14］認(rèn)為，主成分分析中若第一特征值能夠解釋超過(guò)50%的總變異量，那么IRT模型中的單維結(jié)構(gòu)則是良好的；另外，條目分離指數(shù)（ISI）＞0.9說(shuō)明條目一致性非常好［15］。

1.4.3 GRM條目分析 采用Multilog 7.03以及Rumm 2030軟件對(duì)中文版CD-RISC-10的每個(gè)條目進(jìn)行分析：第一，觀察整個(gè)測(cè)驗(yàn)中條目和受試者是否存在顯著的交互關(guān)系，以排除兩者相互的影響（P＞0.05）；第二，觀察每個(gè)條目難度以及選項(xiàng)是否存在嚴(yán)重的偏態(tài)分布情況（Skewed Distribution），并觀察每個(gè)條目的閾值參數(shù)、難度、區(qū)分度、測(cè)驗(yàn)信息量以及對(duì)應(yīng)的受試者的能力值；第三，觀察每個(gè)選項(xiàng)的類別值是否存在閾值倒錯(cuò)的情況（Disordered Threshold），并觀察每個(gè)選項(xiàng)的閾值間距（step）是否達(dá)到了WOLFE和SMITH提出的標(biāo)準(zhǔn)［13］；第四，觀察每個(gè)項(xiàng)目的殘差擬合度，一般以-2.5～2.5為宜；第六，觀察每個(gè)條目的項(xiàng)目特征曲線（ICC），看每個(gè)選項(xiàng)是否有明顯的“波峰”存在；最后，對(duì)每個(gè)條目的項(xiàng)目功能差異（DIF）進(jìn)行分析，分析其可能的異質(zhì)來(lái)源。

1.4.4 聚合效度分析 采用HADS總分及其焦慮、抑郁得分和SUPPH總分及其各維度得分與中文版CD-RISC-10得分的相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)中文版CD-RISC-10的聚合效度。

1.4.5 重測(cè)信度分析 采用重測(cè)信度系數(shù)評(píng)價(jià)中文版CDRISC-10的重測(cè)信度。

1.4.6 截?cái)嘀档拇_定 以HADS焦慮（＞9分）、抑郁（＞10分）得分為初步篩選標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為情緒困擾陰性組（即焦慮和抑郁均為陰性）和情緒困擾陽(yáng)性組（包括焦慮陽(yáng)性、抑郁陽(yáng)性以及兩者均陽(yáng)性），繪制中文版CD-RISC-10的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算ROC曲線下面積，并采用約登指數(shù)衡量其截?cái)嘀担?6］，計(jì)算靈敏度、特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 424例患者中，男252例，女172例；年齡21～65歲，平均年齡（46.3±18.8）歲；腫瘤類型：胃癌126例，肺癌72例，結(jié)直腸癌58例，白血病56例，肝癌48例，其他（食管癌、皮膚癌、前列腺癌等）64例，其他信息見(jiàn)表1。中文版CD-RISC-10得分第1次施測(cè)時(shí)為（19.8±4.9）分，第2次施測(cè)時(shí)為（20.1±5.1）分；HADS總分為（18.7±4.8）分，焦慮得分為（9.1±2.3）分，抑郁得分為（9.6±2.2）分；SUPPH總分為（72.5±17.7）分，正性態(tài)度維度得分為（42.9±11.2）分，緩解壓力維度得分為（23.4±6.5）分，決策維度得分為（6.2±2.3）分。

表1 腫瘤患者一般資料Table 1 Baseline characteristics of the participants

2.2 單維性檢驗(yàn) 主成分分析中，第一特征值為5.806，共解釋58.06%的變異量，整個(gè)量表ISI=0.914，以上指標(biāo)均說(shuō)明單維性結(jié)構(gòu)得到了保證。

2.3 GRM條目分析 整個(gè)量表的條目和受試者交互效應(yīng)不顯著（χ2=59.92，P=0.479）；每個(gè)條目的5個(gè)評(píng)分選項(xiàng)既不存在嚴(yán)重的偏態(tài)情況，也不存在閾值倒錯(cuò)的情況（見(jiàn)圖1）；條目的區(qū)分度為1.17～1.82，其中條目1、3、5、9的區(qū)分度＞1.50。GRM每個(gè)條目有4個(gè)閾值參數(shù)，測(cè)驗(yàn)信息量在位置為-2 logits處達(dá)最大，為4.35；受試者的能力值均數(shù)為0.878 logits、SD=1.806 logits，題目的難度值均數(shù)為0、SD=0.629 logits（見(jiàn)圖2）。10個(gè)條目的殘差擬合度均在-2.5～2.5，而且沒(méi)有一個(gè)條目的χ2值顯著性達(dá)到0.05/10=0.005。每個(gè)條目的ICC均有明顯的“波峰”存在，閾值間距（step）相距適中，為1.08 logits～3.17 logits，符合WOLFE和SMITH提出的標(biāo)準(zhǔn)［13］，其中條目7的ICC見(jiàn)圖3（如需要其他條目的ICC可向通信作者索取）。對(duì)每一個(gè)人口學(xué)變量進(jìn)行DIF分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療持續(xù)時(shí)間變量在條目5（P=0.041）和條目9（P=0.035）上有DIF現(xiàn)象，腫瘤分期變量在條目4（P=0.024）上有DIF現(xiàn)象，除了這3個(gè)條目外，其余的人口學(xué)變量在中文版CDRISC-10上未發(fā)現(xiàn)顯著的DIF。

2.4 聚合效度 中文版CD-RISC-10得分與HADS總分及其焦慮、抑郁得分呈負(fù)相關(guān)，與SUPPH總分及其各維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 HADS總分及其焦慮、抑郁得分和SUPPH總分及其各維度得分與中文版CD-RISC-10得分的相關(guān)性（r值）Table 2 Correlations of the Chinese version of CD-RISC-10 with the Chinese version of HADS and its anxiety and depression subscales as well as the Chinese version of SUPPH and its dimensions in terms of scoring

2.5 重測(cè)信度 中文版CD-RISC-10各條目的重測(cè)信度系數(shù)為0.774～0.891，中文版CD-RISC-10的重測(cè)信度系數(shù)為0.855。

2.6 截?cái)嘀?中文版CD-RISC-10的ROC曲線下面積為0.807，95%CI（0.704，0.877），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.044，漸進(jìn)顯著性為P＜0.001，約登指數(shù)最大值為0.569，此時(shí)截?cái)嘀禐?1.5分，靈敏度為0.735，特異度為0.833（見(jiàn)圖4）。

圖1 中文版CD-RISC-10條目選項(xiàng)的閾值分布圖Figure 1 Distribution of the item threshold of Chinese version of CDRISC-10

圖2 中文版CD-RISC-10的個(gè)體-條目閾值分布圖Figure 2 Person-item threshold distribution of Chinese version of CDRISC-10

圖3 條目7的項(xiàng)目特征曲線Figure 3 Characteristics curve of item 7

3 討論

圖4 中文版CD-RISC-10的ROC曲線Figure 4 Receiver operating characteristic curve for Chinese version of CD-RISC-10

3.1 中文版CD-RISC-10的條目分析 本研究采用雙參數(shù)IRT模型對(duì)中文版CD-RISC-10進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其單維結(jié)構(gòu)在中國(guó)惡性腫瘤患者群體中仍是穩(wěn)定的，而且每個(gè)條目的難度、閾值間距分布比較合理，未出現(xiàn)嚴(yán)重的偏態(tài)或者閾值倒錯(cuò)情況。此外，10個(gè)條目的殘差具有良好的擬合度，不需要進(jìn)行條目的額外刪減或者調(diào)整，而且每個(gè)條目的ICC均有明顯的“波峰”存在，說(shuō)明每個(gè)應(yīng)答反應(yīng)（0～4分）均有自己獨(dú)特的反應(yīng)規(guī)律，不存在大范圍的項(xiàng)目信息重疊，也就是說(shuō)Liket 5點(diǎn)計(jì)分法在這個(gè)群體中的施測(cè)是符合IRT理論的［17］。另外，受試者的能力值均數(shù)大于題目難度值均數(shù)，而且條目信息量在-2 logits處達(dá)最大，說(shuō)明這些條目對(duì)于低韌性的惡性腫瘤患者有很好的鑒別作用，但是對(duì)于高韌性群體的鑒別力則顯得不夠，因此對(duì)于低韌性和中韌性水平的群體可以用中文版CD-RISC-10進(jìn)行初步篩查，但是對(duì)于高韌性群體與中韌性群體的鑒別則不建議使用此量表。DIF分析中，發(fā)現(xiàn)治療持續(xù)時(shí)間變量以及腫瘤分期變量在條目4、5、9上有DIF現(xiàn)象，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，那些治療持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)以及腫瘤分期較低的患者具有較高的心理韌性水平。病情輕重（是否轉(zhuǎn)移）對(duì)于患者的治療依從性有很大的影響，而治療的依從性很大程度上決定了病情的緩解率，最終會(huì)影響到患者的心理韌性以及康復(fù)信心［18］；治療時(shí)間對(duì)于心理韌性的影響可能緣于心理韌性的“包鋼效應(yīng)”，即同樣的或者類似的事件對(duì)當(dāng)事人造成的沖擊，第2次會(huì)小于第1次，如腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移事件對(duì)于惡性腫瘤患者的影響一般會(huì)小于健康人群初次被診斷為惡性腫瘤時(shí)的影響［19］。這些DIF項(xiàng)目的存在雖然影響了整個(gè)量表的擬合度，而一味刪除DIF項(xiàng)目會(huì)造成量表信息的大量流失，況且一個(gè)量表中有10%～15%的選項(xiàng)存在的DIF是可以接受的［20］，因此本研究對(duì)DIF題項(xiàng)進(jìn)行了保留。另外，中文版CD-RISC-10 ISI以及重測(cè)信度系數(shù)均比較高，說(shuō)明這些條目的設(shè)計(jì)在惡性腫瘤患者的人群中比較穩(wěn)定，可以重復(fù)使用。

3.2 中文版CD-RISC-10的聚合效度、重測(cè)信度及截?cái)嘀捣治?在臨床使用的量表，醫(yī)護(hù)人員格外關(guān)注其外標(biāo)效度，即這個(gè)量表是否能有效預(yù)測(cè)某種期望被觀察到的指標(biāo)，如焦慮、抑郁、生存質(zhì)量、生存期等，而本研究發(fā)現(xiàn)，中文版CDRISC-10得分與SUPPH總分以及焦慮、抑郁得分均有相關(guān)性，說(shuō)明中文版CD-RISC-10的聚合效度較好，能夠有效預(yù)測(cè)腫瘤患者的情緒困擾以及自我管理水平。中文版CD-RISC-10的截?cái)嘀禐?1.5分，此時(shí)靈敏度為0.735，特異度為0.833，說(shuō)明中文版CD-RISC-10有73.5%的概率能檢測(cè)出有較重焦慮或者抑郁癥狀的惡性腫瘤患者。

3.3 中文版CD-RISC-10的適用性分析 中文版CD-RISC-10與25條目的原量表相比，條目更加精簡(jiǎn)，患者完成量表時(shí)間縮短，臨床醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)這個(gè)量表快速了解惡性腫瘤患者的心理韌性水平并根據(jù)截?cái)嘀?1.5分進(jìn)行大致分類，因?yàn)樵摿勘砟軌蛴行ёR(shí)別低心理韌性的群體（對(duì)高心理韌性群體的鑒別力不佳），因此醫(yī)護(hù)人員可以將主要精力放在＜21.5分的群體中，看其是否真的有進(jìn)行心理干預(yù)的必要（排除假陽(yáng)性），這樣就能將目前有限的心理干預(yù)資源應(yīng)用到最需要的群體中，能一定程度上提高惡性腫瘤護(hù)理的質(zhì)量。

3.4 本研究局限性 本研究具有以下幾點(diǎn)缺陷：首先也是最重要的一點(diǎn)就是中文版CD-RISC-10當(dāng)初設(shè)計(jì)時(shí)面對(duì)的對(duì)象是健康人群而非惡性腫瘤患者，所以這個(gè)量表是否能夠有效反映惡性腫瘤患者的心理韌性水平仍存在疑問(wèn)，將來(lái)需要更多的研究來(lái)開(kāi)發(fā)針對(duì)惡性腫瘤患者的心理韌性量表以更好地滿足臨床需要；第二，盡管目前越來(lái)越多的研究已經(jīng)證明IRT在臨床應(yīng)用的科學(xué)性［13，17］，但目前很多IRT分析軟件還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)窗口化、可視化結(jié)果操作，一些指數(shù)的計(jì)算仍需要依靠特定的語(yǔ)法編程，其所依據(jù)的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)難以掌握，這無(wú)疑使IRT在臨床的推廣顯得非常困難；第三，本研究為橫斷面研究，具有調(diào)查類研究的局限性，建議以后的研究能更多的采取縱向設(shè)計(jì)（不同治療期的跟蹤調(diào)查）以驗(yàn)證此工具的穩(wěn)定性。

綜上所述，中文版CD-RISC-10的單維性、單調(diào)性良好，條目的難度、閾值間距分布合理，同時(shí)具有較高的信度和外標(biāo)效度，對(duì)于篩查情緒困擾的惡性腫瘤患者具有較高的敏感性，建議臨床使用。

志謝：感謝杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、精神病學(xué)和行為科學(xué)系的DAVISON教授授權(quán)本研究使用CD-RISC-10，感謝參與本調(diào)查的惡性腫瘤患者。

作者貢獻(xiàn)：葉增杰、邱鴻鐘進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文、英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；葉增杰、Knobf Tish、Dixon Jane、邱鴻鐘進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王楨鈺、梁木子、佘穎、胡蕖、曾珍、胡光云、朱云飛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；葉增杰、王楨鈺、梁木子、佘穎、邱鴻鐘進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；葉增杰、Dixon Jane、邱鴻鐘進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。

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