鐘遠鳴，張翼升，梁梓揚，李嘉瑯，陳震

本文要點：

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)逐步走向成熟，成為治療脊柱退行性疾病的重要手術(shù)方式。椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，且療效明顯，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。本文通過分析經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥（ELLDH）的臨床療效，得出經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可有效代替TLIF治療ELLDH，值得臨床廣泛推廣。

極外側(cè)腰椎間盤突出癥（ELLDH）是腰椎間盤突出癥（LDH）中比較少見而又特殊的一種類型。目前，將椎間孔外和椎弓根內(nèi)外側(cè)之間的椎間盤突出稱為ELLDH［1］，約占LDH的10%［2］，并且根據(jù)突出的部位可分為椎間孔外型、椎間孔內(nèi)型和混合型，由于髓核突出的位置特殊，在臨床中極易被誤診或漏診，MRI成為ELLDH可靠的診斷依據(jù)［3］。特殊位置的髓核突出壓迫背根神經(jīng)節(jié)，常表現(xiàn)出更為嚴重的腰腿部疼痛，一部分患者還伴有一定程度的神經(jīng)功能損害。因此，保守治療ELLDH常療效欠佳，絕大多數(shù)患者選擇手術(shù)治療［4］。

ELLDH在后路開放手術(shù)時因要咬除絕大部分患側(cè)關(guān)節(jié)突及部分椎板，為了避免發(fā)生術(shù)后腰椎失穩(wěn)，多采用經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）。TLIF是治療LDH的傳統(tǒng)開放手術(shù)，效果優(yōu)良，不僅能夠在直視下摘除突出髓核，達到良好的神經(jīng)減壓效果，而且能夠很好地恢復(fù)椎間隙的高度和脊柱的穩(wěn)定性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能夠在維持脊柱正常的解剖結(jié)構(gòu)下摘除突出的髓核，對壓迫的神經(jīng)根進行直接減壓，對脫出型、游離型、極外側(cè)型LDH具有顯著的療效［5-6］。本研究回顧性分析2014年9月—2016年9月到廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（脊柱外科）就診的45例ELLDH患者，分別采用上述兩種手術(shù)方式治療，分析和比較兩種手術(shù)方式的近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程＞1個月；（2）保守治療2周無效；（3）影像學(xué)檢查（CT、MRI）顯示為極外側(cè)腰椎間盤突出；（4）單節(jié)段、單側(cè)腰椎間盤突出；（5）有不同程度的腰腿痛等癥狀；（6）入院后查體，直腿抬高試驗陽性，有相應(yīng)的肌力和皮膚感覺的改變且與影像學(xué)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄或嚴重的骨質(zhì)疏松；（2）有腰椎手術(shù)史；（3）有嚴重的其他臟器損傷、衰竭或患有精神疾病不能耐受手術(shù)。

1.2 臨床資料 回顧性分析2014年9月—2016年9月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（脊柱外科）符合納入標(biāo)準(zhǔn)的45例ELLDH患者的臨床資料。其中采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的患者24例（A組），采用TLIF治療的患者21例（B組）。所有患者簽署知情同意書，本研究通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

1.3.1.1 手術(shù)過程 A組：囑患者俯臥位，腹部懸空，用C型臂X線透視機確定病變節(jié)段椎間隙位置，確定穿刺位置，常規(guī)消毒鋪巾，進針點為正中線旁開10～12 cm，可根據(jù)患者的肥胖程度適當(dāng)調(diào)整進針點和進針的角度。采用1%利多卡因局部麻醉，18 G穿刺針在C型臂X線機透視下經(jīng)穿刺點靶向穿刺至病變髓核的后緣，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)針，在針刺點切開皮膚7～8 mm，將擴張器沿導(dǎo)絲逐級擴張（椎間孔型ELLDH患者則需適當(dāng)使用環(huán)鋸磨除部分椎間孔處骨質(zhì)增生或上關(guān)節(jié)突，擴大通道，椎間孔外側(cè)型ELLDH患者則不需要此操作），置入工作套管，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，用3 000 ml 0.9%氯化鈉溶液持續(xù)灌注手術(shù)區(qū)域，確保手術(shù)視野清楚，在椎間孔鏡直視下鉗除退變游離髓核組織，分離出軟組織并松解神經(jīng)根，用射頻電極在椎間孔鏡下對手術(shù)區(qū)域進行止血，并對破裂的纖維環(huán)進行熱凝成形；術(shù)中行直腿抬高試驗了解神經(jīng)根受壓是否解除；拔出工作套管，傷口縫合1針，無菌敷料保護，手術(shù)結(jié)束。B組：患者俯臥位，全身麻醉，用C型臂X線透視機確定病變節(jié)段椎間隙位置，常規(guī)消毒鋪巾，脊柱后正中線行8 cm左右切口，逐層分離皮下組織，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入雙側(cè)椎弓根螺絲釘，透視確定螺絲釘位置良好，用椎板咬骨鉗咬除病變側(cè)部分椎板、下關(guān)節(jié)突全部和上關(guān)節(jié)突下部，進入椎間隙切除髓核并探查神經(jīng)根松弛、無壓迫，將骨粒植入椎間隙前部，放入適合的融合器，連接好連接棒，適當(dāng)加壓固定，置入引流管，逐層縫合皮膚。

1.3.1.2 術(shù)后處理 A組：術(shù)后常規(guī)行脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，次日囑患者戴腰圍護腰下床活動并行腰椎MRI以了解術(shù)后相應(yīng)節(jié)段髓核摘除情況。B組：術(shù)后使用抗生素2 d預(yù)防感染，常規(guī)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，24～48 h拔除引流管，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后3 d可以佩戴腰圍護腰下床活動并行腰椎X線、CT、MRI檢查以了解術(shù)后相應(yīng)節(jié)段髓核摘除情況及內(nèi)固定情況。

1.3.2 觀察指標(biāo)

1.3.2.1 一般資料 統(tǒng)計兩組患者一般資料，包括性別、年齡、病程、椎間盤突出位置、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮膚切口長度、臥床時間、出院時間、恢復(fù)日常生活時間、住院費用。

1.3.2.2 不同時間點（術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個月及末期隨訪時）的視覺模擬評分法（VAS）、腰椎功能日本骨科學(xué)會（JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分 2016年1月—2017年6月進行電話隨訪，隨訪12～18個月，平均隨訪（15.6±1.7）個月。記錄患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個月及末期隨訪時的VAS、腰椎功能JOA、ODI評分。

1.3.2.3 臨床療效 末次隨訪時，采用改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，分為4個等級。優(yōu)：腰腿痛消失，恢復(fù)正常工作和生活；良：偶有腰腿痛，不影響正常工作和生活；可：癥狀減輕，疼痛時使用止痛片；差：疼痛無明顯改變，甚至加重，有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、椎間盤突出位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組手術(shù)時間、臥床時間、出院時間、恢復(fù)日常生活時間長于A組，術(shù)中出血量、皮膚切口長度、住院費用大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 不同時間點VAS、腰椎功能JOA、ODI評分比較時間與手術(shù)方式在VAS、ODI評分上存在交互作用（P＜0.05），在腰椎功能JOA評分上不存在交互作用（P＞0.05）；時間、手術(shù)方式在VAS、腰椎功能JOA、ODI評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。A、B組術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、末期隨訪時的VAS、ODI評分均小于術(shù)前，腰椎功能JOA評分均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組術(shù)后即刻、術(shù)后1周的VAS、ODI評分均大于A組，腰椎功能JOA評分均小于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 臨床療效比較 A組中，優(yōu)21例，良2例，可1例，優(yōu)良率為95.8%；B組中，優(yōu)11例，良6例，可4例，優(yōu)良率為81.0%。A組優(yōu)良率大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.76，P=0.034）。

3 討論

與LDH患者相比，ELLDH患者的癥狀比較特殊，常表現(xiàn)為臀部和腿部的疼痛程度大于腰部，且微小的壓迫可導(dǎo)致嚴重的腿部疼痛，因此，保守治療一般達不到滿意的療效，絕大多數(shù)患者明確診斷后需要手術(shù)治療［4，7］。傳統(tǒng)的開放手術(shù)，如經(jīng)椎弓根峽部開窗術(shù)、經(jīng)椎板間隙入路開窗術(shù)、全小關(guān)節(jié)切除術(shù)、椎管成形術(shù)、經(jīng)椎板側(cè)方入路和前入路手術(shù)等［8］，盡管可比較清楚地暴露并完整清理突出髓核組織，達到良好的減壓效果，但是開放手術(shù)長時間的肌肉牽拉和肌肉的廣泛剝離可能導(dǎo)致肌肉的缺血性壞死和纖維化，致使肌力下降［9］，甚至遺留一定的腰痛癥狀。同時，開放手術(shù)對骨性結(jié)構(gòu)的破壞，必將影響到脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，進而引起腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生［10］。而且開放性手術(shù)均將面臨著瘢痕組織和神經(jīng)根的粘連，給再次手術(shù)造成了神經(jīng)根損傷和硬膜囊撕裂的風(fēng)險［11］。研究表明，TLIF是治療ELLDH的理想方法［12］，運用植骨的方法增大了腰椎融合的范圍，融合率顯著提高，有助于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Baseline characteristics of the two groups

表2 兩組不同時間點VAS、腰椎功能JOA、ODI評分比較s，分）Table 2 Comparison of VAS score，JOA score and ODI score at different time points between the two groups

表2 兩組不同時間點VAS、腰椎功能JOA、ODI評分比較s，分）Table 2 Comparison of VAS score，JOA score and ODI score at different time points between the two groups

注：與本組 術(shù) 前 比 較，aP＜0.05；與 A組 比 較，bP＜0.05；VAS=視覺模擬評分法，JOA=日本骨科學(xué)會，ODI=Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表

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近年來隨著脊柱外科的迅速發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)研究的不斷深入，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)成為治療脊柱疾病的重要手段，治療ELLDH更是取得了滿意的療效。其特點主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、手術(shù)效果好、愈合快等。該手術(shù)操作在局部麻醉下進行，手術(shù)過程中患者保持清醒狀態(tài)，術(shù)者可以根據(jù)患者反饋的信息，調(diào)整進針角度和方向，避免神經(jīng)受損。穿刺針進入椎間盤后，可注射造影劑，不但可以復(fù)制疼痛，進行試驗診斷，更可以將病變的椎間盤染為藍色，有助于術(shù)中髓核摘除。手術(shù)操作過程中，入路直接以突出髓核為靶點，操作流程簡單，手術(shù)時間短，出血少，不需要破壞椎旁肌肉，更不需要切除黃韌帶、關(guān)節(jié)突和椎板，從而不影響脊柱正常的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［13］。整個手術(shù)過程中，工作通道不需要進入椎管，減少了對椎管內(nèi)神經(jīng)和硬膜囊的干擾和刺激，不造成椎管內(nèi)的粘連。此外，射頻熱凝對破壞的纖維環(huán)進行熱凝成形，不僅消除了疼痛刺激物，而且為纖維環(huán)的愈合創(chuàng)造了有利條件。

本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間、臥床時間、出院時間、恢復(fù)日常生活時間長于A組，術(shù)中出血量、皮膚切口長度、住院費用大于A組；A、B組術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、末期隨訪時的VAS、ODI評分均小于術(shù)前，腰椎功能JOA評分均大于術(shù)前；B組術(shù)后即刻、術(shù)后1周的VAS、ODI評分均大于A組，腰椎功能JOA評分均小于A組；A組優(yōu)良率大于B組。因此，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療ELLDH安全有效，能夠代替絕大多數(shù)的傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床廣泛應(yīng)用。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是目前公認的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)，具有多層次、多方面的優(yōu)勢，但仍存在一些不足。因此，為確保獲得良好的療效，應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前嚴格選擇病例，嚴格把握適應(yīng)證，認真進行體格檢查和影像學(xué)資料分析，確定責(zé)任節(jié)段。（2）該技術(shù)對器械和術(shù)者要求極高，無論是工作通道的建立，還是病變髓核的摘除，均需要高效精準(zhǔn)的器械。若器械強度和精準(zhǔn)度未達到較高的水平，在手術(shù)過程中將會對神經(jīng)或肌肉組織造成不必要的傷害，影響手術(shù)療效，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，造成醫(yī)源性醫(yī)療事故的發(fā)生。（3）該技術(shù)對術(shù)者的專業(yè)技術(shù)要求極高，學(xué)習(xí)曲線長而陡峭［14］，特別是ELLDH手術(shù)，由于沒有固定模式的工作通道，穿刺定位要求手術(shù)醫(yī)生必須熟練掌握椎間孔鏡入路的解剖結(jié)構(gòu)和擁有極強的空間立體思維，通過多角度的二維平面圖像在頭腦中準(zhǔn)確建立三維立體影像［15］，并掌握通道內(nèi)鏡下手術(shù)減壓技巧、解剖結(jié)構(gòu)的判斷及神經(jīng)減壓程度的判斷。同時在術(shù)中使用射頻消融時，電刀應(yīng)試探性地灼燒，避免長時間灼燒同一位置，引起神經(jīng)的損害。（4）避免輻射，在手術(shù)的過程中輻射對術(shù)者的危害是極大的。有研究表明，1年當(dāng)中，在沒有屏蔽設(shè)備的情況下，1位外科醫(yī)生可以行椎間孔鏡手術(shù)264臺，而在屏蔽設(shè)備的保護下可增至621臺［16］。（5）術(shù)后當(dāng)天即可指導(dǎo)患者進行直腿抬高鍛煉，避免神經(jīng)的粘連，術(shù)后3個月避免劇烈運動及超過45 min的久坐，后期要加強腰背肌肉功能鍛煉，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)［17-18］。

本研究仍存在許多不足之處，如樣本量太少、隨訪時間短、研究面太窄等，需要后續(xù)大樣本、長時間隨訪以及多層次多中心的立體分析來闡述經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療ELLDH的臨床療效。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療ELLDH，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，且療效明顯，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可有效代替TLIF在ELLDH治療中的應(yīng)用，值得臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)和借鑒，適合廣泛推廣。

作者貢獻：鐘遠鳴進行文章的構(gòu)思和可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；張翼升負責(zé)文獻、資料的收集、整理，論文的撰寫；梁梓揚、李嘉瑯、陳震負責(zé)資料的收集和文章的修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-11；修回日期：2018-03-08）

（本文編輯：崔麗紅）