黃倩倩，羅蒲英，熊員煥*

胎膜早破（PROM）指在孕婦臨產(chǎn)前胎膜自發(fā)性破裂，其發(fā)病率可達(dá)17%，為產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，單胎足月PROM發(fā)生率為8%，單胎未足月PROM發(fā)生率為2%～4%，雙胎未足月PROM發(fā)生率為7%～20%［1-3］。研究發(fā)現(xiàn)，由于胎膜破裂使羊膜腔與外界相通且羊水持續(xù)滲漏，導(dǎo)致母體及新生兒感染率顯著升高，破膜1周內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)50%～70%，PROM可導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征、臍帶受壓、絨毛膜羊膜炎、胎膜早剝及胎兒死亡等并發(fā)癥［2，4］。傳統(tǒng)PROM診斷主要依賴(lài)于病史采集（陰道是否流液）、臨床檢查（陰道后穹隆是否有積液）及相關(guān)輔助檢查〔如pH試紙檢測(cè)法（pH法）、陰道分泌物直接涂片查找羊齒狀結(jié)晶檢測(cè)法（結(jié)晶法）、羊膜腔穿刺術(shù)、超聲檢查羊水量及羊水特異性生化指標(biāo)等〕。縱觀已有的PROM診斷方法，存在有創(chuàng)性、準(zhǔn)確度不高、操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、價(jià)格昂貴等不足，不能滿(mǎn)足臨床高效、快捷、無(wú)創(chuàng)、操作方便、廉價(jià)等要求。因此，探索PROM的非侵入性診斷方法具有重要意義。因此，本研究探討羊水監(jiān)測(cè)護(hù)墊法（護(hù)墊法）快速診斷PROM的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

本研究?jī)r(jià)值：

縱觀已有的胎膜早破（PROM）診斷方法，存在有創(chuàng)性、準(zhǔn)確度不高，操作復(fù)雜或耗時(shí)長(zhǎng)、價(jià)格昂貴等不足，不能滿(mǎn)足臨床高效、快捷、無(wú)創(chuàng)、操作方便、廉價(jià)等要求。因此，探索PROM的非侵入性診斷方法具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。國(guó)外相繼有文獻(xiàn)報(bào)道羊水監(jiān)測(cè)護(hù)墊法診斷PROM的臨床研究，而國(guó)內(nèi)此方面研究較少。羊水監(jiān)測(cè)護(hù)墊法診斷PROM的靈敏度、特異度、陰道分泌物直接涂片查找羊齒狀結(jié)晶檢測(cè)法（結(jié)晶法）優(yōu)于pH試紙檢測(cè)法（pH法），與胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1定量檢測(cè)法（IGFBP-1法）相近。羊水監(jiān)測(cè)護(hù)墊在外觀上，類(lèi)似女性經(jīng)期使用的護(hù)墊，除了適用于門(mén)診，還可家居使用，具有簡(jiǎn)便易行，特異度、靈敏度高，價(jià)格低廉，可家居使用的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于臨床快速診斷胎膜早破有一定的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診PROM：孕婦主訴陰道有較多液體流出，陰道窺陰器暴露宮頸及后穹隆，陰道后穹隆有明顯羊水積聚，宮頸口有羊水流出，流出物中可見(jiàn)胎糞、胎脂等；疑似PROM：孕婦自覺(jué)陰道流液（不排除臨產(chǎn)前陰道分泌物增多及尿液影響），陰道窺陰器暴露宮頸及后穹窿，陰道后穹窿液體稍增多，宮口似有少量液體流出；無(wú)PROM：產(chǎn)前檢查的健康孕婦，無(wú)陰道流液癥狀，在征得孕婦同意前提下，陰道窺陰器暴露宮頸及后穹窿，見(jiàn)陰道后穹隆無(wú)液體積聚，宮口未見(jiàn)液體流出。

1.2 研究對(duì)象 選取2016年6—12月江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦90例為研究對(duì)象。按納入標(biāo)準(zhǔn)的不同分為A組（確診PROM）、B組（疑似PROM）、C組（無(wú)PROM）各30例。患者均無(wú)明顯宮縮、陰道出血、尿失禁、妊娠并發(fā)癥（如妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、子癇前期等）及內(nèi)外科合并癥，且均為單胎。3組孕婦的年齡、妊娠天數(shù)、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、陰道分娩史、初產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。本研究孕婦均簽署了知情同意書(shū)，且本研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.3 方法 孕婦均使用護(hù)墊法、結(jié)晶法、pH法、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1定量檢測(cè)法（IGFBP-1法）診斷PROM。

1.3.1 護(hù)墊法 羊水監(jiān)測(cè)護(hù)墊（江西華清博恩生物科技有限公司提供）為普通護(hù)墊和pH指示條帶（1.5%醋酸纖維素、1%鄰苯二甲酸二丁酯、1.5%乙二醇乙醚、0.05%硝氮黃、0.2%甲基三辛基氯化銨等）組成，40元/片。將羊水監(jiān)測(cè)護(hù)墊貼于孕婦內(nèi)褲上并將pH指示條帶對(duì)準(zhǔn)陰道部位，1 h后取出，置于塑料干燥箱中，記錄pH指示條帶顏色變化情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：若pH指示條帶顏色由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)綠色，且持續(xù)時(shí)間＞30 min則為陽(yáng)性；若指示條帶顏色不變或最初轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)綠色，但在30 min內(nèi)又由藍(lán)綠色變?yōu)榈S色（考慮為尿液引起），則為陰性。

1.3.2 結(jié)晶法 孕婦取膀胱截石位，陰道窺陰器暴露宮頸及后穹窿，使用一次性陰道拭子于陰道后穹窿處蘸取適量陰道分泌物或陰道液后，迅速涂抹于玻片上，待風(fēng)干后置于普通光學(xué)顯微鏡的10倍鏡、40倍鏡下觀察。診斷標(biāo)準(zhǔn)：若觀察到典型羊齒狀結(jié)晶，則為陽(yáng)性；若未觀察到羊齒狀結(jié)晶，則為陰性。

1.3.3 pH法 孕婦取膀胱截石位，陰道窺陰器暴露宮頸及陰道后穹窿，將pH試紙放入陰道后穹窿，10～15 s后取出。正常陰道分泌物pH值為4.5～6.0，羊水pH值為 7.1～7.3［2］，PROM 后，陰道液 pH值升高（pH 值≥6.5）。評(píng)判指標(biāo)：若pH值≥6.5，則為陽(yáng)性；若pH值＜6.5，則為陰性。

表1 3組孕婦一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics in the three groups

1.3.4 IGFBP-1法 孕婦取膀胱截石位，陰道窺陰器暴露宮頸及陰道后穹窿，將一次性陰道拭子置于陰道后穹窿處10～15 s，待拭子棉球充分浸濕，取出拭子，放入拭子試管內(nèi)。向試管內(nèi)注入2 ml 0.9%氯化鈉溶液，使用震蕩儀充分震蕩標(biāo)本，使拭子中的分泌物與0.9%氯化鈉溶液混合均勻后，應(yīng)用5 ml的巴氏吸管吸取1.5 ml樣本至EP管內(nèi)，并做好相應(yīng)標(biāo)記。在室溫條件下，采用雙抗體夾心ELISA，1 500 r/min（離心半徑1.5 cm）離心5 min，取上清液。IGFBP-1試劑盒購(gòu)自北京四正柏生物科技有限公司，300～400元/人。診斷標(biāo)準(zhǔn)：IGFBP-1值≥31 ng/L為陽(yáng)性；IGFBP-1值＜31 ng/L為陰性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 靈敏度=（A組孕婦陽(yáng)性例數(shù)+B組孕婦陽(yáng)性例數(shù)）/（A組孕婦總例數(shù)+B組孕婦總例數(shù)）×100%；特異度=C組孕婦陰性例數(shù)/C組孕婦總例數(shù)×100%；Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=（A組孕婦陽(yáng)性例數(shù)+B組孕婦陽(yáng)性例數(shù)）/3組陽(yáng)性孕婦總例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=C組孕婦陰性例數(shù)/3組孕婦陰性總例數(shù)×100%［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組孕婦護(hù)墊法、結(jié)晶法、pH法、IGFBP-1法的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。護(hù)墊法診斷PROM的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值高于結(jié)晶法、pH法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 3組孕婦檢測(cè)結(jié)果（例）Table 2 Comparison of the test results between the three groups

表3 4種檢測(cè)方法的檢測(cè)結(jié)果比較（%）Table 3 Test results of 4 detection methods

3 討論

目前關(guān)于PROM的最優(yōu)診斷方法是有爭(zhēng)議的，且當(dāng)破膜位置較高或胎先露部壓迫破膜位置引起羊水泄露較慢或量較少時(shí)，PROM的診斷難度提升。如何及早確診疑似PROM，仍為臨床診斷中的難點(diǎn)及關(guān)鍵所在。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)墊法診斷PROM的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值高于結(jié)晶法、pH法。護(hù)墊法診斷PROM的靈敏度、特異度高的原因可能與其能長(zhǎng)時(shí)間收集陰道分泌物及護(hù)墊指示條帶處涂有含比色pH指示劑的專(zhuān)業(yè)聚合物有關(guān)，該專(zhuān)業(yè)聚合物可區(qū)分尿液及羊水，氨濃度超過(guò)6 mmol/L（比如尿液）可與其內(nèi)含特定組成成分的聚合物基體反應(yīng)，在30 min內(nèi)可使指示劑處的顏色變回黃色［6］。逆反應(yīng)主要是由于指示條干燥過(guò)程中尿液銨離子使共軛硝嗪分子脫離造成的，陰道液中銨離子濃度越高，越容易附著在離子化的硝嗪分子上，使藍(lán)色消失。故在分泌物pH值≥6.5時(shí)，若陰道流液癥狀是由陰道分泌物增多或尿液引起，指示條帶處會(huì)出現(xiàn)黃色-藍(lán)綠色-黃色；若為羊水，指示條帶顏色改變是黃色-藍(lán)綠色。有研究顯示，結(jié)晶法診斷PROM的靈敏度和特異度分別為51.4%～85.0% 與 70.8%～79.0%［2，7-8］；潘汝仙［9］的結(jié)晶法診斷PROM的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為64.55%、82.08%、78.89%、69.05%，本研究結(jié)果與之有些許差異，其原因可能為：樣本混有精液、宮頸黏液或玻片上指紋造成陰道分泌物涂片出現(xiàn)假陽(yáng)性［2-3］；樣本混有尿液、血液或破膜時(shí)間超過(guò)4 h可能出現(xiàn)假陰性［2］。Youden指數(shù)是反映診斷試驗(yàn)真實(shí)性的綜合指標(biāo)［10］，本研究結(jié)果顯示，結(jié)晶法診斷PROM的Youden指數(shù)為53.33%，提示真實(shí)性尚可。研究顯示pH法診斷PROM的靈敏度為90%，假陽(yáng)性率為17%（Ⅱ/B級(jí)）［1］，而有研究顯示pH法診斷PROM的靈敏度和特異度分別為 85.0%～90.7% 與39.7%～81.3%［2，7-8］，本研究結(jié)果與之相似。潘汝仙［9］pH法診斷PROM的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.64%、83.96%、82.65%、75.42%，本研究與其有差異。分析原因可能為：樣本中出現(xiàn)其他堿性成分，如宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液等，可出現(xiàn)假陽(yáng)性（約17.4%）；破膜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者殘余液體過(guò)少，則檢測(cè)結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性［2］。IGFBP-1由母兒肝臟細(xì)胞和卵巢顆粒細(xì)胞合成分泌，非磷酸化IGFBP-1由蛻膜細(xì)胞合成，主要存在于羊水中，而在其他體液甚少，羊水中的IGFBP-1是母血的100～1 000倍，因此宮頸黏液、精液及尿液均不影響其檢測(cè)結(jié)果［2］。有研究報(bào)道IGFBP-1法診斷PROM的靈敏度為81.00%～98.85%，特異度為71.00%～98.86%［2，11］，本研究結(jié)果與其相似。

護(hù)墊法可長(zhǎng)時(shí)間收集陰道分泌物，且可區(qū)分尿液、羊水，結(jié)合孕婦的臨床癥狀、體征，有助于PROM孕婦的早期篩查，進(jìn)而給予有效的干預(yù)措施，降低PROM孕婦和新生兒發(fā)生嚴(yán)重不良并發(fā)癥的概率。此外，護(hù)墊法具有非侵入性、便捷、經(jīng)濟(jì)、輕薄、檢測(cè)結(jié)果的判別易被受測(cè)者理解等優(yōu)點(diǎn)，適用于門(mén)診，也可家居使用。

臨床上對(duì)陰道有明顯流液且流液中可見(jiàn)胎脂、胎毛等胎兒成分的孕婦診斷PROM較易，而對(duì)極少量陰道流液（陰道分泌物增多）的孕婦傳統(tǒng)診斷方法（pH法、結(jié)晶法）對(duì)PROM的確診較難，存在12%假陰性和10%診斷困難［12］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在免疫學(xué)檢測(cè)PROM方面做了大量研究，包括IGFBP-1、人絨毛膜促性腺激素（HCG），人體胎盤(pán)催乳素（HPL）、宮頸陰道分泌物檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）、宮頸分泌物檢測(cè)胎兒性纖維連接蛋白（FFN）等。但遺憾的是，大部分研究在納入階段均選取了陰道內(nèi)觀察到有明顯大量羊水的病例，而對(duì)于PROM疑似病例的診斷仍較困難，故目前尚無(wú)非侵入性診斷PROM的金標(biāo)準(zhǔn)。考慮本研究隨機(jī)取樣的樣本量較少，所得結(jié)果存在一定偏倚。此外，對(duì)于高位破膜且破膜裂口較小或破膜后胎先露部銜接的疑似PROM孕婦，仍存在未取到羊水標(biāo)本的可能，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確得出B組孕婦是否破膜的最終結(jié)局。在今后的研究中可通過(guò)增加樣本量、多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)護(hù)墊法對(duì)PROM的臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，護(hù)墊法診斷PROM具有簡(jiǎn)便易行、靈敏度高、價(jià)格低廉、可家居使用的優(yōu)點(diǎn)，在臨床快速診斷PROM方面有一定的可行性，值得推廣。

作者貢獻(xiàn)：黃倩倩、羅蒲英、熊員煥進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理，撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；黃倩倩進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、資料收集；羅蒲英、熊員煥進(jìn)行試驗(yàn)評(píng)估、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2017-09-26；修回日期：2017-12-22）

（本文編輯：劉新蒙）