胡述立，湯浩，范學(xué)朋

本研究?jī)r(jià)值：

本研究可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生在慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）患者拔除氣管插管后，選擇經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）還是無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV），為序貫氧療提供一個(gè)可行性的參考標(biāo)準(zhǔn)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者拔管后容易再次出現(xiàn)呼吸衰竭，目前有3種無(wú)創(chuàng)方式可以增加AECOPD患者拔管后氧合指數(shù)（OI），即普通氧療、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）。首選治療是傳統(tǒng)的NPPV，其可給患者提供一定的呼氣末正壓通氣（PEEP）水平和氣道正壓，改善心肺功能及OI。但多數(shù)患者對(duì)NPPV耐受性差，并發(fā)癥多（如易發(fā)生胃腸脹氣、誤吸、不易排痰等），從而增加了NPPV應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。目前HFNC開(kāi)始應(yīng)用于AECOPD患者拔管后，在ICU的普通患者中，與常規(guī)氧療相比，HFNC在拔管后可更好地改善氧合作用和增加患者舒適性［1-2］。然而，支持HFNC在具有二次氣管插管的高風(fēng)險(xiǎn)患者中〔急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分在拔管時(shí)＞12分〕使用的證據(jù)是不充分的［3］。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者APACHEⅡ評(píng)分＞15分，醫(yī)院感染發(fā)生率、病死率增高［4］。因此，本研究根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分將患者分為3個(gè)級(jí)別，觀察對(duì)比HFNC和NPPV分別與APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合預(yù)防老年AECOPD拔管后發(fā)生呼吸衰竭的情況，以期為臨床醫(yī)生在老年AECOPD拔管后預(yù)防呼吸衰竭提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者常規(guī)拔除氣管插管24 h內(nèi)符合以下條件，（1）意識(shí)基本清醒〔格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow）評(píng)分≥13分〕，有嗆咳反射，可自主排痰；（2）出現(xiàn)急性呼吸衰竭〔呼吸急促且呼吸頻率（RR）＞30次/min，充分氧療后動(dòng)脈血氧分 壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 或 OI≤200 mm Hg，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg且pH 值 ＜7.35〕；（3）血紅蛋白（Hb）≥80 g/L；（4）無(wú)NPPV使用禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定〔動(dòng)脈收縮壓＜80 mm Hg或心電圖提示心肌缺血、嚴(yán)重心律失常等〕；嚴(yán)重心功能不全〔左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜25%〕；意識(shí)障礙；誤吸危險(xiǎn)性高、不能進(jìn)行有效咳痰；合并其他器官功能障礙（休克、消化道穿孔或大出血及嚴(yán)重腦部疾病）；未引流的血?dú)庑亍⒖v隔氣腫；拔管24 h內(nèi)再次氣管插管；膿毒癥［5］。

1.2 研究對(duì)象與分組 選取2014年12月—2016年11月于武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的120例老年AECOPD患者為研究對(duì)象，其中男64例，女56例；平均年齡（72.6±9.3）歲。根據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分的高低將患者分為A組（低?；颊?，APACHEⅡ評(píng)分＜12分）、B組（中?；颊撸珹PACHEⅡ評(píng)分12～24分）、C組（高?；颊?，APACHEⅡ評(píng)分＞24分），各40例；每組患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法再分為亞組Ⅰ（HFNC治療）、亞組Ⅱ（NPPV治療），各20例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究方法

1.3.1 脫機(jī)方案 使用瑞士Hamilton Medical G5和C2呼吸機(jī)的自主通氣模式，壓力支持為7～10 cm H2O（1 cm H2O=0.998 kPa）、氧濃度（FiO2）40%、PEEP 3～5 cm H2O。觀察120 min，患者行床邊膈肌超聲檢查顯示膈肌位移＞10 mm，且無(wú)下述標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng)，即可脫機(jī)拔管［6］：（1）RR＞35次/min或＜8次/min，持續(xù)5 min或更長(zhǎng)；（2）動(dòng)脈血氧飽和度＜90%，持續(xù)5 min或更長(zhǎng)時(shí)間；（3）迅速發(fā)生意識(shí)改變；（4）發(fā)生急性心律失常；（5）含2項(xiàng)或更多項(xiàng)呼吸窘迫體征，包括心動(dòng)過(guò)速（心率＞130次/min）、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/min）、呼吸輔助機(jī)參與呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明顯的呼吸困難［7］。

1.3.2 治療方法 亞組Ⅰ：應(yīng)用經(jīng)鼻高流量吸氧儀器與鼻塞導(dǎo)管〔費(fèi)雪派克醫(yī)療保?。◤V州）有限公司〕，初始設(shè)置流量為40 L/min，溫度37 ℃，F(xiàn)iO2定期調(diào)整到目標(biāo)血氧飽和度＞90%。24 h后，停止HFNC，如果患者需要吸氧，則給予常規(guī)氧療。亞組Ⅱ：應(yīng)用飛利浦偉康V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)接口鼻罩進(jìn)行正壓通氣，S/T模式，初始設(shè)置吸氣壓（IPAP）為 10～12 cm H2O，呼氣壓（EPAP）為4～6 cm H2O，吸呼比1∶1.5～2.0，壓力上升時(shí)間0.5～1.0 s，F(xiàn)iO2定期調(diào)整到目標(biāo)血氧飽和度＞90%，根據(jù)臨床療效和患者耐受程度逐漸調(diào)節(jié)。24 h后停止NPPV，如果患者需要吸氧，則給予常規(guī)氧療。

1.4 研究終點(diǎn) 72 h內(nèi)再次插管。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般資料 收集患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)

（BMI）、高血壓發(fā)生情況、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CAD）發(fā)生情況、LVEF、APACHEⅡ評(píng)分、肺部感染發(fā)生情況、胸腔積液發(fā)生情況、插管時(shí)間。

1.5.2 呼吸情況 患者經(jīng)橈動(dòng)脈置入動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，并經(jīng)動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄治療前及治?、12、24 h的pH值、PaO2、FiO2、OI、PaCO2、RR、 血 乳 酸（Lac），OI=PaO2/FiO2。

1.5.3 終點(diǎn)事件及并發(fā)癥 記錄治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件（72 h內(nèi)再次插管）及并發(fā)癥（腹脹、肺不張）發(fā)生情況。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組各亞組間患者性別、年齡、BMI、高血壓發(fā)生率、CAD發(fā)生率、LVEF、APACHEⅡ評(píng)分、肺部感染發(fā)生率、胸腔積液發(fā)生率、插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1～3）。

2.2 3組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較A組治療方法與時(shí)間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），治療方法、時(shí)間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05，見(jiàn)表4）。B組治療方法、時(shí)間在pH值、OI、RR、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），在PaCO2上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在pH值、OI、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05），在PaCO2上主效應(yīng)顯著（P＜0.05，見(jiàn)表5）。C組治療方法與時(shí)間在pH值、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），在OI、PaCO2、RR上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在pH值、Lac上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05），在OI、PaCO2、RR上主效應(yīng)顯著（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

表1 A組亞組一般資料比較Table 1 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group A

表2 B組亞組一般資料比較Table 2 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group B

2.3 3組治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較A組的亞組Ⅰ、亞組Ⅱ再次插管、肺不張發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；亞組Ⅰ腹脹發(fā)生率低于亞組Ⅱ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表7）。B組的亞組Ⅰ、Ⅱ再次插管發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；亞組Ⅰ腹脹、肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表8）。C組中亞組Ⅰ再次插管發(fā)生率高于亞組Ⅱ，腹脹和肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表9）。

表3 C組亞組患者一般資料比較Table 3 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group C

表4 A組亞組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較（x±s）Table 4 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group A before and after treatment

表5 B組亞組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較（x ±s）Table 5 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group B before and after treatment

表6 C組亞組治療前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比較（x±s）Table 6 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group C before and after treatment

表7 A組亞組治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group A after completion of treatment

表8 B組亞組治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group B after completion of treatment

表9 C組治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 9 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group A after completion of treatment

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，是以不完全可逆氣流受限為特征的疾病，在急性加重期的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［8］，但是對(duì)患者病情和預(yù)后的判斷缺少客觀指標(biāo)［9］。APACHEⅡ評(píng)分是一種用于評(píng)價(jià)疾病的危重程度、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，在危重患者中被廣泛使用。有研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分可以用來(lái)預(yù)測(cè)AECOPD患者的預(yù)后［10］。大部分AECOPD患者需要通過(guò)機(jī)械通氣輔助通氣，因此APACHEⅡ評(píng)分被認(rèn)為有可能作為AECOPD患者機(jī)械通氣的上機(jī)指征［10］。

AECOPD一般是由于COPD持續(xù)發(fā)病并反復(fù)感染導(dǎo)致，患者肺部過(guò)度充氣、呼吸時(shí)間增加會(huì)引起呼吸肌的疲勞，從而導(dǎo)致不完全可逆氣流，臨床病癥常見(jiàn)超低氧血癥以及二氧化碳潴留［11］。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AECOPD一種有效的方法，而有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的有效方法［12］。

NPPV是ICU氣管插管患者脫機(jī)后常用治療方法之一，但患者的耐受性較差。有報(bào)道顯示，有29%的患者因不適而改行氣管插管治療［13］。而濕化溫化的HFNC更接近生理呼吸，患者無(wú)面部壓迫感，方便其進(jìn)行交流及進(jìn)食，更為簡(jiǎn)便、舒適，進(jìn)而提高患者的依從性?；颊叩囊缽男允茄醑熌軌虺掷m(xù)進(jìn)行、療效穩(wěn)定的重要因素，也最大限度上減少了因患者不能配合治療而帶來(lái)的失敗率［14］。HFNC產(chǎn)生的持續(xù)氣道正壓在一定程度上復(fù)張肺泡［15］。HFNC能產(chǎn)生流量依賴性持續(xù)氣道正壓，提供的大量新鮮含氧氣體，有上氣道沖刷作用，從而減少了無(wú)效腔，有利于促進(jìn)肺泡內(nèi)氧氣和二氧化碳的交換，能夠持續(xù)清除二氧化碳［16］。目前，臨床上對(duì)于AECOPD拔管后使用HFNC或NPPV缺乏有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，給臨床醫(yī)生帶來(lái)困惑。本研究依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行分組，在不同的分組中使用HFNC和NPPV，期望能從中找到選擇的標(biāo)準(zhǔn)，以此指導(dǎo)臨床工作。

本研究結(jié)果顯示，A組的治療方法與時(shí)間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上不存在交互作用，治療方法、時(shí)間在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著，亞組Ⅰ、Ⅱ再次插管及肺不張發(fā)生率無(wú)差異，亞組Ⅰ腹脹發(fā)生率低于亞組Ⅱ?？紤]HFNC的舒適性較好，所以建議A組患者使用HFNC。B組的治療方法與時(shí)間在pH值、OI、RR、Lac上不存在交互作用，在PaCO2上存在交互作用，治療方法、時(shí)間在pH值、OI、RR、Lac上主效應(yīng)不顯著，在PaCO2上主效應(yīng)顯著，亞組Ⅰ、Ⅱ再次插管發(fā)生率無(wú)差異，亞組Ⅰ腹脹、肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，與既往文獻(xiàn)報(bào)道是一致的［15］。提示臨床醫(yī)生在此類患者選擇通氣方式時(shí)，要考慮到NPPV所致的肺不張及腹脹所帶來(lái)的不良影響。C組的治療方法與時(shí)間在pH值、Lac上不存在交互作用，在OI、PaCO2、RR上存在交互作用；治療方法、時(shí)間在pH值、Lac上主效應(yīng)不顯著，在OI、PaCO2、RR上主效應(yīng)顯著，亞組Ⅰ再次插管發(fā)生率高于亞組Ⅱ，腹脹和肺不張發(fā)生率低于亞組Ⅱ，提示此類高風(fēng)險(xiǎn)患者首選NPPV治療。

本研究的局限性在于樣本量偏少且為單中心的研究，因此以APACHEⅡ評(píng)分作為分組標(biāo)準(zhǔn)用以指導(dǎo)臨床如何選擇通氣方式，有待更多數(shù)據(jù)及多中心的研究進(jìn)一步完善。下一步還將入選更多的病例，觀察不同風(fēng)險(xiǎn)組中不同亞組肺部感染發(fā)生率、臟器功能的變化、住ICU的時(shí)間以及拔管后至再次氣管插管的間隔時(shí)間，為更好地選擇適合通氣方式提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，在APACHEⅡ評(píng)分＜24分時(shí)，HFNC和NPPV預(yù)防老年AECOPD拔管后呼吸衰竭效果無(wú)差別；APACHEⅡ評(píng)分＞24分時(shí)，HFNC預(yù)防老年AECOPD拔管后呼吸衰竭的效果劣于NPPV。

作者貢獻(xiàn)：胡述立進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理，撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；湯浩進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；范學(xué)朋進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2017-11-23；修回日期：2018-02-17）

（本文編輯：劉新蒙）