齊偉靜，胡潔 *，李來有

癌癥患者的心理社會問題越來越受關(guān)注，癌癥患者的心理社會照護作為整個醫(yī)療照護的一部分也越來越受到認(rèn)可。美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）近年來持續(xù)更新《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》印證了以上事實。該指南于1999年第一次發(fā)布，經(jīng)過近二十年的不斷更新，其內(nèi)容越來越全面、具體，對臨床工作者的指導(dǎo)性也越來越強?，F(xiàn)就最新的2018.V1版《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》（以下簡稱《指南》）的重點內(nèi)容及更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 《指南》概述

《指南》旨在對癌癥患者心理社會問題進(jìn)行鑒別和治療，為臨床腫瘤團隊，包括臨床醫(yī)生、護士、社會工作者、心理健康專業(yè)人員和宗教人士提供指導(dǎo)，從而更好地為癌癥患者服務(wù)。在本《指南》中，如無特別標(biāo)注，推薦均為2A級證據(jù)。《指南》使用“心理痛苦”一詞來降低癌癥患者對于心理社會問題的羞恥感和尷尬感，提高癌癥患者及醫(yī)生對心理社會問題的接納度。專家組將癌癥患者的心理痛苦定義為一種多因素的不愉快體驗，包括心理的（如認(rèn)知的、行為的、情感的）、社會的、靈性的和/或軀體的狀態(tài)，可能影響患者對癌癥、軀體癥狀和治療的應(yīng)對能力。心理痛苦是一個連續(xù)變化的過程，從常見的、正常的情緒狀態(tài)（如脆弱感、悲傷和恐懼），到可能導(dǎo)致缺陷的嚴(yán)重問題（如抑郁、焦慮、恐慌、社交隔離、存在和精神危機等）。

根據(jù)不同國家和地區(qū)對不同分期癌癥患者的調(diào)查，嚴(yán)重的心理痛苦發(fā)生率為20%～52%［1-3］，不同類型的癌癥患者情緒障礙發(fā)生率為30%～40%［4］。除了癌癥的診斷、治療以及治療的毒副作用對癌癥患者造成心理痛苦外，癌癥患者之前就存在的心理或精神疾病以及當(dāng)下的心理痛苦也會影響其對癌癥的應(yīng)對能力，形成惡性循環(huán)。因此為了將心理社會照護整合到癌癥患者的日常照護中，《指南》首先提出了癌癥患者心理痛苦照護標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)的首要原則是確保每位有心理痛苦的患者能夠被識別并得到及時治療。為確保這一原則的實施，照護標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)多學(xué)科團隊合作、心理痛苦篩查、依據(jù)指南干預(yù)、醫(yī)療保險支付、心理健康服務(wù)、教育和培訓(xùn)專業(yè)人員、臨床結(jié)局測評納入心理健康維度、為患者和家庭提供心理社會服務(wù)信息、心理痛苦管理納入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項目等方面的內(nèi)容。從這些標(biāo)準(zhǔn)可以看出，多學(xué)科團隊合作是基礎(chǔ)，《指南》提供了團隊工作的分工和流程，其中至關(guān)重要的一環(huán)是選擇一種快速、簡單的方法對患者進(jìn)行篩查和轉(zhuǎn)診。其次，在對心理痛苦的處理中，強調(diào)多學(xué)科的團隊合作，包括初級腫瘤小組、保健醫(yī)生、心理健康工作者、社會工作者、宗教人士等。

2 癌癥患者心理痛苦的篩查

在臨床實踐中，時間限制了醫(yī)生對腫瘤患者心理社會問題的詢問，而對心理精神問題的羞恥感阻礙了患者將此類問題告訴醫(yī)生，患者的心理社會問題得不到識別，更罔談治療。因此，簡短、有效的心理痛苦篩查工具成為臨床醫(yī)生的首選［5-6］?！吨改稀吠扑]了兩種快速篩查工具：心理痛苦溫度計（DT）（見圖1）和問題列表（見表1）。DT的使用方法類似于經(jīng)典的視覺疼痛評分法，0分代表沒有心理痛苦、10分代表極度心理痛苦。DT作為單條目篩選工具，可粗略地篩查即使與癌癥無關(guān)的各方面的痛苦。臨床醫(yī)生或護士可以這樣詢問患者“在0～10分之間評分的話，過去1周您的心理痛苦程度是多少分呢？”，指導(dǎo)患者在DT上標(biāo)記出相應(yīng)分?jǐn)?shù)?！?分的心理痛苦視為有臨床意義，此時，進(jìn)一步查看問題列表，以確定造成患者心理痛苦的具體問題，從而確定解決患者痛苦的最佳方案。問題列表共39個問題，包括實際、家庭、情感、軀體和精神/宗教五個方面的問題。問題列表可根據(jù)不同的文化、群體進(jìn)行調(diào)適。DT在不同的研究中均顯示出良好的靈敏度和特異度，這些研究包括不同的癌癥類型，不同的環(huán)境，不同的語言、文化和國家的癌癥患者［7-11］。

3 癌癥患者心理痛苦的處理

圖1 心理痛苦溫度計Figure 1 Distress thermometer

表1 問題列表Table 1 List of problems

3.1 對輕度心理痛苦的處理 經(jīng)過初級腫瘤小組（腫瘤科醫(yī)生、護士、腫瘤科高級護士和社會工作者）使用DT和問題列表的簡要篩查，如果患者DT＜4分，或具有輕度心理痛苦的臨床表現(xiàn)，則由初級腫瘤小組和其他可利用的資源（如心理咨詢、照顧者或宗教人士），按照《指南》中可預(yù)期的心理痛苦癥狀（見DIS-5）進(jìn)行處理。預(yù)期的心理痛苦癥狀包括對未來的擔(dān)憂和恐懼、對疾病的擔(dān)憂、對失去健康的悲傷、憤怒和感覺失控、睡眠不良、食欲不振、注意力不集中、沉溺于疾病和死亡的想法、對生病和治療毒副作用的擔(dān)心、對社會角色（如為人父母）的擔(dān)憂、靈性或存在方面的問題。干預(yù)措施包括建立信任、連續(xù)護理、心理教育、團體或個體咨詢、家庭和夫妻咨詢、運動、藥物治療、補充和整合治療（包括放松、冥想、表達(dá)性藝術(shù)療法如音樂、舞蹈等）。干預(yù)后再次對患者的癥狀和功能進(jìn)行評估，如癥狀減輕或穩(wěn)定，則繼續(xù)監(jiān)測和支持；如癥狀持續(xù)或加重，則按DT≥4分或中重度心理痛苦處理。此部分，雖然《指南》建議心理痛苦的處理主要由初級腫瘤小組完成，但鑒于時間或資質(zhì)問題，團體/個體咨詢、家庭和夫妻治療以及一些補充和整合治療也可由具備資質(zhì)的心理咨詢師或治療師完成。

3.2 對中重度心理痛苦的處理 對于任意一次評估中DT≥4分或具有中重度心理痛苦表現(xiàn)的患者，則需根據(jù)問題的性質(zhì)轉(zhuǎn)診至不同的專業(yè)人員（心理健康、社會工作和咨詢、宗教支持）?！吨改稀方ㄗh初級腫瘤小組需要對以下問題進(jìn)行評估：高風(fēng)險患者、實際問題、家庭問題、靈性/宗教問題、軀體問題、社會問題、情緒問題。這里值得關(guān)注的有以下兩點：一是對高風(fēng)險患者的評估，《指南》列出了高風(fēng)險患者的心理社會特征和可能出現(xiàn)心理痛苦的脆弱期，并將這些內(nèi)容的評估放在初篩之后，而且評估的是DT≥4分的中重度心理痛苦患者，一方面體現(xiàn)了節(jié)約時間成本的觀念，更符合臨床實際；另一方面提示初級腫瘤小組應(yīng)著重關(guān)注這一人群，提高評估的準(zhǔn)確性。二是實際問題、社會問題和家庭問題三種問題分類或名稱值得商榷，其容易使評估者產(chǎn)生混淆。如在《指南》的問題列表中，沒有列出社會問題，而是將照顧孩子、居住、保險或財務(wù)問題等列為現(xiàn)實問題；而在高風(fēng)險患者的特征中將這幾個問題稱為社會問題。又如在問題列表中，照顧孩子列為現(xiàn)實問題，而與孩子相處列為家庭問題，可能對于評估者來說，無法完全區(qū)分這兩個問題。這里或許有文化差異的原因，也有社會問題復(fù)雜性的原因?！吨改稀吩噲D將這三類問題做一區(qū)分，但并沒有達(dá)到目的。筆者認(rèn)為國內(nèi)應(yīng)用時可將現(xiàn)實問題和社會問題合并為一個名稱，如社會問題，并將家庭問題之外的問題均納入此列。評估的目的在于準(zhǔn)確定位問題，并轉(zhuǎn)診給能解決此類問題的專業(yè)人員，但鑒于這幾類問題的復(fù)雜性和交叉性，臨床工作者在評估和干預(yù)過程中還應(yīng)綜合考慮、靈活運用。初級腫瘤小組完成以上問題的評估后，按照問題的性質(zhì)轉(zhuǎn)診給心理健康專業(yè)人員、社會工作和咨詢服務(wù)以及宗教照護專業(yè)人員。

3.2.1 心理健康服務(wù) 心理和精神障礙推薦轉(zhuǎn)診至心理健康服務(wù)。心理健康專業(yè)人員包括精神科醫(yī)生、心理學(xué)家、高級實習(xí)醫(yī)生或社工，均具備心理健康評估和干預(yù)的技能，其首先要對轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行心理或精神狀態(tài)的評估，包括評估心理痛苦的性質(zhì)、問題行為、精神病史、藥物使用情況、物質(zhì)使用障礙、疼痛和癥狀控制、疲勞、體像、性健康、認(rèn)知損傷、安全性、心理或精神障礙等。對于疼痛、癥狀控制和疲勞的處理可參考NCCN相應(yīng)的指南（《NCCN成人癌癥痛指南》《NCCN緩和照護指南》《NCCN癌癥相關(guān)疲勞指南》）。對于其他常見的心理或精神障礙，《指南》制定了相應(yīng)的評估和治療指南，其與最新版本的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM）的分類一致，包括：神經(jīng)認(rèn)知障礙（癡呆和譫妄），抑郁障礙，雙相及相關(guān)障礙，精神分裂譜系和其他精神障礙，焦慮障礙，創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙（包括適應(yīng)障礙），強迫癥及相關(guān)障礙，物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙，人格障礙。針對不同的問題和嚴(yán)重程度，《指南》推薦使用單獨抗精神藥物治療、單獨心理治療、心理治療加抗精神藥物治療、電休克治療、認(rèn)知康復(fù)、健康教育、家庭支持等干預(yù)手段。對于有自殺或殺人風(fēng)險的患者，應(yīng)首先評估風(fēng)險，并采取措施確保本人或他人的人身安全，可考慮住院治療。物質(zhì)使用障礙應(yīng)先進(jìn)行解毒治療，再對患者進(jìn)行心理健康教育，可輔助心理治療或藥物治療。

3.2.2 社會工作和咨詢服務(wù) 當(dāng)患者的問題為心理社會或?qū)嶋H問題時，《指南》推薦可轉(zhuǎn)診給社會工作者和咨詢服務(wù)人員。社會工作者通過對患者和家庭教育、支持性團體、性健康或悲傷咨詢、利用當(dāng)?shù)刭Y源等方式，對輕度的心理社會問題進(jìn)行干預(yù)。對于中重度的心理社會問題，可采用心理咨詢和心理治療、利用社區(qū)資源、教授問題解決技巧、教育/支持/保護服務(wù)等方式幫助患者。3.2.3 宗教照護 當(dāng)患者的問題是靈性或宗教性質(zhì)的，或當(dāng)其需要靈性或宗教照護時，應(yīng)轉(zhuǎn)診給專業(yè)的宗教人士?！吨改稀分赋鲇?1個與疾病相關(guān)的問題可能會導(dǎo)致靈性或宗教需求，包括：悲傷、關(guān)于死亡和來世的問題、信仰的沖突或挑戰(zhàn)、失去信念、關(guān)于生活的意義和目的的問題、與神的關(guān)系的問題、與宗教團體的隔離、內(nèi)疚、絕望、信仰/價值觀和推薦的治療方法之間的沖突以及儀式需求問題，這些可由具備執(zhí)業(yè)資格的宗教人士來評估。每個問題均有一個治療指南，干預(yù)方式包括靈性咨詢、心理咨詢、儀式、禱告、閱讀材料、獲取資源、緩和/支持性照護咨詢等。

4 《指南》更新內(nèi)容解讀

《指南》是在2017年第二版基礎(chǔ)上做的更新，更新方法為搜索PubMed數(shù)據(jù)庫2015-12-03至2016-12-01的相關(guān)文獻(xiàn)。共檢索到138條文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型包括：臨床實驗-階段Ⅱ、臨床實驗-階段Ⅲ、臨床實驗-階段Ⅳ、指南、實踐指南、隨機對照研究、Meta分析、系統(tǒng)綜述、驗證性研究。這些文獻(xiàn)為癌癥患者心理痛苦篩查的必要性和各種干預(yù)方法的有效性提供了更多的證據(jù)［12-13］。《指南》更新內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下三個方面。

4.1 更加強調(diào)多學(xué)科的團隊合作 鑒于癌癥患者的心理痛苦是生理-心理-社會多因素相互影響的一種復(fù)雜臨床表現(xiàn)，因此對癌癥患者心理痛苦的處理必定涉及多學(xué)科的團隊合作，這也是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)。在《指南》中有多處體現(xiàn)了這一理念。如全篇隨訪建議中除了與初級腫瘤小組、家庭和照護者溝通外，還增加了與患者初級保健醫(yī)生（也稱全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生）的溝通；《指南》中提到的初級腫瘤小組除了腫瘤科醫(yī)生、護士和社工外，還增加了腫瘤科高級護士；在抑郁障礙中對自我或他人危害的治療中增加了一個選擇“轉(zhuǎn)診至社會工作和咨詢服務(wù)或宗教照護”。

4.2 完善評估的全面性和準(zhǔn)確性 《指南》中提出的心理痛苦照護標(biāo)準(zhǔn)的首要原則是確保每位有心理痛苦的患者能夠被識別并得到及時治療。因此這項評估的重要性是顯而易見的。為了使評估更加的準(zhǔn)確和全面，《指南》在多處進(jìn)行了更新。如預(yù)期的心理痛苦癥狀和焦慮障礙的評估中增加了“靈性/存在問題”；高風(fēng)險的心理痛苦患者的社會問題中，增加了“情感和語言的”虐待史；同時將“與抑郁風(fēng)險相關(guān)的癌癥類型（如胰腺癌、頭頸癌）”增加為高風(fēng)險心理痛苦患者的一個特征；在雙相及相關(guān)障礙的評估中增加了“評估藥物依從性”；將“行為癥狀”修訂為“問題行為”；將評估“失眠”修訂為評估“睡眠障礙”；將評估“功能受損”修訂為評估“認(rèn)知功能受損”等。

全面和準(zhǔn)確的評估提高了指南在臨床的應(yīng)用，研究顯示在癌癥護理中心常規(guī)開展心理痛苦評估和篩查可以改善患者自我報告的與情緒、實際問題、精神、社會和生理相關(guān)的健康結(jié)局［14］。也有研究報道了問題列表中與情緒、軀體問題和支持（精神/宗教問題，保險/財務(wù)等）相關(guān)的項目，均與中度或重度痛苦相關(guān)［15］。

4.3 強調(diào)再評估的重要性 《指南》對心理痛苦的處理流程一般為評估-干預(yù)-再評估-隨訪。再評估有時也作為干預(yù)的一種選擇，尤其是當(dāng)之前的干預(yù)無效或部分有效時?！吨改稀返膬商幐麦w現(xiàn)了再評估的意義。一是在對抑郁障礙的治療無效或部分有效時，增加了“重新評估精神心理治療……”；二是對創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙中的中重度適應(yīng)障礙的治療中，增加了一個選擇“再評估心理治療，支持，教育”。

總之，早篩查、早治療使得癌癥患者的生存率大幅提升，同時帶來的與疾病和治療相關(guān)的心理社會問題也日益突出?！吨改稀返闹贫ㄊ腔谠擃I(lǐng)域最新的研究證據(jù)提出的最佳的干預(yù)措施，但在臨床應(yīng)用中可能會面臨很多困難，如多學(xué)科團隊的合作中心理健康專業(yè)人員、社會工作者和宗教人士的介入和費用支付問題，團隊的建設(shè)以及團隊成員之間的溝通和協(xié)調(diào)問題，文化適應(yīng)問題，患者的心理社會問題復(fù)雜性等。因此在臨床工作中，應(yīng)參照指南而不拘泥于指南，最大限度地調(diào)動可利用的資源，為患者提供最合理的服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：胡潔進(jìn)行文章構(gòu)思，齊偉靜進(jìn)行論文撰寫、解讀，李來有進(jìn)行文章解讀、校對，胡潔負(fù)責(zé)文章審閱。

本文無利益沖突。

［1］LINDEN W，VODERMAIER A，MACKENZIE R，et al．Anxiety and depression after cancer diagnosis：prevalence rates by cancer type，gender，and age［J］．J Affect Disord，2012，141（2/3）：343-351．DOI：10.1016/j.jad.2012.03.025.

［2］HALL A E，SANSON-FISHER R W，CAREY M L，et al．Prevalence and associates of psychological distress in haematological cancer survivors［J］．Support Care Cancer，2016，24（10）：4413-4422．DOI：10.1007/s00520-016-3282-3.

［3］MEHNERT A，HARTUNG T J，F(xiàn)RIEDRICH M，et al．One in two cancer patients is significantly distressed：Prevalence and indicators of distress［J］．Psychooncology，2018，27（1）：75-82．DOI：10.1002/pon.4464.

［4］MITCHELL A J，CHAN M，BHATTI H，et al．Prevalence of depression，anxiety，and adjustment disorder in oncological，haematological，and palliative-care settings：a meta-analysis of 94 interview-based studies［J］．Lancet Oncol，2011，12（2）：160-174．DOI：10.1016/S1470-2045（11）70002-X.

［5］MITCHELL A J，KAAR S，COGGAN C，et al．Acceptability of common screening methods used to detect distress and related mood disorders-preferences of cancer specialists and nonspecialists［J］．Psychooncology，2008，17（3）：226-236．DOI：10.1002/pon.1228.

［6］MITCHELL A J.Short screening tools for cancer-related distress：a review and diagnostic validity meta-analysis［J］．J Natl Compr Canc Netw，2010，8（4）：487-494．DOI：10.6004/jnccn.2010.0035.

［7］GRAVES K D，ARNOLD S M，LOVE C L，et al．Distress screening in a multidisciplinary lung cancer clinic：prevalence and predictors of clinically significant distress［J］．Lung Cancer，2007，55（2）：215-224．DOI：10.1016/j.lungcan.2006.10.001.

［8］TUINM AN M A，GAZENDAM-DONOFRIO S M，HOEKSTRAWEEBERS J E.Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice：use of the Distress Thermometer［J］．Cancer，2008，113（4）：870-878．DOI：10.1002/cncr.23622.

［9］RANSOM S，JACOBSEN P B，BOOTH-JONES M.Validation of the Distress Thermometer with bone marrow transplant patients［J］．Psychooncology，2006，15（7）：604-612．DOI：10.1002/pon.993.

［10］MA X，ZHANG J，ZHONG W，et al．The diagnostic role of a short screening tool-the distress thermometer：a metaanalysis［J］．Support Care Cancer，2014，22（7）：1741-1755．DOI：10.1007/s00520-014-2143-1.

［11］張葉寧，張海偉，宋麗莉，等．心理痛苦溫度計在中國癌癥患者心理痛苦篩查中的應(yīng)用［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24（12）：897-902．DOI：10.3969/j.issn.1000 -6729.2010.12.004.

［12］ZEBRACK B，KAYSER K，PADGETT L，et al．Institutional capacity toprovide psychosocial oncology support services：a report from the Association of Oncology Social Work［J］．Cancer，2016，122（12）：1937-1945．DOI：10.1002/cncr.30016.

［13］CARLSON L E，TAMAGAWA R，STEPHEN J，et al．Randomizedcontrolledtrial of mindfulness-based cancer recovery versus supportiveexpressive group therapy among distressed breast cancer survivors（MINDSET）：long-term follow-up results［J］．Psychooncology，2016，25（7）：750-759．DOI：10.1002/pon.4150.

［14］WATSON L，GROFF S，TAMAGAWA R，et al．Evaluating the impact ofprovincial implementation of screening for distress on quality of life，symptom reports，and psychosocial well-being in patients with cancer［J］．J Natl Compr Canc Netw，2016，14（2）：164-172．DOI：10.6004/jnccn.2016.0019.

［15］CLOVER K A，OLDMEADOW C，NELSON L，et al．Which items on thedistress thermometer problem list are the mostdistressing?［J］．Support Care Cancer，2016，24（11）：4549-4557．DOI：10.1007/s00520-016-3294-z.

（收稿日期：2018-02-21；修回日期：2018-03-21）

（本文編輯：崔莎）