陳雙東，趙富清，劉清秀

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 405400)

剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦術(shù)后容易發(fā)生產(chǎn)褥期感染[1-2]，但迄今為止對于不同的臨床基礎(chǔ)性合并癥或者妊娠并發(fā)癥對于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的影響研究不足。妊娠合并貧血可以通過影響到產(chǎn)后機(jī)體局部血紅蛋白的攜帶氧氣的能力，進(jìn)而增加產(chǎn)后感染的風(fēng)險；胎膜早破或者妊娠合并生殖系統(tǒng)感染等，均可能增加陰道內(nèi)菌群逆行性感染的風(fēng)險[3]；妊娠期糖尿病可以影響到產(chǎn)后局部子宮內(nèi)膜組織中的血糖濃度，增加病原體入侵繁殖的風(fēng)險[4-5]。為了進(jìn)一步揭示臨床上影響剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥期感染的臨床影響，本研究對2010年2月至2016年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的140例孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，揭示了不同臨床因素中產(chǎn)褥感染發(fā)生率的差異，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年2月至2016年12月在重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦共3 623例，術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的140例，對140例產(chǎn)褥感染孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括初產(chǎn)婦100 例，經(jīng)產(chǎn)婦40 例；年齡20～38歲，平均年齡為(28.23±5.48)歲；孕周36～40周，平均孕周為(38.30±2.15)周。術(shù)后2～6 天(平均4.70±1.42天)發(fā)生產(chǎn)褥感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合產(chǎn)褥感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為發(fā)熱達(dá)38.5℃以上，子宮惡露增加伴有臭味，C反應(yīng)蛋白>8.0mg/L，病原體檢測呈陽性[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白、胎膜早破、妊娠期生殖道感染發(fā)作頻率、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤陰道出血情況等臨床資料不全者。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)、通過，患者及其家屬知情同意。

1.2實(shí)施方法

收集所有孕產(chǎn)婦的一般臨床資料，包括孕產(chǎn)婦的產(chǎn)次、妊娠期合并癥、產(chǎn)時產(chǎn)后血紅蛋白等情況，對于胎膜早破的孕產(chǎn)婦根據(jù)相關(guān)治療原則給予補(bǔ)液、預(yù)防感染、促進(jìn)胎兒肺部成熟等治療，對于妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦給予糖尿病飲食，并定期檢測血糖，必要時給予胰島素控制血糖；妊娠期高血壓的孕產(chǎn)婦，采用硝苯地平控制血壓，維持血壓在140～150/90～100mmHg；對于前置胎盤的孕產(chǎn)婦，根據(jù)胎盤的位置采用硫酸鎂保胎等治療，并對出血情況進(jìn)行檢測，必要時終止妊娠。妊娠期生殖道感染反復(fù)發(fā)作定義為：盆腔炎性疾病或陰道炎發(fā)作≥4次/年[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法計算兩組率的差異程度。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)褥感染的部位

術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的部位見圖1。急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎患者占57.14%(80/140)，急性盆腔結(jié)締組織炎患者占20.71%(29/140)，急性輸卵管卵巢炎患者占13.57%(19/140)。

圖1剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的部位

Fig.1 The location of puerperal infection after cesarean section

2.2單因素分析結(jié)果

在本研究中，接受剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦共3 623例，其中140例發(fā)生產(chǎn)褥感染。單因素分析結(jié)果表明：年齡≥30歲、手術(shù)時間>90min、血紅蛋白<90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反復(fù)發(fā)作、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤反復(fù)陰道出血可增加剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的風(fēng)險，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為9.830、47.194、16.344、12.606、18.680、20.780、8.159、15.234、13.347，均P<0.05)，見表1。

表1產(chǎn)褥感染的單因素分析[n(%)]

Table 1 Univariate analysis of puerperal infection[n(%)]

項(xiàng)目例數(shù)(n)感染率χ2P年齡(歲)9.8300.002 <302 84595(3.34) ≥3077845(5.78)產(chǎn)婦類型0.0010.975 初產(chǎn)婦2 618101(3.86) 經(jīng)產(chǎn)婦1 00539(3.88)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)5.5960.061 <231 75455(3.14) 23～251 03545(4.35) >2583441(4.92)手術(shù)時間(min)47.194<0.001 <601 60239(2.43) 60～901 43749(3.41) >9058451(8.73)血紅蛋白(g/L)16.344<0.001 <9024121(8.71) ≥903 382119(3.52)白蛋白(g/L)9.9230.002 <4036325(6.89) ≥403 260115(3.53)胎膜早破(≥12h)12.606<0.001 否3 322117(3.52) 是30123(7.64)上呼吸道感染反復(fù)發(fā)作3.7050.054 否3 487130(3.73) 是13610(7.35)妊娠期內(nèi)生殖道感染反復(fù)發(fā)作(次/年)18.680<0.001 ≥49912(12.12) <43 524128(3.63)第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)20.780<0.001 否3 405119(3.49) 是21821(9.63)妊娠期糖尿病8.1590.004 否3 512130(3.70) 是11110(9.01)妊娠期高血壓15.234<0.001 否3 485126(3.62) 是13814(10.14)前置胎盤反復(fù)陰道出血13.347<0.001 否3 534130(3.68) 是8910(11.24)

2.3多因素Logistic回歸分析結(jié)果

自變量為單因素分析中有意義的因素，因變量為術(shù)后是否發(fā)生產(chǎn)褥感染。Logistic逐步回歸分析的結(jié)果表明：手術(shù)時間長(OR=1.354，95%CI：1.017～1.802)、血紅蛋白低下(OR=1.763，95%CI：1.104～2.816)、胎膜早破(OR=2.250，95%CI：1.064～4.757)、妊娠期生殖道感染反復(fù)發(fā)作(OR=2.050，95%CI：1.375～3.058)、妊娠糖尿病(OR=1.476，95%CI：1.089～1.999)、前置胎盤反復(fù)陰道出血(OR=1.586，95%CI：1.049～2.398)與術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)褥感染存在顯著的正相關(guān)，見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3討論

3.1產(chǎn)褥期感染發(fā)生的背景研究

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥期感染的發(fā)生，可以促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后感染性腹膜炎、盆腔炎癥性疾病或者子宮內(nèi)膜異位癥等的發(fā)生，疾病的長期進(jìn)展可以引起大網(wǎng)膜、腹膜后位器官等受累，臨床預(yù)后不佳[6-7]。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥期感染的發(fā)生，考慮與下列因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的子宮收縮、子宮復(fù)舊異常，促進(jìn)了陰道內(nèi)菌群逆行性感染的風(fēng)險[8]；②剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血過多，術(shù)后血紅蛋白較低，或者合并有前置胎盤等高危因素等，均可以導(dǎo)致患者機(jī)體在外來病毒或者菌群持續(xù)暴露，產(chǎn)婦產(chǎn)后宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎或者輸卵管炎等的發(fā)生可顯著上升。臨床上產(chǎn)褥期感染的產(chǎn)婦，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡露不絕、異味、體溫上升或者腹痛等，癥狀不典型，且無特征性的實(shí)驗(yàn)室或者影像學(xué)參考指標(biāo)。

3.2影響產(chǎn)褥期感染發(fā)生的主要臨床因素

迄今為止,臨床上缺乏有效的評估產(chǎn)褥期感染的高危因素指標(biāo)，雖然血清學(xué)指標(biāo)可以在一定程度上評估產(chǎn)褥期感染發(fā)生，但其多數(shù)在產(chǎn)后，而通過對于產(chǎn)前相關(guān)高危因素的評估，可以為臨床上產(chǎn)褥期感染的早期臨床干預(yù)提供理論基礎(chǔ)，從而改善臨床預(yù)后。前置胎盤導(dǎo)致的反復(fù)陰道出血，或者孕產(chǎn)婦既往即合并明顯的貧血等，均可以促進(jìn)患者產(chǎn)后自身免疫力的下降，機(jī)體對于感染的耐受或者抵抗能力下降，促進(jìn)了產(chǎn)褥期感染的發(fā)生幾率[8-9]；胎膜早破時間超過12h或者合并有基礎(chǔ)性的生殖系統(tǒng)的病原體感染等，均可以導(dǎo)致患者陰道內(nèi)菌群的失調(diào)，促進(jìn)了厭氧菌或者革蘭陰性桿菌等對于子宮內(nèi)膜或者盆腔內(nèi)結(jié)締組織的浸潤風(fēng)險，導(dǎo)致感染的發(fā)生幾率的上升[10]。

3.3影響產(chǎn)褥期感染的病因分布分析及臨床因素影響分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生了產(chǎn)褥期感染的相關(guān)臨床類別中，主要為子宮內(nèi)膜炎或者盆腔結(jié)締組織炎癥等，另外輸卵管炎等占到了一定的比例，子宮內(nèi)膜炎等的發(fā)生，主要考慮與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜的局部損傷、血竇的閉合不及時或者剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮內(nèi)膜復(fù)舊不良等有關(guān)。敖英其其格等[11]研究者在探討產(chǎn)褥期感染的發(fā)病機(jī)制的過程中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率可達(dá)2.6%以上，且患者的手術(shù)時間越長，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險越高。剖宮產(chǎn)時間大于一定時間時，其手術(shù)過程中子宮內(nèi)膜的暴露時間或者機(jī)械性損傷程度較高，術(shù)后子宮內(nèi)膜局部修復(fù)不良的風(fēng)險較高，容易發(fā)生產(chǎn)褥期感染，同時剖宮產(chǎn)時間越長，患者發(fā)生醫(yī)源性感染的風(fēng)險越高，其術(shù)后合并有不同病原體感染等均可以促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥期感染的發(fā)生風(fēng)險。且剖宮產(chǎn)時間長，容易增加手術(shù)過程中的出血，降低機(jī)體的術(shù)后子宮復(fù)舊能力，增加產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險。本次研究顯示貧血等因素對于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥期感染的影響主要考慮與術(shù)后機(jī)體的抵抗力或者耐受能力的下降等有關(guān)，但也考慮可能與貧血對于子宮內(nèi)膜局部腺體或者間質(zhì)組織愈合能力的影響等有關(guān)。但需要注意的是，在回顧性分析了相關(guān)文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn)，部分研究認(rèn)為貧血并不會增加產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險，特別是對于血紅蛋白大于80g/L的患者，其產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率并無明顯上升[11]。在胎膜早破或者合并有生殖系統(tǒng)感染的人群中，產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率較高，從機(jī)制上考慮這可能與以下幾個方面的因素有關(guān)[12-13]：①胎膜早破影響到剖宮產(chǎn)術(shù)后的機(jī)體生殖系統(tǒng)的感染風(fēng)險；②生殖系統(tǒng)的感染，能夠在誘導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良或者陰道內(nèi)逆行性感染等，增加產(chǎn)褥感染的風(fēng)險。在妊娠期高血壓或者妊娠期糖尿病等孕產(chǎn)婦中，其剖宮產(chǎn)術(shù)后局部子宮內(nèi)膜的血流動力學(xué)的紊亂較為明顯，其局部高滲高血糖的異常增加了病原體定植的可能，促進(jìn)了感染的發(fā)生。本次研究的不足在于未能探討妊娠合并多種內(nèi)、外科疾病對于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)影響，且缺乏相關(guān)評估指標(biāo)的診斷學(xué)價值分析。

3.4總結(jié)

綜上所述，妊娠期糖尿病、生殖道感染反復(fù)發(fā)作、胎膜早破、血紅蛋白低、手術(shù)時間長、前置胎盤反復(fù)陰道出血等均可能增加剖宮產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的風(fēng)險。

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