呂秀華，李英棉，陳柯，秦樹輝

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

0 引言

心力衰竭（heart failure）是心臟收縮和（或）舒張功能下降導(dǎo)致靜脈回心血量不能充分排出心臟，血液淤積于靜脈系統(tǒng)，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，心臟出現(xiàn)循環(huán)障礙癥候群，集中表現(xiàn)在肺淤血、腔靜脈淤血[1]。心力衰竭不是一個獨立疾病，是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)心力衰竭都以左心衰竭開始，即首先表現(xiàn)肺循環(huán)淤血，這類患者是壓瘡的高危人群[2]。所謂壓瘡，指的是局部組織持續(xù)受壓下血液循環(huán)受阻，局部缺氧、缺血、缺營養(yǎng)，影響局部皮膚的正常功能，繼而發(fā)展為皮膚破損、壞死[3]。心力衰竭患者一旦出現(xiàn)壓瘡，會加重病情，影響治療的效果，增加患者的痛苦。我院對收治的心力衰竭患者應(yīng)用集束化護(hù)理模式，取得了滿意度的效果。詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月-2016年7月期間我院收治的120例心力衰竭患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例，其中對照組：男性32例、女性28例；年齡41-69歲，平均（52.5±3.8）歲；高血壓心臟病18例、肺源性心臟病16例、風(fēng)濕性心臟病12例、冠心病14例。觀察組：男性35例、女性25例；年齡40-69歲，平均（53.2±3.5）歲；高血壓心臟病17例、肺源性心臟病19例、風(fēng)濕性心臟病20例、冠心病4例。兩組患者的基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理心力衰竭的方法。觀察組患者采用集束化護(hù)理模式。（1）成立管理小組：選擇護(hù)士長及防治壓瘡的?？谱o(hù)士成立壓瘡管理小組。制定完善的防治壓瘡管理制度，如高危壓瘡?fù)ㄖ獣函張蟾嬷贫纫约皦函忣A(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)等，詳細(xì)規(guī)定壓瘡預(yù)防的方法；（2）定期培訓(xùn)護(hù)理人員壓瘡預(yù)防知識：強(qiáng)化壓瘡防治知識的培訓(xùn)，督促護(hù)理人員了解和掌握集束化護(hù)理知識，并高度重視，在護(hù)理過程中能及時識別壓瘡高?；颊呒案呶Ｒ蛩?、壓瘡評估方法、壓瘡集束化預(yù)防技能等；（3）應(yīng)用壓瘡評估預(yù)警制度：根據(jù)病程演變、危重程度、臥床時間等，每隔3天對心力衰竭患者以Braden評估量表來評估患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險，得分13-14分為中度風(fēng)險，得分15-18分為輕度風(fēng)險。責(zé)任護(hù)士上報護(hù)士長，護(hù)士長評估后上報護(hù)理管理部；（4）應(yīng)用預(yù)防壓瘡的措施：住院期間注意保護(hù)受壓部位皮膚，避免局部持續(xù)受壓；促進(jìn)血液循環(huán)、應(yīng)用營養(yǎng)支持；定期健康宣教，宣傳壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展、護(hù)理等相關(guān)知識，讓患者、家屬都了解壓瘡防治技能，并能積極配合和參與壓瘡防治活動。與患者做好心理上的溝通，了解患者的想法，打消其憂慮，提高患者的信任和配合性。根據(jù)患者個體化病情制定運(yùn)動計劃，在機(jī)體耐受下適當(dāng)活動有助于血液循環(huán)和緩解皮膚受壓；（5）分級護(hù)理：壓瘡高風(fēng)險患者床上掛標(biāo)識“防壓瘡”，加強(qiáng)巡視，記錄壓瘡評估結(jié)果。交接班后護(hù)士長查看壓瘡情況；（6）強(qiáng)調(diào)過程管理、加大考核力度：護(hù)士長不定時的抽查護(hù)理人員對壓瘡防治措施的落實情況，對壓瘡危象難以處理者以及不能準(zhǔn)確判斷的情況上報護(hù)理管理部。對已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡的患者要分析其壓瘡發(fā)生的原因、指導(dǎo)整改措施，配合醫(yī)生進(jìn)行治療，阻止壓瘡進(jìn)展[4]。對當(dāng)班護(hù)士實施考核制度，不按照規(guī)定進(jìn)行風(fēng)險評估、上報、積極處理的追究其護(hù)理責(zé)任。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組心力衰竭患者的壓瘡發(fā)生率、上報率，護(hù)理糾紛，護(hù)理滿意度等，其中以自制調(diào)查問卷方式進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，服務(wù)態(tài)度、護(hù)理過程、護(hù)理技術(shù)、心理疏導(dǎo)、及護(hù)理結(jié)果等囊括其中，總分設(shè)為100分，得分越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0計量軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，差異在P＜0.05時差異顯著。

2 結(jié)果

觀察組壓瘡發(fā)生率3.33%、護(hù)理糾紛發(fā)生率1.67%明顯低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組護(hù)理滿意度（95.2±2.5）分、高危壓瘡上報率25.00%明顯高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較

3 討論

壓瘡的形成受多種因素影響，包括強(qiáng)迫體位、病情程度、水腫、肥胖、過于消瘦、大小便失禁[5]。心血管疾病患者在急性發(fā)作期不得不選擇坐位或半臥位，此時回心血量低于平臥位，心臟前后負(fù)荷降低能改善心力衰竭癥狀，這種體位下也有助于膈肌下降、提高胸腔容量和肺活量，緩解呼吸困難癥狀[6]。而這種體位下，骶尾部持續(xù)受壓，該部位皮膚易缺氧缺血，加上心力衰竭患者運(yùn)動功能減弱，壓瘡發(fā)生風(fēng)險增加[7]。根據(jù)Braden評估量表及時評估患者的壓瘡發(fā)生風(fēng)險，采取對應(yīng)的預(yù)防措施非常關(guān)鍵，高風(fēng)險者要及時下發(fā)壓瘡高危通知書，取得家屬的配合[8]。在病情允許時定期為患者翻身，應(yīng)用氣墊床、交換坐臥位與半臥位。定期觀察受壓部位皮膚，記錄觀察結(jié)果。在經(jīng)主治醫(yī)生同意下抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解水腫。心力衰竭患者治療過程比較復(fù)雜、病情較長，患者活動、飲食都受限，心理狀態(tài)多出現(xiàn)悲觀、絕望[9]。護(hù)理人員要采取有效的溝通措施，告知患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險、注意事項等，要勤換洗、保持皮膚干燥。

我院在心力衰竭患者中應(yīng)用集束化護(hù)理模式，取得了很好的效果，本組的研究結(jié)果表明觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對照組，壓瘡發(fā)生率及護(hù)理糾紛發(fā)生率均明顯低于對照組，且組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。集束化護(hù)理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理某種難治的臨床疾患[10]。它是由美國健康促進(jìn)研究所（IHI）首先提出的，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。以前集束化護(hù)理多用于感染預(yù)防和控制中，隨著護(hù)理研究的深入，集束化護(hù)理的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，如急救醫(yī)學(xué)、靜脈置管、肺炎、預(yù)防鼻飼返流、膿毒血癥、腦卒中、壓瘡防治等。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，集束化護(hù)理這種護(hù)理模式針對性更強(qiáng)，更具有目的性和科學(xué)性，是將循證醫(yī)學(xué)研究成果用于臨床實踐的最好途徑，在我國臨床應(yīng)用逐漸得到認(rèn)可。但開展集束化護(hù)理還需醫(yī)護(hù)人員及患者共同努力合作，以期能更加高效、廣泛的用于護(hù)理領(lǐng)域。

[1] 劉東巖,孫鐵英.集束化護(hù)理措施在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(3):147-148.

[2] 文曉妮,金小慧,潘夏蓁.慢性心力衰竭患者發(fā)生壓瘡的危險因素分析[J].心腦血管病防治,2013,13(4):339-340.

[3] 唐紅蘭，陸啟琳，張梅.集束化護(hù)理在PICC導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2011,10(6):18-19.

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[5] 張純瑜,崔飛飛,張龍,等.TNF-α、IL-1在Ⅰ期壓瘡中的作用及表達(dá)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(24):1-4.

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