曹 拓

(東莞三局醫(yī)院外三科，廣東 東莞 523710)

鎖骨骨折多由運(yùn)動損傷或車禍產(chǎn)生，且近80%鎖骨骨折位于鎖骨中1/3段位置。傳統(tǒng)臨床多采用非手術(shù)治療方法，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療成人鎖骨中段移位性骨折也取得了良好的效果[1]。為了對比手術(shù)和非手術(shù)治療成人鎖骨中段移位性骨折的療效，筆者選取成人鎖骨中段移位性骨折60例患者進(jìn)行臨床試驗，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年4月至2017年4月成人鎖骨中段移位性骨折患者60例，根據(jù)患者自身意愿采用不同的治療方案，分為手術(shù)組和非手術(shù)組。手術(shù)組30例，其中：男22例，女8例；年齡20～65歲，平均(39.82±5.36)歲；右側(cè)鎖骨骨折17例，左側(cè)鎖骨骨折13例；橫行骨折16例，斜行骨折13例，粉碎性骨折1例；骨折原因：車禍傷20例，運(yùn)動損傷8例，意外損傷2例。非手術(shù)組30例，其中：男21例，女9例；年齡18～65歲，平均(41.17±3.94)歲；右側(cè)鎖骨骨折16例，左側(cè)鎖骨骨折14例；橫行骨折14例，斜行骨折14例，粉碎性骨折2例；骨折原因：車禍傷18例，運(yùn)動損傷9例，意外損傷3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由外傷所致的單一新鮮骨折，X線檢查確診為鎖骨中段骨折，主要骨折塊間未接觸；(2)年齡18～65歲；(3)接受手術(shù)或非手術(shù)治療；(4)對本次研究知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性和陳舊性骨折；(2)開放性及多發(fā)性骨折；(3)合并器質(zhì)性疾病及精神疾病者；(4)隨訪資料不全者。

1.3 方法 (1)非手術(shù)治療組：首先對患者采用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，然后患者雙手叉腰于高凳上端坐，助手于患者背后將其雙肩斜扳至過度挺胸位，醫(yī)生立于患側(cè)，在患者腋窩下墊棉墊，實施“∞”字形手法復(fù)位繃帶外固定治療?；颊弑３帜粗赶蚯?、雙手叉腰，6～8周可解除繃帶固定，然后堅持功能訓(xùn)練，直至愈合。(2)手術(shù)治療組：對患者進(jìn)行全麻或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，讓患者仰臥并墊高肩部，在骨折中心邊緣沿鎖骨上緣作5～10 cm斜形切口，切開并分離皮膚和皮下組織，保護(hù)骨片血運(yùn)和鎖骨上神經(jīng)。醫(yī)生觀察患者骨折部位、類型和血運(yùn)，選擇重建鋼板、鎖定鋼板固定或克氏針內(nèi)固定。對于粉碎性骨折，須要先對碎片進(jìn)行重整，采用可吸收線進(jìn)行固定，然后對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，再重建鋼板貼于鎖骨上方內(nèi)固定，最后進(jìn)行骨折復(fù)位、對位，用生理鹽水沖洗手術(shù)傷口，逐層進(jìn)行傷口縫合，術(shù)后對患肢行頸腕三角巾懸吊，須使用抗生素3～5 d，待骨折完全愈合后，行局部麻醉并取出固定材料。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪12個月，隨訪結(jié)束后比較兩組治療效果、肩關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況，治療效果分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：骨折復(fù)位完全、無畸形，愈合時間<8周，骨關(guān)節(jié)及周圍無痛感且活動正常；良：骨折復(fù)位達(dá)80%以上，且愈合時間在8～12周內(nèi)，骨關(guān)節(jié)及周圍基本無痛感且活動基本正常；中：骨折復(fù)位達(dá)50%～80%，愈合時間在12～16周內(nèi)，內(nèi)固定有輕微松動，肩關(guān)節(jié)活動受限且劇烈活動伴有疼痛感；差：骨折復(fù)位不良或出現(xiàn)移位現(xiàn)象，愈合超過16周，內(nèi)固定明顯松動，肩關(guān)節(jié)活動障礙并伴有明顯疼痛感[2]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。肩關(guān)節(jié)功能評分通過Constant評分系統(tǒng)進(jìn)行，共有4個子量表，其中：肩關(guān)節(jié)活動度占30分，功能活動強(qiáng)度占25分，肌力占25分，疼痛感占20分，合計100分[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 手術(shù)組和非手術(shù)組患者的治療效果優(yōu)良率分別為90.00%和63.33%，手術(shù)組優(yōu)良率顯著性優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較

注：1)與手術(shù)組比較χ2=5.963，P=0.015

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較 手術(shù)組肩關(guān)節(jié)活動度、功能活動強(qiáng)度、肌力、疼痛感評分及總評分均高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪12個月內(nèi)，手術(shù)組患者出現(xiàn)切口感染、手術(shù)區(qū)麻木、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。非手術(shù)組出現(xiàn)壓瘡、畸形愈合、延遲愈合等并發(fā)癥。手術(shù)組和非手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%和36.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：1)與手術(shù)組比較χ2=5.963，P=0.015

3 討 論

鎖骨是位于胸廓前上方的特殊性結(jié)構(gòu)，具有支撐肩胛骨、連接上肢和保障上肢靈活運(yùn)動的重要作用。鎖骨中段骨質(zhì)較近段和遠(yuǎn)段的鎖骨更窄、更薄，且未附著任何肌肉和韌帶，因此是骨折發(fā)生率較高的部位。早期醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，鎖骨屬血運(yùn)豐富的部位，出現(xiàn)骨折后較容易痊愈，采用手法復(fù)位不治愈率僅有1%～2%，且非手術(shù)治療不會給患者留下傷口，治療周期短，治療費(fèi)用較低，康復(fù)訓(xùn)練難度低。因此，非手術(shù)治療是患者首選的方法。但是，非手術(shù)治療方法通過繃帶進(jìn)行固定，穩(wěn)定性非常差，需要對前臂進(jìn)行制動，容易造成血管神經(jīng)壓迫[4]。且采用非手術(shù)治療方法使成人鎖骨中段移位性骨折患者骨折愈合畸形、愈合延緩、復(fù)位效果差、關(guān)節(jié)功能受阻以及關(guān)節(jié)活動受限等發(fā)生率增加，不愈合率上升。同時，由于非手術(shù)方法對關(guān)節(jié)進(jìn)行外固定需耗費(fèi)較長時間，造成患者開展功能鍛煉時間延遲，容易使患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、僵硬以及肌力下降等[5]。在充分考慮以上情況后，越來越多的成人鎖骨中段移位性骨折患者愿意接受手術(shù)方法進(jìn)行治療。

本研究對比分析手術(shù)和非手術(shù)治療對成人鎖骨中段移位性骨折患者骨折的臨床效果，顯示手術(shù)治療較非手術(shù)治療療效更優(yōu)，手術(shù)組骨折治愈率顯著性高于非手術(shù)組，手術(shù)組患者治愈后肩關(guān)節(jié)功能評分也顯著性高于非手術(shù)組，手術(shù)組畸形愈合、愈合延緩等并發(fā)癥的發(fā)生率較非手術(shù)組顯著性降低。同時，本研究還顯示，手術(shù)組患者肩關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能活動、肌力、疼痛感評分及總評分均高于對照組，說明手術(shù)能明顯提升關(guān)節(jié)功能活動、關(guān)節(jié)活動度和肌力的恢復(fù)程度，并減輕患者疼痛，明顯改善患者治愈后的生活質(zhì)量，避免造成患者及家屬身心的二次傷害。手術(shù)治療的主要適應(yīng)證為：(1)骨折端移位>2 cm；(2)合并血管神經(jīng)損傷；(3)由于骨折端銳利并突出皮下，無法進(jìn)行手法復(fù)位；(4)對美觀、功能要求高的青年患者。

綜上所述，在符合手術(shù)適應(yīng)證的情況下，采用手術(shù)較非手術(shù)治療能更準(zhǔn)確地進(jìn)行骨折復(fù)位，更好地進(jìn)行功能恢復(fù)，加快骨折愈合，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生，是較為理想的治療方法，可在臨床上推廣應(yīng)用。但手術(shù)治療的費(fèi)用較非手術(shù)方法高，且屬于創(chuàng)傷治療，對患者術(shù)后功能鍛煉增加了一定的困難。而非手術(shù)療法仍是兒童骨折、不能耐受手術(shù)以及斷端移位不大的患者較適用的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐世民，尚小鵬，高加智，等.三種內(nèi)固定方法治療鎖骨中段骨折的臨床療效分析[J].中國矯形外科雜志，2015，23(14)：1263-1267.

[2]郭華，郭雄.外固定器與保守法治療成年人移位鎖骨中段骨折的療效比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(1)：81-83.

[3]萬永鮮，徐麗麗，王遠(yuǎn)輝，等.兩種方法治療成人鎖骨中段骨折的療效比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37(12)：1322-1325.

[4]項煒，陳彥，朱力，等.4種內(nèi)固定方法治療鎖骨中段骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2016，19(2)：221-224.

[5]江軍，梁寧，曹軼倫，等.鎖骨中段骨折手術(shù)與非手術(shù)臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(8)：776-777， 780.