孫冰峰，樊世鋒，付 強(qiáng)，高 原，汪 為，葉春勇，胡國(guó)倫，王興盤(pán)，陳紅燕

(1.水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，貴州 六盤(pán)水 553000； 2.六枝特區(qū)人民醫(yī)院，貴州 六盤(pán)水 553000；3.盤(pán)江投資控股集團(tuán)公司總醫(yī)院，貴州 六盤(pán)水 553000； 4.盤(pán)縣人民醫(yī)院，貴州 六盤(pán)水 553000；5.六盤(pán)水市第二人民醫(yī)院，貴州 六盤(pán)水 553000)

長(zhǎng)期以來(lái)，伴隨煤礦生產(chǎn)發(fā)生的創(chuàng)傷事故時(shí)有發(fā)生。我們聯(lián)合六盤(pán)水市煤礦產(chǎn)區(qū)的5家治療醫(yī)院，依托各自重癥醫(yī)學(xué)科的救治平臺(tái)，對(duì)六盤(pán)水市2014年3月至2017年3月重癥煤礦創(chuàng)傷救治病例進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題收集六盤(pán)水市2014年3月至2017年3月5家醫(yī)院144例重癥煤礦創(chuàng)傷病歷資料。均為男性，年齡28～54歲，平均40.92歲。入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間：1～3月38例，4～6月42例，7～9月25例，10～12月39例。煤礦創(chuàng)傷發(fā)生后入住重癥醫(yī)學(xué)科的時(shí)間為創(chuàng)傷發(fā)生后0.85 d，重癥醫(yī)學(xué)科平均治療時(shí)間為15.15 d?；颊邅?lái)源：急診136例，病房轉(zhuǎn)入6例，院外轉(zhuǎn)入2例。SOFA評(píng)分平均為4.1分，APACHEⅡ評(píng)分16.2分。受傷工種：采煤107例，掘進(jìn)12例，機(jī)電2例，運(yùn)輸10例，通風(fēng)11例，其他工種2例。致傷原因：冒頂60例，礦車(chē)擠壓52例，墜落傷11例，機(jī)電爆炸11例，瓦斯突出8例，其他2例。主要受損臟器：顱腦58例，肺29例，腹部10例，四肢23例，椎體22例，頜面2例。三級(jí)救援實(shí)施115人次。

1.2 方法 由六盤(pán)水市煤礦產(chǎn)區(qū)的5家國(guó)有醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提供原始數(shù)據(jù)，納入研究患者均由重癥醫(yī)學(xué)科參與主要救治。傷情判斷標(biāo)準(zhǔn)采用APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分。三級(jí)救援標(biāo)準(zhǔn)采用總醫(yī)院-礦醫(yī)院-井口/井下急救體系。對(duì)患者年齡、重癥救治時(shí)間、收治來(lái)源、工種、致傷原因、主要受損器官、三級(jí)救援實(shí)施率及最終轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

存活135例(其中106例為通過(guò)三級(jí)救援獲救)，死亡9例。重癥煤礦創(chuàng)傷患者存活組與死亡組救治情況比較詳見(jiàn)表1。

表1 重癥煤礦創(chuàng)傷患者存活組與死亡組救治情況比較

注：與死亡組比較P<0.01

3 討 論

六盤(pán)水市各級(jí)政府多年以來(lái)高度重視煤礦生產(chǎn)的安全工作?！笆濉逼陂g全市已投資建成“安全云”數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，完善了以安全生產(chǎn)調(diào)度指揮中心為核心的井上、井下通信系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，涵蓋人員定位、視頻監(jiān)控、瓦斯和一氧化碳適時(shí)監(jiān)測(cè)等功能，對(duì)全市209處正常生產(chǎn)建設(shè)的礦井實(shí)施全覆蓋聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)。六盤(pán)水轄區(qū)內(nèi)的水礦、盤(pán)江礦山救護(hù)大隊(duì)均為國(guó)家一級(jí)救援大隊(duì)配置資源，為第一時(shí)間煤礦傷員救治及三級(jí)救援機(jī)制的運(yùn)行提供有力保障，三級(jí)救援率可達(dá)79.86%。2008年以來(lái)重癥醫(yī)學(xué)科作為二級(jí)學(xué)科獨(dú)立設(shè)置，得益于此，六盤(pán)水市重癥煤礦創(chuàng)傷患者在各大煤礦產(chǎn)區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科集中救治，院內(nèi)救治成功率可達(dá)93.75%?！笆濉逼陂g全市億元GDP安全事故死亡率為0.040，低于全國(guó)、全省平均水平[1]。近3年來(lái)六盤(pán)水市煤礦創(chuàng)傷已鮮有死亡重特大事故及瓦斯爆炸事故發(fā)生，多為冒頂、礦車(chē)擠壓、墜落等散發(fā)事故，這與近年國(guó)內(nèi)調(diào)查的礦難以瓦斯爆炸及瓦斯突出為主的礦難主因明顯不同[2]。

六盤(pán)水地區(qū)為國(guó)家規(guī)劃西電東送的重要能源基地，其中絕大部分為依賴(lài)煤礦的火電。每年汛期為三峽水電發(fā)電的高峰期，水電充沛，火電需求減弱，采煤及掘進(jìn)的任務(wù)放緩，工作量減輕，煤礦創(chuàng)傷發(fā)生率降低，造成我市7—9月煤礦創(chuàng)傷發(fā)生率為全年最低。中年煤礦工人作為特殊職業(yè)人群，其知識(shí)水平及適應(yīng)社會(huì)發(fā)展能力較差，只能堅(jiān)持煤礦采掘工作。我們的研究也提示40.92歲是煤礦重癥創(chuàng)傷的高危人群。

顱腦損傷為重癥煤礦創(chuàng)傷最易受損的器官，無(wú)論是我們的統(tǒng)計(jì)還是國(guó)內(nèi)同行統(tǒng)計(jì)均一致[3]。由于煤礦采掘環(huán)境的特殊性，顱腦砸傷多為其受傷機(jī)制。受傷時(shí)顱腦瞬間沖擊力大，損傷部位深。彌漫性軸索損傷、廣泛性腦挫傷、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫為煤礦重型顱腦損傷的特點(diǎn)。腦干受損導(dǎo)致的腦干反射持續(xù)減弱，格拉斯哥評(píng)分持續(xù)低下，常預(yù)警短期內(nèi)患者死亡[4]。對(duì)煤礦重型顱腦損傷患者迅速解除顱腦受壓，早期開(kāi)顱減壓及清除血腫應(yīng)成為顱腦救治的早期治療手段，尤其是在創(chuàng)傷搶救的“黃金1小時(shí)”。生命體征、瞳孔變化及CT復(fù)查的細(xì)致閱片應(yīng)成為治療的關(guān)注點(diǎn)。由于煤礦創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救援條件及礦工急救知識(shí)的限制，對(duì)在現(xiàn)場(chǎng)陷入昏迷的礦友搬運(yùn)方式往往不夠規(guī)范，運(yùn)送至醫(yī)療救援單位后，顱腦CT檢查得到重視，頸部體檢及頸椎影像檢查常被忽略，出現(xiàn)后期補(bǔ)檢狀況。統(tǒng)計(jì)顯示顱腦損傷漏診頸椎損傷的發(fā)生率為2.8%～6.9%[5-6]，因此醫(yī)療救援單位在第一接診時(shí)間應(yīng)注重頸椎的保護(hù)并及時(shí)判斷，避免漏診。

呼吸功能受損為本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的次發(fā)受損器官。礦工肺部創(chuàng)傷多伴有雙肺的廣泛挫傷，合并瓦斯突出及爆炸時(shí)多伴有吸入性損傷。肺部受到劇烈撞擊時(shí)出現(xiàn)肺泡破裂、肺內(nèi)出血及肺水腫和氣腫、胸腔積液[7]。嚴(yán)重肺挫傷可因低氧血癥和ARDS造成死亡[8]。早期拮抗肺泡內(nèi)過(guò)度炎癥反應(yīng)、限制性液體容量復(fù)蘇[9]、保持呼吸道通暢、維持胸廓的完整性可使患者早期收益。嚴(yán)重連枷胸應(yīng)早期手術(shù)固定。由于肺部創(chuàng)傷后48～72 h為肺挫傷的滲出高峰期，應(yīng)重視此時(shí)段肺部CT的復(fù)查及體征的復(fù)檢。肺不張的早期進(jìn)行床旁干預(yù)處理。目前早期的血?dú)獗O(jiān)測(cè)可同步監(jiān)測(cè)COHb含量變化，有利于瓦斯突出及爆炸患者高壓氧治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)的判斷及療效評(píng)判[10]。

受具體調(diào)研條件的限制，我們對(duì)煤礦重癥創(chuàng)傷的調(diào)研數(shù)據(jù)未能涵蓋煤礦現(xiàn)場(chǎng)死亡人數(shù)，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有所影響。六盤(pán)水市的重癥煤礦創(chuàng)傷有其自身規(guī)律及特點(diǎn)，高度重視煤礦安全、三級(jí)救援，實(shí)現(xiàn)以重癥醫(yī)學(xué)為綜合救治平臺(tái)的醫(yī)療救援，有利于提高重癥煤礦創(chuàng)傷救治成功率。

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