胡 華

(新鄉(xiāng)市輝縣市人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453600)

食管靜脈曲張(esophageal varices， EV)為臨床常見(jiàn)的一種肝硬化門(mén)脈高壓并發(fā)癥，門(mén)靜脈或肝靜脈阻塞、肝硬化等導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，引發(fā)食管下段靜脈叢擴(kuò)張或瘀血，進(jìn)而誘發(fā)靜脈破裂出血[1]。臨床多表現(xiàn)為嘔血且多為急性發(fā)作，患者若未得到及時(shí)治療極易導(dǎo)致休克甚至死亡，對(duì)患者生命安全造成極大威脅。手術(shù)治療、藥物治療及介入治療等為臨床治療食管靜脈曲張出血常用治療方法，但效果不佳。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，內(nèi)鏡下硬化治療應(yīng)用于食管靜脈曲張并出血患者取得較好效果，可有效控制出血，但并發(fā)癥較多，不利于預(yù)后恢復(fù)。本研究選取我院83例食管靜脈曲張并出血患者，分為2組，并予以不同治療方法，觀察內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血的療效及對(duì)門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)及肝功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月至2016年9月收治的83例食管靜脈曲張并出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組41例，其中：男25例，女16例；年齡30～75歲，平均(46.49±6.21)歲；并發(fā)癥：高血壓15例，糖尿病8例，膽囊結(jié)石5例，慢性支氣管炎13例。觀察組42例，其中：男24例，女18例；年齡31～77歲，平均(47.51±6.18)歲；并發(fā)癥：高血壓16例，糖尿病7例，膽囊結(jié)石7例，慢性支氣管炎12例。2組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前24 h內(nèi)均出現(xiàn)黑便或嘔血現(xiàn)象；內(nèi)鏡下均可見(jiàn)食管靜脈破裂滲血、噴血。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：胃底靜脈曲張者，消化性潰瘍出血或其他原因引起的食管出血，存在門(mén)脈高壓性胃病者，合并有肝性腦病者，依從性差者。

1.3 方法 術(shù)前均行心電圖、凝血功能、血常規(guī)及血液生化指標(biāo)等檢查。觀察組行內(nèi)鏡下套扎治療：采用電子胃鏡(日本Olympus EVIS LUCERA GIF-H260)觀察靜脈曲張出血部位及靜脈曲張程度，選取需實(shí)施套扎的靜脈部位。將內(nèi)鏡退出，安裝套扎器，拉緊繃直內(nèi)鏡頭端裝置及引導(dǎo)線，食管置入帶有套扎器的內(nèi)鏡，直至出血部位下緣，并結(jié)扎處理。以胃鏡頭端對(duì)準(zhǔn)靶靜脈，開(kāi)啟負(fù)壓吸引，靜脈球呈紅色時(shí)，將把手扭動(dòng)旋轉(zhuǎn)，收緊牽拉線，釋放外套柱上的橡皮圈，于靜脈球根部實(shí)施結(jié)扎處理，注入少量氣體，將負(fù)壓解除，結(jié)扎靜脈球脫離套管口，若靜脈球帶蒂息肉樣且呈紫色則為結(jié)扎成功，依次結(jié)扎其他位點(diǎn)；若未出現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t于靜脈曲張隆起處自下而上實(shí)施多位點(diǎn)、密集結(jié)扎，兩個(gè)相鄰套扎點(diǎn)約相距2 cm，每條曲張靜脈結(jié)扎點(diǎn)為4～6個(gè)；若出現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t于出血部位肛側(cè)2 cm左右處實(shí)施套扎止血，并自食管下端起，自下而上實(shí)施套扎。對(duì)照組行內(nèi)鏡下硬化治療：于出血鄰近處?kù)o脈注射聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445)，每點(diǎn)注射量為5～10 mL，總量不超過(guò)40 mL，每次注射點(diǎn)為2～4點(diǎn)，沖洗視野，并局部噴灑20～40 mL止血水(凝血酶2000～3000 U +生理鹽水100 mL +去甲狀腎上腺素8 mg)。術(shù)后14 d實(shí)施胃鏡復(fù)查。術(shù)后24 h內(nèi)禁食，硬化術(shù)后8 h內(nèi)禁食，7 d后可給予流食，并給予1～3 d生長(zhǎng)抑素及質(zhì)子泵抑制劑。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組臨床治療效果。經(jīng)治療后患者停止出血，且治療后3 d內(nèi)行胃鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性再出血為止血成功。靜脈曲張療效判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后行胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者靜脈曲張程度加劇或無(wú)改善為無(wú)效；治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)靜脈曲張程度改善1度為好轉(zhuǎn)；復(fù)查發(fā)現(xiàn)靜脈曲張程度由F3或F2降低為F0為治愈[2]。靜脈曲張有效率=(好轉(zhuǎn)+治愈)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后14 d以彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)惠普，8500)對(duì)觀察組治療前后門(mén)靜脈內(nèi)徑、血流速度及血流量變化情況進(jìn)行測(cè)定比較。(3)術(shù)后14 d以全自動(dòng)生化分析儀對(duì)觀察組治療前后谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)及堿性磷酸酶(ALP)水平進(jìn)行檢測(cè)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床效果比較 2組止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組靜脈曲張治療總有效率為92.86%，高于對(duì)照組的75.61%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床治療效果比較

注：1)與對(duì)照組比較P=0.376；2)與對(duì)照組比較χ2=4.672，P=0.038

2.2 觀察組治療前后門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況 與治療前比較，觀察組治療后血流量及血流速度均明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組治療前后門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況

2.3 觀察組治療前后肝功能各指標(biāo)比較 觀察組治療前后肝功能各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組治療前后肝功能各指標(biāo)比較

3 討 論

食管靜脈曲張并出血為臨床常見(jiàn)危重癥之一，具有發(fā)病率高、起病急、病情重、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)?；颊叱鲅看?，不易自行止血，短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)入休克狀態(tài)，病死率極高。相關(guān)研究顯示，其病死率為30%左右，且易反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療后1年內(nèi)再出血發(fā)生率高達(dá)30%，危及患者生命安全，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。故采取科學(xué)、有效方法快速止血，對(duì)改善患者臨床癥狀、避免再次出血、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

既往臨床多采用手術(shù)分流患者曲張靜脈血流進(jìn)行止血，取得較好效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后極易引發(fā)肝性腦病等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)鏡下硬化治療通過(guò)將硬化劑直接注射入靜脈內(nèi)，損害血管內(nèi)皮，引發(fā)炎癥反應(yīng)，激活凝血功能，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而閉塞血管達(dá)到止血目的；同時(shí)其通過(guò)壓迫血管，致使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織纖維化，保護(hù)纖維殼，增強(qiáng)黏膜表面張力，阻滯毛細(xì)血管增生，防止靜脈曲張復(fù)發(fā)[5]。但有學(xué)者指出內(nèi)鏡下注射硬化劑，是一種非無(wú)菌操作，術(shù)后部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、食管穿孔、胸腔積液、食管狹窄等并發(fā)癥，預(yù)后較差[6]。張影[7]采用內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張出血，發(fā)現(xiàn)患者靜脈曲張得到顯著改善，術(shù)后再次出血率低，且術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率僅為8.33%，食管狹窄發(fā)生率更是低至2.78%。內(nèi)鏡下套扎療法適用范圍廣，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成創(chuàng)傷小，可有效保護(hù)患者食管肌層，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其通過(guò)完善的套扎設(shè)備機(jī)械性多點(diǎn)結(jié)扎曲張靜脈，阻滯曲張靜脈血流，抑制潰瘍形成，改善局部缺血壞死，進(jìn)而消除靜脈曲張；且其可一次實(shí)施多點(diǎn)結(jié)扎，減輕因反復(fù)進(jìn)鏡對(duì)患者造成的傷害及不適，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高止血成功率，且其療程短，僅需1～2個(gè)療程即可將曲張靜脈根除。本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈曲張治療總有效率高于對(duì)照組；觀察組治療后血流速度及血流量均高于治療前(P<0.05)，提示對(duì)食管靜脈曲張并出血

患者給予內(nèi)鏡下套扎治療，可有效改善患者臨床癥狀，改善門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血，療效顯著，可有效改善患者門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓笑，麻樹(shù)人.急診內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張破裂出血361例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(4)：308-309.

[2]宋建忠，高占峰，蘇秉忠，等.內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(6)：429-430.

[3]周年蘭，張明娟，王盨，等.內(nèi)鏡下套扎、硬化劑及組織膠注射治療食管靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察[J].臨床肝膽病雜志，2014，30(7)：628-630.

[4]李莉，陳潔，劉春燕，等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(17)：31-33.

[5]祝沛沛，黃光明，范才波，等.內(nèi)鏡下急診套扎治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22(6)：319-321.

[6]陳明鍇，何千榆，丁百靜，等.比較內(nèi)鏡套扎與硬化劑預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張?jiān)俪鲅篗eta分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(5)：673-678.

[7]張影.內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張出血的療效觀察及對(duì)門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015，20(6)：680-682.