羅昭強，秦志均，康 靖，馮貴仁

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院，四川 雅安 625000)

實施有效液體治療并采用適宜的血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定是膿毒休克早期救治的目標(biāo)和共識[1]。然而，部分膿毒休克患者對升壓類藥物呈現(xiàn)高劑量依賴甚至無反應(yīng)性。近年來，較多研究致力于對升壓類藥高劑量依賴休克患者的探討，其中注射低劑量氫化可的松的效果得到較多肯定，精氨酸加壓素、特利加壓素等可以降低患者對升壓類藥物依賴，但是否可以改善難治性膿毒休克患者臨床預(yù)后仍不確定[2-4]。參附注射液具有“回陽救逆、益氣固脫”之功效，已廣泛應(yīng)用于各類急重癥患者的搶救治療。國內(nèi)研究認(rèn)為參附注射液能夠顯著改善膿毒休克患者氧消耗、氧輸送、乳酸等氧代謝和組織灌注指標(biāo)，減少血管外肺水，增加心排量，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的心肌抑制狀態(tài)，有利于膿毒休克患者血流動力學(xué)穩(wěn)定并降低升壓類藥物使用劑量[5-8]。然而，在去甲腎上腺素高劑量依賴的難治性膿毒休克患者中采用參附注射液治療的隨機對照研究國內(nèi)外尚未見報道。本研究旨在探討參附注射液降低難治性膿毒休克患者對去甲腎上腺素劑量/時間依賴的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2016年9月入住雅安市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科年齡18～65歲的難治性膿毒休克患者80例?！半y治性膿毒休克”診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：符合《2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克治療指南》對膿毒休克的定義，在此基礎(chǔ)上，為實現(xiàn)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)達到65 mmHg的“初始目標(biāo)”，經(jīng)有效的液體復(fù)蘇后，去甲腎上腺素使用劑量仍然>0.5 μg/(kg·min)[1-2]。采用隨機數(shù)字表法分為進行常規(guī)治療的對照組和常規(guī)治療加參附注射液治療的觀察組，每組40例，患者入院后按預(yù)先生成的隨機分組分別入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入ICU 48 h內(nèi)死亡，ICU住院期間放棄治療，復(fù)合使用腎上腺素、血管加壓素、多巴胺等其他血管升壓藥。對照組40例，其中：男27例，女13例；年齡(55.9±11.7)歲；預(yù)計體質(zhì)量(predicted body weight，PDM)[9](50.0±9.9)kg；入院急性生理與慢性健康評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分(23.7±5.7)分；多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評分(14.6±3.6)分。觀察組40例，其中：男22例，女18例；年齡(50.0±10.0)歲； PDM(58.1±11.5)kg；APACHEⅡ評分(27.5±7.6)分；MODS評分(15.8±2.5)分。2組一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者入ICU均按《拯救膿毒癥患者行動：國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南：2012》行“集束化治療”[1]。3 h內(nèi)完成的項目：(1)檢測血乳酸水平；(2)應(yīng)用抗生素前獲取血液培養(yǎng)標(biāo)本；(3)使用廣譜抗生素；(4)低血壓或血乳酸≥4 mmol/L時按30 mL/kg給予晶體液。6 h內(nèi)完成的項目：(1)對早期液體復(fù)蘇無效的低血壓應(yīng)用血管升壓藥維持MAP≥65 mmHg；(2)當(dāng)經(jīng)過容量復(fù)蘇后仍持續(xù)性低血壓或早期血乳酸≥4 mmol/L時測量中心靜脈壓和測量中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)；(3)如果早期血乳酸水平升高，應(yīng)重復(fù)進行測量。在進行初期復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，復(fù)蘇目標(biāo)為：中心靜脈壓8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，ScvO2為70%。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以20 mL/h持續(xù)靜脈泵入?yún)⒏阶⑸湟?00 mL/d至去甲腎上腺素撤離。觀察2組患者治療24 h后的乳酸、乳酸清除率、尿量、ScvO2，ICU住院期間使用去甲腎上腺素總劑量、去甲腎上腺素總持續(xù)時間、輸注去甲腎上腺素劑量>0.5 μg/(kg·min)持續(xù)時間，MAP達標(biāo)時間、ICU住院時間、ICU住院死亡率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布者采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療24 h后組織灌注指標(biāo)比較 觀察組患者治療24 h后乳酸、乳酸清除率、尿量、ScvO2顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組灌注指標(biāo)比較

2.2 2組患者去甲腎上腺素使用情況和臨床結(jié)局比較 觀察組患者輸注去甲腎上腺素總持續(xù)時間顯著低于對照組(P<0.05)，但2組患者去甲腎上腺素總劑量、MAP達標(biāo)時間、ICU住院時間、ICU住院死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者去甲腎上腺素使用情況和臨床結(jié)局比較

3 討 論

Bassi等[2]將去甲腎上腺素使用劑量>0.5 μg/(kg·min)定義為“難治性休克”。盡管輸注的去甲腎上腺素劑量本身并不能預(yù)測患者28 d死亡率[10]，但對去甲腎上腺素高劑量依賴的患者存在較高死亡風(fēng)險[11-13]。可見采用最低有效劑量升壓藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，最大限度減少藥物縮血管效應(yīng)，對改善重要器官灌注和功能狀態(tài)以及重癥患者臨床預(yù)后具有重要意義?！罢摱緭p、本虛標(biāo)實”為膿毒癥的基本病機特點，嚴(yán)重膿毒癥屬于“瘀毒內(nèi)盛，損傷正氣，耗氣，傷陰，損陽”導(dǎo)致“虛實互存”的病理狀態(tài)，針對該癥的病機、病理特點，治療上可采用“扶正祛邪法”，參附注射液100 mL每日1次是目前推薦的中藥治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克的方案之一[14]。

參附注射液在優(yōu)化膿毒休克血流動力學(xué)、降低器官功能障礙發(fā)生率方面的效果得到較多肯定，但是否能降低該類患者死亡率尚存在爭議[15-16]，且以往研究選擇的對象并非是完全對升壓類藥高劑量依賴的難治性膿毒休克患者。為升壓類藥高劑量依賴甚至無反應(yīng)的膿毒休克患者尋找更多補救措施，盡可能優(yōu)化其血流動力學(xué)和組織器官灌注并最大限度改善臨床預(yù)后是實際臨床工作的重點和難點。本研究選擇去甲腎上腺素使用劑量>0.5 μg/(kg·min)的難治性膿毒休克患者為對象，在常規(guī)液體復(fù)蘇和去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上加用參附注射液100 mL/d至去甲腎上腺素撤離，雖然對患者早期復(fù)蘇的MAP達標(biāo)時間并無顯著改善，但加用參附注射液治療組患者去甲腎上腺素大劑量輸注時間和總輸注時間顯著降低，患者去甲腎上腺素更容易撤離，而對照組在早期復(fù)蘇成功甚至在循環(huán)“相對”穩(wěn)定后數(shù)天內(nèi)需要低劑量去甲腎上腺素維持的時間更長，同時患者治療24 h后組織灌注指標(biāo)更優(yōu)。這可能與參附注射液改善患者心功能、減輕全身炎癥反應(yīng)、改善組織灌注和器官功能的作用有關(guān)。

研究表明，短時間大劑量使用兒茶酚胺類藥物并無明顯不良后果，而去甲腎上腺素劑量>1 μg/(kg·min)或腎上腺素劑量>0.4 μg/(kg·min)輸注超過5 h會導(dǎo)致顯著不良臨床結(jié)局[17]。該研究中參附注射液治療組患者“暴露”在輸注去甲腎上腺素尤其是高劑量去甲腎上腺素的時間顯著降低，且參附注射液治療組去甲腎上腺素使用總劑量略低于對照組，但患者ICU住院時間和ICU死亡率未見顯著改善，參附注射液能否通過降低患者對去甲腎上腺素時間/劑量依賴而改善患者臨床預(yù)后可能需要更多大樣本研究。

綜上所述，在難治性膿毒休克患者中靜脈輸注參附注射液100 mL/d能夠降低患者對去甲腎上腺素的劑量/時間依賴，參附注射液對此類患者臨床結(jié)局的影響尚需進一步研究。

參考文獻：

[1]DELLINGER R P， LEVY M M， RHODES A， et al. Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2012[J]. Crit Care Med， 2013， 41(2)： 580-637.

[2]BASSI E， PARK M， AZEVEDO L C. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor-dependent shock[J]. Crit Care Res Pract， 2013： 654708.

[3]周南君(綜述)，秦志均(審校).難治性膿毒性休克治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015(18)：3348-3350.

[4]RUSSELL J A， WALLEY K R， GORDON A C， et al. Interaction of vasopressin infusion， corticosteroid treatment， and mortality of septic shock[J]. Crit Care Med， 2009， 37(3)： 811-818.

[5]呂國焰，卓道勤，熊尚全，等.參附注射液對感染性休克患者氧代謝的影響[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，25(1)：30-32.

[6]周蕾，張蔚，陳曉衛(wèi)，等.參附注射液對膿毒癥休克患者組織灌注和全身氧代謝的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22(9)：1505-1507.

[7]王帥.參附注射液對膿毒癥休克患者心肌抑制影響的臨床療效研究[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(19)：153-155.

[8]陳君霞.參附注射液在感染性休克早期治療中對血流動力學(xué)的影響[J].海峽藥學(xué)，2011，23(12)：239-240.

[9]The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network[J]. N Engl J Med， 2000， 342(18)： 1301-1308.

[10]D?PP-ZEMEL D， GROENEVELD A B. High-dose norepinephrine treatment： determinants of mortality and futility in critically ill patients[J]. Am J Crit Care， 2013， 22(1)： 22-32.

[11]JENKINS C R， GOMERSALL C D， LEUNG P， et al. Outcome of patients receiving high dose vasopressor therapy： a retrospective cohort study[J]. Anaesth Intensive Care， 2009， 37(2)： 286-289.

[12]BROWN S M， LANSPA M J， JONES J P， et al. Survival after shock requiring high-dose vasopressor therapy[J]. Chest， 2013， 143(3)： 664-671.

[13]TORGERSEN C， LUCKNER G， SCHR?DER D C， et al. Concomitant arginine-vasopressin and hydrocortisone therapy in severe septic shock： association with mortality[J]. Intensive Care Med， 2011， 37(9)： 1432-1437.

[14]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》編輯委員會[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(4)：194-197.

[15]李春玲，陳靜.參附注射液在ICU膿毒癥患者救治中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23(4)：608-609.

[16]梁宇，孫立東，趙子瑜，等.大劑量參附注射液治療膿毒性休克的臨床療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19(2)：109-110.

[17]KASTRUP M， BRAUN J， KAFFARNIK M， et al. Catecholamine dosing and survival in adult intensive care unit patients[J]. World JSurg， 2013， 37(4)： 766-773.