趙書恒鄭 珍黃 彬朱俊志陳紅云

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

膝骨關(guān)節(jié)炎常見問題就是疼痛、關(guān)節(jié)活動受限?；颊咭驘o法忍受疼痛而尋求全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）手術(shù)治療。手術(shù)量的逐年上升后，其存在的手術(shù)并發(fā)癥也越來越受到重視。有研究表明術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練能夠加快患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［1］。故從病患實際需求出發(fā)，我院康復(fù)團(tuán)隊結(jié)合“簡單、有效、融入生活”的快速康復(fù)理念，形成“無痛、無血、無栓、快速康復(fù)”的中西醫(yī)結(jié)合特色康復(fù)方案。為了深度挖掘中醫(yī)優(yōu)勢，特別是近年來腹針的安全性和療效越來越受到關(guān)注［2］，為了探究腹針在TKA術(shù)后精細(xì)化康復(fù)方案中的臨床療效，近年來筆者進(jìn)行了臨床對照觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會骨關(guān)節(jié)炎和我國大骨節(jié)病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》［5-7］；符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；患者認(rèn)知功能正常，能理解并配合術(shù)后訓(xùn)練和腹針治療；知情同意并自愿參與的患者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的精神、神經(jīng)障礙者；具有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或髖、踝關(guān)節(jié)畸形影響訓(xùn)練者；依從性差者。3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后合并嚴(yán)重心肺等臟器疾病及中重度感染或下肢DVT發(fā)生者；研究過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者；試驗中途退出的患者。

1.2 研究對象 選取筆者所在醫(yī)院骨科2016年8月至2017年8月住院行單膝TKA患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組與治療組各32例。治療組男性4 例，女性 28 例；年齡（68.10±7.30）歲；左膝置換 8 例，右膝置換24例。對照組男性6例，女性26例；年齡（67.50±6.30）歲；左膝置換14例，右膝置換18例。兩組患者術(shù)前總體功能評價均為中差。兩組患者在年齡、性別、術(shù)側(cè)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分量表（HSS）評分、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動度（ROM）評分及術(shù)前視覺模擬量表（VAS）評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組予常規(guī)的精細(xì)化康復(fù)方案訓(xùn)練。包括（1）術(shù)后2～6 h床旁坐，適應(yīng)性站立15 min。術(shù)后當(dāng)天踝泵運(yùn)動，200 次；（2）術(shù)后 1～12 d，足底靜脈泵預(yù)防DVT，30 min/bid；踝泵運(yùn)動，每日500次；股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次10 s，每組10次，每日10組。術(shù)口周圍和止血帶位置經(jīng)皮神經(jīng)電刺激止痛治療，每次20 min，每日2次；膝上5 kg沙袋被動伸膝，每次15～30 min，每日2次；CPM機(jī)可耐受情況下全范圍訓(xùn)練，60 min，每日 1 次。角度每天遞增 5°～15°。直至患膝關(guān)節(jié)屈曲 105°～115°，伸直-5°，然后維持角度到研究結(jié)束。（3）術(shù)后1～7 d，主動直腿抬高，要求抬離床面15～20 cm，每次10 s，每日15次以上；臥位屈髖屈膝90°，重力輔助下屈膝，每組10次，每次3～5組，每日3次。床旁坐位，自主助力屈膝，每組10次，每日10組；扶助行器下地行走訓(xùn)練，15～30 min，每日1次；訓(xùn)練后立即給予冰敷，30 min/次，每日2次。 術(shù)后8～12 d，繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練和屈伸膝練習(xí)，患膝屈曲角度盡量最大。背靠墻雙膝下蹲訓(xùn)練；金雞獨(dú)立訓(xùn)練；伸髖訓(xùn)練；上下樓梯訓(xùn)練等。2）治療組予常規(guī)精細(xì)化康復(fù)方案訓(xùn)練聯(lián)合腹針療法。兩組治療均每日1次，共治療12 d。（1）腹針療法選穴：中脘、下脘、水分、神闕、氣海、關(guān)元、商曲、氣旁、氣穴、天樞、外陵、大橫、下風(fēng)濕點(diǎn)［8］。 針具選擇：選用漢醫(yī)牌，直徑 0.18～0.22 mm，長 25～40 mm不銹鋼一次性針灸針?；颊卟捎闷脚P位，雙腿自然伸直，周圍環(huán)境安靜。選擇工作3年以上專業(yè)針灸醫(yī)師醫(yī)者，在穴位定位后，以安爾碘消毒局部穴位皮膚，醫(yī)者手指消毒。在準(zhǔn)確定位的前提下，避開血管、毛孔。按照處方的要求依序進(jìn)行針刺。要求刺皮時要快，取穴要準(zhǔn)。根據(jù)處方的要求，依序?qū)ρㄎ坏纳顪\進(jìn)行調(diào)整。每隔10 min可行針1次，行針時只捻轉(zhuǎn)不提插。留針時間30 min，出針時根據(jù)針刺順序，依序起針，保持進(jìn)針深度水平緩慢提出，起針時注意以消毒的干棉球按壓針口 3～5 s。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、治療3 d、治療7 d、治療12 d后給予患者 HSS評分、總體功能評價、VAS［9］評分、ROM評分，出院時給予患者住院滿意度調(diào)查［10-11］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，整體分析采用重復(fù)測量方差分析，同一時點(diǎn)的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點(diǎn)與治療前比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HSS評分、ROM評分、VAS評分比較 見表1。與治療前比較，治療后3、7、12 d兩組患者的 HSS、ROM、VAS 均較治療前有明顯改善（P＜0.05），治療后 3、7、12 d兩組之間HSS、ROM 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后 7、12 d兩組 VAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 d兩組VAS比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后HSS評分、ROM評分、VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后HSS評分、ROM評分、VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 VAS評分治療組 治療前 8.41±0.80（n＝32） 術(shù)后 3 d 2.94±0.62*術(shù)后 7 d 1.09±0.69*△91.84±4.47*△ 110.38±7.63*△對照組 治療前 32.47±3.17 0.34±0.48 8.44±0.80（n＝32） 術(shù)后 3 d 67.00±6.48* 71.91±7.91* 3.25±1.08*術(shù)后 7 d 77.66±6.80* 91.3±7.885* 1.97±0.97*術(shù)后 12 d 87.88±5.55* 105.81±8.53* 0.91±0.78*HSS評分 ROM評分32.50±3.76 47.16±13.17 71.22±5.92*△ 66.84±10.23*△82.78±5.64*△ 86.63±7.91*△術(shù)后 12 d 0.34±0.48*△

2.2 兩組總體功能評價、滿意度、住院天數(shù)組間比較見表2。治療3、7、12 d后治療組和對照組患者總體功能評價優(yōu)良例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者出院時的住院滿意度比較有顯著性差異（P＜0.05）。住院天數(shù)治療組短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組總體功能評價、滿意度、住院天數(shù)組間比較

3 討 論

本院骨關(guān)節(jié)科2016年TKA手術(shù)量超700例，年均40%的幅度增長。2012-2016年共完成TKA3000多例。另外從合肥市在過去6年中接受TKA的患者數(shù)據(jù)［12］，可以發(fā)現(xiàn)我國TKA手術(shù)患者連年增加。放眼全世界，行TKA手術(shù)的人數(shù)也以每年11%的速度遞增［13］。TKA手術(shù)后，術(shù)膝是可以全范圍活動的，如此時及時開展早期的訓(xùn)練，由于關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織還未來得及形成粘連，特別是借助術(shù)中給予的“雞尾酒”藥物的鎮(zhèn)痛作用下，再加上CPM機(jī)全程全范圍的訓(xùn)練，這就可延緩或杜絕關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。同時早期足量的運(yùn)動刺激可加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生。骨內(nèi)壓得到部分釋放而降低，血供營養(yǎng)增加，使關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的活性提高。另外運(yùn)動會降低疼痛的閾值，疼痛降低可緩解肌肉痙攣；訓(xùn)練增加的肌肉力量可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；滑液分泌的增加可潤滑關(guān)節(jié)，從而提高TKA 術(shù)后的效果［14］。

腹針療法在對傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)、中醫(yī)臟腑等理論概括研究總結(jié)后，發(fā)展出以神闕調(diào)控系統(tǒng)理論為核心特色的治療方法［15］。腹針八廓圖吻合后天八卦圖是腹部經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)。腹針理論認(rèn)為，位于腹部淺層的是先天經(jīng)絡(luò)，位于腹部深層的是傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)。利用深刺、中刺、淺刺可以把腹部不同層次的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)巧妙的組合一起達(dá)到相異的治療效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎病因為“痹在骨則重，在于脈則血凝不流”，屬“痹證”“骨痹”范疇。由于內(nèi)因肝腎虧虛和外因風(fēng)寒濕邪侵襲相互作用而發(fā)為本病，此病病理產(chǎn)物為瘀血和痰濕［16］。從《靈柩·經(jīng)脈》中的“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通”，我們可以發(fā)現(xiàn)治則就是通經(jīng)絡(luò)。腹針治療可以通過針刺腹部穴位達(dá)到疏通全身經(jīng)絡(luò)，起到“通則不痛”的目的。本研究中腹針治療穴位選用天地針、腹四關(guān)、大橫、氣旁、下風(fēng)濕點(diǎn)等穴。中脘、關(guān)元是胃與小腸的募穴，而胃與脾相表里。關(guān)元可以培腎固本，兩穴合用益氣血、壯筋骨。氣旁可調(diào)理下焦、通調(diào)氣血。外陵為臟腑氣血通達(dá)四肢的必經(jīng)之路，且足陽明胃經(jīng)多血多氣，中刺外陵穴，可加強(qiáng)通調(diào)氣血，引胃經(jīng)之氣血通達(dá)下肢。下風(fēng)濕點(diǎn)在腹部全息圖上與膝關(guān)節(jié)相關(guān)，為治療膝關(guān)節(jié)疾病的要穴，依照手術(shù)部位，運(yùn)用腹針理論中的全息經(jīng)絡(luò)原理，淺刺下風(fēng)濕點(diǎn)及其周邊，調(diào)節(jié)術(shù)口周圍氣血，疏通下肢經(jīng)氣，祛除外邪，達(dá)到活血通絡(luò)、消炎止痛。大橫為足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，可調(diào)整脾臟、健脾祛濕、滑利關(guān)節(jié)。以上諸穴合用能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實，標(biāo)本兼顧、平衡陰陽。在緩解患者疼痛程度的同時，患者的其他伴隨癥狀如腹脹、便秘、腰膝酸軟、胃痛等也會明顯改善［17-18］。腹針緩解術(shù)后疼痛的機(jī)制，首先有可能是通過腹部穴位的刺激競爭痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到抑制痛覺中樞，提高痛閾而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。其次TKA術(shù)后疼痛屬于急性傷害感受性疼痛，以變質(zhì)和滲出為主要的病理變化，腹針通過降低局部或全身炎癥介質(zhì)及血管舒張因子的含量，從而糾正血管通透功能，減輕炎癥區(qū)充血、水腫情況，發(fā)揮抗炎，消腫作用［19］。疼痛的改善提高患者訓(xùn)練的配合和積極性，最終加快TKA術(shù)后患膝功能恢復(fù)。

兩組患者在術(shù)后3 d的VAS評分未見明顯差異，考慮術(shù)中使用的止痛藥藥效持續(xù)和腹針針刺累積效應(yīng)未到閾值的影響。兩組住院時間比較未見明顯差異，考慮患者多以術(shù)口拆線后才出院，且住院天數(shù)受到多種因素影響，因此不能作為評判康復(fù)療效的有效指標(biāo)之一。治療組出院滿意度明顯高于對照組的，考慮主要由于腹針治療的順利開展，患者疼痛緩解更明顯，更易于接受術(shù)后的功能鍛煉方案，從而獲得更好的治療效果。

綜上所述，腹針聯(lián)合西醫(yī)的精細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練形成的具有中醫(yī)特色的精細(xì)化訓(xùn)練方案能顯著加快TKA術(shù)后患者的術(shù)膝功能恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛和提高關(guān)節(jié)活動度，達(dá)到手術(shù)預(yù)期，提高患者生活質(zhì)量。同時，腹針治療處方相對固定，易操作，易掌握，安全有效。

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