潘以豐 蔡海榮 陳錦鋒 關(guān)輪捷 羅 健 李志雄 陳建林 鄧建敏 韓宇斌 陳 鍇

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

急性胰腺炎（AP）是指多種原因?qū)е碌囊让讣せ?，繼而以胰腺局部炎癥為主要臨床特征，伴或不伴其他器官功能障礙的疾病，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種類型。其中重癥急性胰腺炎（SAP）伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭，發(fā)生率占AP的10%～20%［1］，SAP 病情危急，進(jìn)展迅速，病情變化快，并發(fā)癥多，病死率高［2］。隨著社會(huì)的發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，重癥胰腺炎的發(fā)生率呈上升的趨勢(shì)［3］。SAP的治療分為外科手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，外科手術(shù)治療主要適用于明顯胰膽管梗阻引起的重癥急性胰腺炎，內(nèi)科保守治療仍是目前重癥胰腺炎的主要治療方式。隨著生長(zhǎng)抑素的出現(xiàn)，西藥治療本病的臨床療效得到提高，但總體死亡率仍維持在較高水平，預(yù)后仍較差［4］。中醫(yī)藥治療SAP歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合療法由于其療效明顯，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。筆者所在醫(yī)院消化科運(yùn)用通腑泄熱、行氣活血法治療SAP，療效確切?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。（1）與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有持續(xù)性（＞48 h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評(píng)分≥2 分［5］。 2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)增強(qiáng)CT掃描確診；年齡18～65歲；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：輕、中度SAP；年齡＜18歲或＞65歲；合并嚴(yán)重胃腸疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴蟲、胃腸道腫瘤等；合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病者；精神障礙患者；妊娠或哺乳期婦女；膽源性胰腺炎、胰腺腫瘤或其他手術(shù)所致SAP者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月于廣東省佛山市中醫(yī)院消化科住院治療的SAP患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男性24例，女性6例；平均年齡（51.30±13.90）歲。觀察組男性25 例，女性 5 例；平均年齡（52.60±14.50）歲。 兩組患者在性別、年齡等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)的西醫(yī)治療，包括密切監(jiān)測(cè)病情，如監(jiān)測(cè)生命體征和電解質(zhì)、生化離子、炎癥指標(biāo)等；禁食和胃腸減壓；抑制胃酸分泌，注射用奧美拉唑60 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日2次；抑制胰腺外分泌，注射用奧曲肽100 μg緩慢靜脈推注后以25 μg/h的速度靜脈微量泵持續(xù)泵入，連續(xù)用5～7 d；減輕炎癥反應(yīng)，烏司他丁5000 U加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日1次；預(yù)防感染，注射用頭孢曲松1 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每12小時(shí)1次；甲硝唑注射液1 g，靜脈滴注，每8小時(shí)1次；營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予通腑泄熱活血中藥鼻飼 ［大黃15 g（后下），柴胡 15 g，黃芩 15 g，芍藥 10 g，法半夏10 g，枳實(shí) 15 g，甘草 6 g，厚樸 15 g，桃仁 15 g，敗醬草15 g，當(dāng)歸 15 g，芒硝 10 g，連翹 10 g，延胡索 15 g，川楝子10 g］，每日1劑，單煎，每次取藥150 mL，經(jīng)胃管注入給藥。若胃腸功能恢復(fù)后每日1劑，每劑水煎2次，早晚口服。大承氣湯［大黃15 g（后下），芒硝30 g、枳實(shí) 15 g、厚樸 15 g］，煎煮取 600～1000 mL 灌腸，灌腸時(shí)注意使藥液在腸道停留時(shí)間超過(guò)30 min，使藥液里的有效成分充分吸收。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要癥狀緩解時(shí)間：觀察并記錄治療后重癥患者腹痛、腹脹的緩解時(shí)間，首次排便時(shí)間，腸鳴音排氣恢復(fù)時(shí)間。2）血液生化指標(biāo)：檢測(cè)患者治療前后的血清淀粉酶（AMY）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞（WBC）的水平。 3）臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分0分。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分0～2分。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分2～4分。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分4～6分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表2。治療后，觀察組腹痛緩解、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

n組 別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 首次排便時(shí)間觀察組 1.86±0.14△ 1.68±0.11△對(duì)照組 2.67±0.25 3.69±0.23 30 30腹痛緩解時(shí)間 腹脹緩解時(shí)間5.12±0.31△ 4.06±0.18△7.24±0.23 6.14±0.24

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組AMY、CRP、WBC 水平差別均不大（均P＞0.05）。 治療后，兩組AMY、CRP、WBC水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組AMY、CRP、WBC水平改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 WBC（×109/L）AMY（U/L） CRP（mg/dL）觀察組 治療前 18.02±6.32（n＝30） 治療后 9.68±2.18*△對(duì)照組 治療前 17.63±3.25 653.35±53.15 165.34±13.81 123.42±8.96*△ 12.36±4.12*△648.26±43.62 163.26±24.32（n＝30） 治療后 11.23±2.63*176.83±12.35* 26.32±5.11*

3 討 論

SAP是由多種病因造成的胰腺組織自身消化甚至壞死的炎性反應(yīng)，臨床多表現(xiàn)為急性上腹部劇烈疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱以及血尿淀粉酶增高等特點(diǎn)［7］。SAP是伴有持續(xù)器官功能障礙的一種分型。SAP的發(fā)病因素較多，有膽源性、酒精性、高三酰甘油血癥性、高鈣血癥性、藥物性、手術(shù)和創(chuàng)傷和特發(fā)性等［8］。SAP病情危急，進(jìn)展迅速，病情變化快，并發(fā)癥多，病死率高，國(guó)外報(bào)道病死率高達(dá)20%～30%［9］。關(guān)于SAP的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)較多，其中最經(jīng)典也是得到廣泛認(rèn)可的是炎癥因子學(xué)說(shuō)。炎癥因子學(xué)說(shuō)認(rèn)為由于多種原因引起胰腺自身?yè)p害，胰腺組織出血壞死，壞死的胰腺組織大量滲出，產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，刺激機(jī)體的白細(xì)胞單核細(xì)胞等產(chǎn)生CRP等炎癥介質(zhì)，各種炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)，激活全身各系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，發(fā)生瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)［10］，引起AP炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙以致死亡［11］。重癥胰腺炎患者易出現(xiàn)胃腸功能障礙等并發(fā)癥，胃腸道障礙可以導(dǎo)致腸道菌群紊亂和移位，繼而引起全身炎癥反應(yīng)，是炎癥、病情控制不佳的關(guān)鍵因素，也成為SAP的啟動(dòng)因子［12］，是多器官功能障礙的前期表現(xiàn)。胃腸道功能障礙導(dǎo)致患者免疫力低下，同樣不利于感染控制。因此，促進(jìn)SAP患者的胃腸功能恢復(fù)和減輕患者的炎癥反應(yīng)是治療的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SAP以內(nèi)科保守治療為主，外科手術(shù)治療為輔，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SAP的臨床效果呈上升趨勢(shì)，但是導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征和病死率卻未得到明顯的改善［13］。中西醫(yī)結(jié)合療法由于其療效的優(yōu)越性，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。

SAP屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“厥證”等疾病范疇，中醫(yī)藥治療“腹痛”歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)［14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病機(jī)是氣機(jī)不暢，濕熱內(nèi)阻，腑氣不通，氣滯血瘀，故通腑泄熱活血是SAP的主要治療法則方法。通腑泄熱活血中藥方中，大黃通腑泄熱，活血化瘀，柴胡疏肝利膽，行氣活血，芍藥緩急止痛，黃芩、連翹、敗醬草、川楝子清熱解毒，當(dāng)歸、延胡索、桃仁活血化瘀、行氣止痛，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，枳實(shí)、厚樸行氣通腑，半夏化濕，甘草調(diào)和諸藥。通腑泄熱、行氣活血法具有減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用。大承氣湯灌腸通腑泄熱，給邪以出路，具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用［15］。

本研究顯示，對(duì)SAP患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用通腑泄熱、行氣活血法中藥方口服和大承氣湯灌腸，與對(duì)照組比較，可明顯降低血清淀粉酶、CRP和WBC的水平，減少腹痛、腹脹緩解時(shí)間，減少腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次排便時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

綜上所述，通腑泄熱、行氣活血法可以恢復(fù)SAP患者胃腸功能，降低血清淀粉酶、CRP和WBC水平，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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