王慶林 郭向東 姚衛(wèi)杰 楊曉剛

1河南醫(yī)學高等?？茖W校護理系（鄭州451191）；2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科（鄭州450000）

內(nèi)耳的耳蝸和前庭分別負責聽力和平衡功能，這兩個系統(tǒng)隨著年齡的增長而出現(xiàn)功能的下降被認為是正常的衰老過程。數(shù)據(jù)顯示，60～69歲老年人耳聾和平衡障礙的患病率分別為49%和35%，超過70歲則達到63%和69%［1］。聽力障礙使言語交流受限，導致認知和情感障礙，平衡功能障礙則增加了跌倒的風險，二者均嚴重影響老年人的生存質(zhì)量。近期有研究［2］發(fā)現(xiàn)，聽力下降的老年人其跌倒的風險大大增加，但聽力下降容易引起跌倒的機制尚不清楚，聽力下降與前庭功能減退的共同危險因素分析也未見報道［3］。本研究對60例老年性聾患者的臨床特點進行分析，以探討老年人聽力損失與前庭終器之間的關(guān)系，同時評估聽力下降和耳石器功能減退的相關(guān)危險因素，為減少老年性聾患者跌倒的風險提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2015年1月至2017年6月在我院就診的60例老年性聾患者（觀察組）和60例正常聽力的老年人（對照組）進行分析。觀察組入選標準：（1）年齡 ≥ 70歲；（2）雙側(cè)幾乎對稱性感音神經(jīng)性耳聾；（3）沒有重振或呈不全重振；（4）語言辨別率與純音聽力不成比例。排除標準：（1）外耳道疾病、穿孔鼓膜、中耳異?；颊?，任何類型的血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）有耳科或側(cè)顱底手術(shù)史者；（3）并發(fā)嚴重心、肝、腎、腦、血液等系統(tǒng)疾病患者；（4）過敏體質(zhì)、精神病和頸椎病患者；（5）不能配合研究的患者。

對照組有相似的人口學特征，由沒有聽力損失（全頻平均聽閾＜25 dB）的健康老年人構(gòu)成。收集患者的年齡、性別、教育水平、高血壓史、吸煙史和噪聲暴露史等臨床資料。

1.2 檢查方法

1.2.1 純音聽閾測聽受試者坐于符合我國制造標準的隔聲室內(nèi)進行測試，本底噪聲＜25 dB（A），檢查者及儀器位于隔音室外，采用MADSEN Conera聽力計測試并記錄0.25、0.5、1、2、4和8 kHz的純音聽閾值，當雙耳聽閾差距＞40 dB，患耳加噪聲掩蔽進行測試。記錄每個耳朵0.25～8 kHz空氣傳導的閾值，并分別統(tǒng)計出低頻聽閾（250、500、1 000 Hz之和除以3）、言語頻率聽閾（500、1 000、2 000、4 000 Hz之和除以4）和高頻聽閾（6 000、8 000 Hz之和除以2）。

1.2.2 頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）檢查采用美國IHS誘發(fā)電位儀，受試者取坐位，轉(zhuǎn)頸60°，以興奮雙側(cè)的頸部屈肌。表面記錄電極放在雙側(cè)胸鎖乳突肌中點對稱的位置上，參考電極置于胸骨上部，前額接地。強度100 dBnHL，脈寬0.1 ms的短聲，其重復數(shù)率3 Hz，疊加100次，兩側(cè)分別給予刺激，即每側(cè)耳刺激時在同側(cè)與對側(cè)頸肌分別記錄肌電圖，帶通濾波是5 Hz～10 kHz，每個聲道的平均樣本采集率是10.24 kHz。記錄時間是給短聲前20 ms到給聲后20 ms。觀察是否能夠引出相應波形，觀察曲線及波形是否具有重復性，若有重復性該側(cè)記錄完畢；如無重復波形，升高5 dB改用105 dBnHL再次檢測，重復3次，觀察曲線及波形若具有重復性則該側(cè)記錄完畢，若無則記為波形缺失。波形中出現(xiàn)的第一個負向波即為P1，第一個正向波即為N1，由此分別得到P1潛伏期、N1潛伏期，P1～N1振幅等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間cVEMP結(jié)果的比較采用t檢驗，觀察組各頻率氣導平均聽閾與cVEMP振幅的關(guān)系采用pearson′s相關(guān)分析，影響高頻聽閾和cVEMP振幅的影響因素采用Mann-WhitneyU檢驗，調(diào)整人口結(jié)構(gòu)特征后，應用多元分析評估高頻聽閾和cVEMP振幅之間的關(guān)系，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組中男31例（51.7%），女29例（49.3%），平 均 年 齡（75.1±12.3）歲 ，70～80歲 46例（76.7%），大于80歲14例（23.3%），接受高等教育11例（18.3%），長期吸煙史17例（28.3%），高血壓病史18例（63.3%），噪聲暴露史7例（11.7%）。對照組男32例，女28例，平均（73.2±14.1）歲，兩組間年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

觀察組的全頻平均聽閾為（63.5±8.16）dB，對照組為（20.7±6.53）dB（P＜0.05）。兩組cVEMP的P1、N1潛伏期和振幅比較見表1，與對照組相比，觀察組的P1、N1的潛伏期延長，振幅降低（P＜0.05）。

表1 兩組患者cVEMP結(jié)果分析Tab.1 Analysis of cVEMP results in study and control groups ±s

表1 兩組患者cVEMP結(jié)果分析Tab.1 Analysis of cVEMP results in study and control groups ±s

組別試驗組對照組t值P值P1（ms）23.54±4.39 15.63±3.55 4.67＜0.05 N1（ms）38.70±6.31 23.48±2.18 4.59＜0.05振幅(μV)35.25±10.15 97.02±19.62 6.72＜0.05

觀察組的高頻平均聽閾與cVEMP的振幅有顯著的相關(guān)性（r=-0.41，P＜0.05，表2），說明了聽力下降和球囊功能的減退明顯相關(guān)。

表2 各頻率氣導平均聽閾與cVEMP振幅的相關(guān)性Tab.2 The correlation between cVEMP amplitude and the average air conduction threshold of each frequency

高頻聽閾與cVEMP振幅的影響因素見表3。年齡、性別、吸煙史和噪聲暴露與高頻聽閾明顯相關(guān)（P＜0.05），而年齡、吸煙史和噪聲暴露與cVEMP振幅顯著相關(guān)（P＜0.05）。為了判定高頻聽閾與cVEMP振幅之間是否存在共同的危險因素，糾正協(xié)變量后進行多元分析發(fā)現(xiàn)：高頻聽閾仍與cVEMP振幅顯著相關(guān)（P＜0.05），高頻每增加個1 dB，cVEMP振幅下降0.01 μV。獨立于對聽力的影響，噪聲暴露與cVEMP振幅依然有重要的相關(guān)性（β =-0.52，P=0.043，表4）。

表3 高頻聽閾與cVEMP振幅的影響因素分析Tab.3 Analysis of the influencing factors of high frequency hearing threshold and amplitude of cVEMP ±s

表3 高頻聽閾與cVEMP振幅的影響因素分析Tab.3 Analysis of the influencing factors of high frequency hearing threshold and amplitude of cVEMP ±s

表4 高頻聽閾與cVEMP振幅關(guān)系的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of association between cVEMP amplitude and high frequency hearing threshold

3 討論

目前尚未發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾患者聽力與前庭系統(tǒng)相互作用的機制。耳蝸是感受聽覺的器官，而球囊是感應垂直線性運動及重力變化的耳石器。在一項研究中，EMAMI等［4］曾報道嚴重神經(jīng)性耳聾兒童的VEMP振幅顯著降低。之前的動物模型中也觀察到了衰老大鼠的聽覺和前庭功能平行下降［5］。本研究顯示：在老年性耳聾患者中，耳蝸和球囊的功能同時出現(xiàn)障礙。其原因可能為耳蝸和球囊有共同的胚胎起源，在三個半規(guī)管和橢圓囊從迷路上部發(fā)育之后，耳蝸和球囊起源于迷路下部，共同的胚胎來源可能導致這些器官的解剖和生理功能耦合［6］。而且研究［7］表明，橢圓囊和球囊有獨立的內(nèi)淋巴循環(huán)，這也解釋了為什么球囊的損傷不會影響橢圓囊和半規(guī)管。KAYA等［8］發(fā)現(xiàn)，球囊的耳石通過聯(lián)合管和耳蝸管移動到耳蝸，會影響耳蝸的基底部導致高頻聽力下降。對人類的顳骨標本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，耳蝸的囊性變伴隨著球囊耳石的流失［9］。在梅尼埃病的典型組織病理學中也觀察到耳蝸和球囊共同的易感性，即耳蝸球囊積水［10］。

噪聲是公認的聽覺危險因素，但卻少見其對前庭功能負面影響的報道。KUMAR等［11］基于cVEMP測試，發(fā)現(xiàn)了噪聲性聾患者的球囊功能障礙。本研究的結(jié)果也證實，噪聲暴露可能是聽覺和球囊障礙的共同危險因素。球囊與鐙骨底板的毗鄰關(guān)系可能是其神經(jīng)上皮受到噪聲破壞的原因，另外噪聲生成的毒性自由基也會危害球囊斑［12-13］。因此，對于有噪聲暴露史的老年人，不僅要關(guān)注其聽力損失的風險，還要關(guān)注其潛在的平衡功能障礙。

研究發(fā)現(xiàn)，聽力下降的老年人跌倒的風險明顯增加［14］。本研究表明，這種風險在一定程度上是由于聽力下降導致的前庭功能障礙（具體的說是球囊），而且高頻聽力損失的老年人其跌倒風險更大，因此，對伴有高頻感音神經(jīng)性聾的老年人應該進行跌倒風險的篩查（cVEMP檢查）。

本研究也存在不足之處：（1）聽力損失和前庭功能障礙的相關(guān)性可能取決于多個變量，本研究沒有進行半規(guī)管和橢圓囊功能的監(jiān)測，不能完整地評估聽力與所有前庭神經(jīng)終末器官之間的關(guān)系；（2）cVEMP是在胸鎖乳突肌記錄的肌電圖，用來評估球囊-丘腦反射，其潛伏期和振幅會受到中樞機制的強烈影響［15］，因此本研究也就無法區(qū)分是中樞還是外周因素對前庭生理試驗產(chǎn)生了影響。

伴隨著衰老出現(xiàn)的耳蝸與球囊功能下降，反映了它們共同的胚胎來源——迷路下部，噪音暴露同時影響耳蝸與球囊的功能。對于老年性耳聾患者，尤其是那些有明顯噪聲暴露史的老年人進行球囊功能篩查，有助于降低他們跌倒的風險。

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