鐘智錦

一、研究背景

醫(yī)患關(guān)系反映了在當(dāng)代中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與社會(huì)利益結(jié)構(gòu)變遷背景下，患者群體與醫(yī)生、醫(yī)院，乃至整個(gè)醫(yī)療體系之間的關(guān)系狀態(tài)。醫(yī)患關(guān)系關(guān)涉社會(huì)個(gè)體的切身利益、組織信任和社會(huì)安定。緊張的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療系統(tǒng)中各類問題的集中體現(xiàn)，會(huì)加深民眾對(duì)現(xiàn)存醫(yī)療制度的不滿情緒，催生社會(huì)矛盾。近年來，我國各類醫(yī)鬧事件頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2013年公布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況》調(diào)查報(bào)告，中國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件逐年增加，發(fā)生醫(yī)務(wù)人員受到身體攻擊并造成損傷事件的醫(yī)院比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%，造成醫(yī)務(wù)人員殘障、死亡等后果的惡性傷醫(yī)事件在2003—2012年一共發(fā)生了40起。a賈曉莉、周洪柱等：《2003年—2012年全國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查研究》，《中國醫(yī)院》2014年第3期。雖然最近兩年，惡性傷醫(yī)事件發(fā)生數(shù)量有所下降，但醫(yī)患關(guān)系依然是一個(gè)飽受關(guān)注的社會(huì)問題，學(xué)界對(duì)此的討論也頗為豐富。目前大多數(shù)研究著眼于醫(yī)患關(guān)系緊張的成因分析，或醫(yī)患關(guān)系對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的影響，較少有從患者的視角出發(fā)，考量醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者的影響。本文將關(guān)注點(diǎn)集中在醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者就醫(yī)行為的影響方面，在“知信行”理論與歸因理論的框架下，通過對(duì)患者的調(diào)查研究，探尋患者在就醫(yī)過程中的經(jīng)歷如何影響他們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知和對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，而這種認(rèn)知和評(píng)價(jià)又如何影響他們遵循醫(yī)囑的行為差異。

二、文獻(xiàn)回顧及研究問題的提出

（一）醫(yī)患關(guān)系

1915年，帕森斯（Parsons）在《社會(huì)系統(tǒng)》一書中，首次將患者作為一種社會(huì)角色引入到醫(yī)患關(guān)系的研究當(dāng)中，將患者在就醫(yī)過程中的行為視為經(jīng)過社會(huì)規(guī)范與制度強(qiáng)化了的角色行為。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上依據(jù)醫(yī)患雙方對(duì)疾病能動(dòng)性的差異，提出了醫(yī)患關(guān)系中的三種行為模式：主動(dòng)—被動(dòng)型、指導(dǎo)—合作型、共同參與型。aEllen Annandale, The Sociology of Health and Medicine: A Critical Introduction, Cambridge: Polity Press, 1998, pp.9-11.在不同的醫(yī)患關(guān)系行為模式中，醫(yī)生和患者扮演的角色不同，患者對(duì)醫(yī)生依賴程度也有顯著差異。目前國內(nèi)對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的研究，多從功能論的視角分析醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及社會(huì)多元力量在解決醫(yī)患沖突方面可能發(fā)揮的作用。定量研究的文獻(xiàn)總體較少，且多集中在醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知方面的調(diào)查研究或差異比較，關(guān)懷醫(yī)患沖突對(duì)醫(yī)護(hù)人員的影響，或從醫(yī)療制度建設(shè)與改革層面提出構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策。

新聞傳播學(xué)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)患關(guān)系的研究則主要集中在媒體報(bào)道與醫(yī)患關(guān)系的關(guān)系上。“新聞作為一種意識(shí)形態(tài)工具和權(quán)利資源，具有建構(gòu)社會(huì)現(xiàn)實(shí)和社會(huì)意義的作用。新聞媒體不僅是傳播健康、疾病和醫(yī)患信息的主要渠道，而且還反映、形塑和建構(gòu)醫(yī)患關(guān)系”。b羅以澄、王繼周：《醫(yī)患沖突議題中新聞報(bào)道的話語策略及啟示——以近年四起醫(yī)患沖突事件為例》，《當(dāng)代傳播》2016年第5期。作為一種再現(xiàn)的話語，媒體報(bào)道對(duì)公眾感知現(xiàn)實(shí)醫(yī)患關(guān)系能產(chǎn)生重要影響，新聞傳播領(lǐng)域?qū)W者對(duì)此問題的研究成果頗為豐富，大致呈現(xiàn)出以下幾類。

一是媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道研究。這類研究基于個(gè)案或多案例，在戈夫曼的框架理論視域下借助話語分析、文本分析或內(nèi)容分析方法來探析醫(yī)患關(guān)系的媒介呈現(xiàn)、話語策略或醫(yī)患身份的鏡像建構(gòu)，認(rèn)為媒體報(bào)道多采用弱勢群體框架c向倩蕓：《從框架分析視角探析我國醫(yī)患沖突的媒體呈現(xiàn)——以“溫嶺殺醫(yī)案”為例》，《新聞世界》2014年第4期。和沖突敘事，建構(gòu)起以受害者為主導(dǎo)的醫(yī)生群像和患者被異化了的他者形象，d劉雙慶：《中國報(bào)紙對(duì)醫(yī)患形象的再現(xiàn)研究——基于四起醫(yī)患暴力沖突事件的敘事分析》，《當(dāng)代傳播》2016年第3期。偏重依賴作為象征性權(quán)力的官方消息來源，整體呈現(xiàn)出醫(yī)方話語被強(qiáng)化而患者話語被淹沒的態(tài)勢，e吳果中、周瑾靚：《“患者失語”與“報(bào)道失衡”：醫(yī)患沖突事件報(bào)道框架的實(shí)證分析》，《湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第3期。導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)方存在非理性的潛在敵視，進(jìn)而加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張趨勢。f王瑜：《警惕“刻板印象”背后媒介素養(yǎng)缺失——淺析媒體醫(yī)患關(guān)系報(bào)道的負(fù)面影響》，《中國報(bào)業(yè)》2014年第5期。

二是新媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響研究。新媒體的崛起使得醫(yī)生、公眾、社會(huì)意見領(lǐng)袖得以共同參與新聞生產(chǎn)和現(xiàn)實(shí)建構(gòu)。g涂光晉、劉雙慶：《社交媒體環(huán)境下醫(yī)患暴力沖突事件的媒介呈現(xiàn)研究》，《國際新聞界》2015年第11期。一方面，新媒體賦予患者更多的話語權(quán)，打破了傳統(tǒng)媒體對(duì)定義現(xiàn)實(shí)的壟斷權(quán)，為醫(yī)患關(guān)系增添了全新的網(wǎng)絡(luò)交往空間；h蘇春艷：《當(dāng)“患者”成為“行動(dòng)者”：新媒體時(shí)代的醫(yī)患互動(dòng)研究》，《國際新聞界》2015年第11期。另一方面，多方群體參與網(wǎng)絡(luò)表達(dá)與知識(shí)生產(chǎn)，增加了民眾獲取真相與有效健康信息的難度，如，鄭滿寧通過對(duì)北京和合肥兩地2567個(gè)有效樣本的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新媒體的使用并未提升醫(yī)患之間的信息傳播質(zhì)量，反而降低了患者對(duì)醫(yī)生的信任程度，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)。i鄭滿寧：《缺位與重構(gòu)：新媒體在健康傳播中的作用機(jī)制研究——以北京、合肥兩地的居民健康素養(yǎng)調(diào)查為例》，《新聞?dòng)浾摺?014年第9期。

三是媒體醫(yī)患關(guān)系報(bào)道對(duì)受眾的影響研究。此類研究較少，且大多聚焦于對(duì)受眾醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知與態(tài)度分析。如馬麗敏認(rèn)為受眾自身的個(gè)人體驗(yàn)、初始態(tài)度和媒體報(bào)道共同影響醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知，而媒介會(huì)強(qiáng)化受眾對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面認(rèn)知。j馬麗敏：《我國新聞媒體醫(yī)患關(guān)系報(bào)道的受眾研究》，西安：陜西師范大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013年。陽欣哲采用實(shí)證研究的方法，通過對(duì)比客觀現(xiàn)實(shí)、受眾認(rèn)知和媒體呈現(xiàn)，分析媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道現(xiàn)狀及其對(duì)受眾醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知和態(tài)度的影響，發(fā)現(xiàn)受眾信任媒體的醫(yī)療報(bào)道，他們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知和態(tài)度受到媒體內(nèi)容的影響，同時(shí)也受到個(gè)人特質(zhì)、所處情境、結(jié)果期望等因素的制約。a陽欣哲：《媒體傳播對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響研究》，上海：上海交通大學(xué)博士學(xué)位論文，2012年。

總體而言，盡管有少量研究以醫(yī)患報(bào)道的受眾為主，但僅限于對(duì)受眾對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知和態(tài)度分析，缺乏對(duì)患者行為層面的研究。目前，還極少有研究關(guān)注醫(yī)患關(guān)系等因素對(duì)患者行為的影響。本研究試圖突破這一局限，聚焦于醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者遵循醫(yī)囑行為的影響

（二）“知信行”模式

“知信行”（Knowledge, Attitude and Belief, Practice，KABP或KAP）模式是健康傳播研究中的經(jīng)典范式之一，常用以說明知識(shí)、態(tài)度與信念在改變個(gè)體健康行為方面的關(guān)聯(lián)作用。該模式認(rèn)為，知識(shí)獲取是基礎(chǔ)，信念態(tài)度是動(dòng)力，促進(jìn)健康行為改變是目標(biāo)。新媒體時(shí)代的多向、開放式傳播路徑?jīng)Q定了“知”“信”“行”三者之間并不存在必然的遞進(jìn)式因果關(guān)系，而是同時(shí)受到多種影響因素的共同制約。在健康傳播研究中，研究者常以“知信行”為研究的基本范式，聚焦認(rèn)知和態(tài)度如何影響疾病預(yù)防、藥物濫用預(yù)防、提高醫(yī)患交流、戒煙等行為。如在“醫(yī)患關(guān)系”議題上，媒體報(bào)道作為受眾認(rèn)知醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵信息源，多采用沖突敘事的框架，b向倩蕓：《從框架分析視角探析我國醫(yī)患沖突的媒體呈現(xiàn)——以“溫嶺殺醫(yī)案”為例》，《新聞世界》2014年第4期。導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)方存在非理性的潛在敵視，這進(jìn)而加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張程度，c王瑜：《警惕“刻板印象”背后媒介素養(yǎng)缺失——淺析媒體醫(yī)患關(guān)系報(bào)道的負(fù)面影響》，《中國報(bào)業(yè)》2014年第5期。使人們對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度明顯傾向于負(fù)面。此外，胡百精以“知信行”為起點(diǎn)，認(rèn)為社交媒體的信息飛沫化弱化了傳統(tǒng)媒體灌輸式的信息傳播，傳者去中心化消解了受眾對(duì)傳者的信任，大眾生活社交媒體化對(duì)健康行為的促進(jìn)提出了更高要求。d胡百精：《健康傳播觀念創(chuàng)新與范式轉(zhuǎn)換——兼論新媒體時(shí)代公共傳播的困境與解決方案》，《國際新聞界》2012年第6期。農(nóng)海燕基于“丁香醫(yī)生”微信公眾號(hào)的內(nèi)容特征和傳播策略的分析，從健康傳播的角度對(duì)“知信行”進(jìn)行了實(shí)踐性詮釋，認(rèn)為微信健康傳播者需從優(yōu)質(zhì)內(nèi)容、多媒體技術(shù)運(yùn)用、信息資源配置、服務(wù)形式等多方面進(jìn)行優(yōu)化，以提高健康傳播效果。e農(nóng)海燕：《論微信健康傳播的“知信行”范式》，《新聞研究導(dǎo)刊》2016年第7期。白生良以“知信行”為理論基礎(chǔ)，研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)健康報(bào)道因其議題單一、內(nèi)容缺乏權(quán)威性與嚴(yán)謹(jǐn)性且較少涉及實(shí)際的健康行為指導(dǎo)，對(duì)受眾的健康信念確立和健康行為轉(zhuǎn)變并無實(shí)質(zhì)的促進(jìn)作用。f白生良：《關(guān)于網(wǎng)絡(luò)中“健康生活方式報(bào)道”的實(shí)證研究》，西安：西北大學(xué)碩士學(xué)位論文, 2011年。

通過以上文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)大部分新聞傳播學(xué)者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究都是從媒體的傳者角度出發(fā)，致力于媒體的健康傳播內(nèi)容與策略對(duì)受眾認(rèn)知和態(tài)度層面的影響研究。因而相關(guān)研究對(duì)“知—信—行”模式的應(yīng)用基本停留在“知—信”層面，并未在行為層面對(duì)作為受眾的患者進(jìn)行深入探討。過往研究已表明，影響患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與態(tài)度的主要因素包括個(gè)體就醫(yī)經(jīng)歷、對(duì)媒體信息的主動(dòng)關(guān)注與參與等，g陽欣哲：《媒體傳播對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響研究》，上海：上海交通大學(xué)博士學(xué)位論文，2012年。具體的因素有醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)技術(shù)和態(tài)度、服務(wù)流程等。h石景芬、龔永等：《四川某大型公立醫(yī)院醫(yī)患滿意度調(diào)查研究》，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》2016年第8期。將“知信行”模式與中國醫(yī)療事業(yè)中的微觀現(xiàn)狀相結(jié)合，本文認(rèn)為，“知”與“信”的形成與“行”是密切相關(guān)的，換而言之，行為會(huì)影響認(rèn)知和態(tài)度，認(rèn)知與態(tài)度同時(shí)也會(huì)影響行為，“知—信—行”可以延伸為“行—知—信—行”模式，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知和態(tài)度最直接的決定因素還是他們與醫(yī)生和醫(yī)院溝通的經(jīng)驗(yàn)。一方面，由于醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院，常常人滿為患，而醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，導(dǎo)致門診醫(yī)務(wù)人員每天要為大量的病人進(jìn)行診療，平均下來，與每個(gè)病人溝通交流的時(shí)間非常少，醫(yī)生與患者之間相互溝通的不足，也往往是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要因素。面對(duì)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的病人和家屬，醫(yī)生沒有足夠多的時(shí)間和精力向他們解釋疾病的成因、治療的方案和藥物的具體作用，尤其碰到重大疾病的時(shí)候，這種溝通的缺失會(huì)為治療過程中出現(xiàn)的問題埋下隱患。因此，醫(yī)患溝通的數(shù)量，即交流時(shí)間，會(huì)成為影響醫(yī)患關(guān)系、患者對(duì)醫(yī)院態(tài)度的重要因素。另一方面，醫(yī)患溝通的質(zhì)量也是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素?；颊咴卺t(yī)院遭遇的不良經(jīng)歷，比如向醫(yī)生送紅包、與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生齟齬甚至沖突，都有可能導(dǎo)致他們跳出自身經(jīng)歷這一特例，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量、職業(yè)道德產(chǎn)生懷疑，對(duì)整體醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生悲觀的認(rèn)識(shí)。基于以上推理，本文提出以下假設(shè)和研究問題。

研究假設(shè)一：患者在醫(yī)院的消極經(jīng)歷、醫(yī)生與患者的溝通會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，具體而言，消極經(jīng)歷越多、醫(yī)患溝通越少，對(duì)醫(yī)院越不滿意。

研究假設(shè)二：患者在醫(yī)院的消極經(jīng)歷、醫(yī)生與患者的溝通會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知。具體而言，消極經(jīng)歷越多、醫(yī)患溝通越少，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知越悲觀。

研究問題一: 患者在醫(yī)院的消極經(jīng)歷是否會(huì)直接影響到遵循醫(yī)囑的行為？

研究問題二:患者與醫(yī)生的溝通時(shí)間長短是否會(huì)直接影響到遵循醫(yī)囑的行為？

（三）歸因理論

歸因是指個(gè)體對(duì)自己或他人行為的原因進(jìn)行解釋和推測的過程，歸因理論最早由美國心理學(xué)家海德提出。海德認(rèn)為，人們都有預(yù)見他人行為、控制周圍環(huán)境的需要；人的行為無外乎可以歸因于內(nèi)部原因和外部原因，內(nèi)部原因指情緒、態(tài)度、人格、能力等，外部原因指行為發(fā)生時(shí)的環(huán)境因素，如行為的難易程度、阻礙等。a劉自雄、王朱瑩：《被信任的假新聞——虛假信息的受眾接受心理探討》，《現(xiàn)代傳播》2011年第7期。之后，社會(huì)心理學(xué)家凱利提出協(xié)變分析理論，關(guān)注人們?nèi)绾胃鶕?jù)特異性、一貫性、一致性信息進(jìn)行因果推斷，認(rèn)為這三種行為因素的不同組合能為歸因提供特定的信息，并因此形成各異的歸因過程及歸因后果。b張愛卿：《歸因理論研究的新進(jìn)展》，《教育研究與實(shí)驗(yàn)》2003年第1期。

20世紀(jì)70年代，美國心理學(xué)家伯納德·韋納創(chuàng)造性地將歸因與成就動(dòng)機(jī)研究結(jié)合在一起，認(rèn)為歸因不是一個(gè)獨(dú)立的過程，而是行為后果與后繼行為的中介認(rèn)知過程，對(duì)行為后果的歸因會(huì)影響下次行為的預(yù)期和情感反應(yīng)，這種歸因后果又成為后繼行為的動(dòng)因，即“行為→歸因→情感反應(yīng)與行為預(yù)期→后繼行為”模式，該模式強(qiáng)調(diào)歸因、情感、行為預(yù)期與行為之間的動(dòng)力關(guān)系。cBernard Weiner,“An Attributional Theory of Achievement Motivation and Emotion”，Psychological Review, vol.92,no.4, 1985.韋納認(rèn)為歸因研究可分為兩類，一類研究關(guān)注歸因的前因，即影響歸因的前置變量或因素，如情境特征、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等，關(guān)注的是歸因過程如何進(jìn)行；一類研究聚焦歸因所導(dǎo)致的后果，如情感反應(yīng)、自我效能等，關(guān)注的是歸因會(huì)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生怎樣的激勵(lì)作用。dBernard Weiner, An Attributional Theory of Motivation and Emotion， New York: Springer-Verlage, 1986, pp.3-15.目前國內(nèi)新聞傳播學(xué)領(lǐng)域關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的歸因研究基本可納入歸因過程研究一類，著眼于媒體報(bào)道或受眾對(duì)醫(yī)患問題的歸因過程分析，如戴元光、韓瑞霞通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國民眾對(duì)就醫(yī)過程中遇到的問題更多地歸因于資源短缺、溝通不暢和信任缺失。e戴元光、韓瑞霞：《我國當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀、問題及原因——基于健康傳播視角的實(shí)證分析》，《新聞?dòng)浾摺?012年第4期。

本文以韋納的完整歸因模型為理論基礎(chǔ)，既關(guān)注歸因的前因，又關(guān)注歸因的后果。歸因的前因正如上一小節(jié)所討論的，影響醫(yī)患認(rèn)知和對(duì)醫(yī)院態(tài)度的因素包括患者是否有過消極就醫(yī)經(jīng)歷、醫(yī)患溝通的時(shí)間是否充分；而對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知和對(duì)醫(yī)院的態(tài)度，可以說是影響患者后續(xù)就醫(yī)行為的歸因。根據(jù)歸因理論，患者的后續(xù)就醫(yī)行為可歸因于內(nèi)部原因與外部原因，外部原因即醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系這兩個(gè)不受行為主體主觀意志控制的因素。良好的醫(yī)患關(guān)系，以及患者對(duì)醫(yī)院的滿意度能夠增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信賴，促使他們遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。內(nèi)部原因即與患者自身息息相關(guān)的因素，我們選取了患者的健康知識(shí)素養(yǎng)水平作為最有可能影響其就醫(yī)行為的內(nèi)部因素。因?yàn)?，一般而言，健康素養(yǎng)越高的人，越能理解自己的病情，從而越有可能積極配合醫(yī)生的治療。綜上所述，我們提出以下假設(shè)。

研究假設(shè)三：患者對(duì)醫(yī)院的滿意度越高，越會(huì)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。

研究假設(shè)四：患者的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知越樂觀，越會(huì)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。

研究假設(shè)五：患者的健康素養(yǎng)越高，越會(huì)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。

為了使研究更為嚴(yán)謹(jǐn)，我們將患者的看病頻率，他們?cè)卺t(yī)院看病時(shí)的平均等待時(shí)長作為控制變量。同時(shí)也控制了健康素養(yǎng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知、對(duì)醫(yī)院態(tài)度的影響，以及醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知和對(duì)醫(yī)院態(tài)度之間的關(guān)系。整個(gè)理論模型將“知信行”模式和歸因理論進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。

三、研究方法

（一）樣本和數(shù)據(jù)采集

本文采用問卷調(diào)查方法，調(diào)查于2015年秋在廣州市進(jìn)行。由于中國現(xiàn)行分級(jí)診療制度，我們采取判斷抽樣的方式，抽取各級(jí)醫(yī)院作為調(diào)查地點(diǎn)，抽樣范圍包括以下各類醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，包括中山大學(xué)附屬醫(yī)院（眼科中心、一院、二院、三院）、廣東省人民醫(yī)院（總院、惠福分院）、省中醫(yī)院、南方醫(yī)院、廣州市第十二人民醫(yī)院、海珠區(qū)婦幼保健院、正骨醫(yī)院、華僑醫(yī)院等。研究招募到一批學(xué)生與醫(yī)生作為問卷志愿者，在被選為調(diào)查地點(diǎn)的醫(yī)院內(nèi)設(shè)點(diǎn)，隨機(jī)選擇不同的科室，邀請(qǐng)到該科室門診看病的患者填寫問卷。調(diào)查持續(xù)了3個(gè)月，共回收597份問卷，排除在關(guān)鍵變量有缺失值的問卷后，最終有效樣本421份。在421位被調(diào)查者中，男性占45.4%，女性占51.1%，還有3.5%的受訪者沒有填寫性別信息。受訪者的平均年齡為43歲（SD=18.996），均勻分布在各年齡組。受訪者的受教育程度在大專及以上的占49.8%，在初中及以下的占22.8%。

（二）測量

根據(jù)理論框架，問卷測量了受訪者的看病頻率（1=每周一次，6=每年一次）、看病等待時(shí)長（平均每次掛號(hào)后等待醫(yī)生看病的時(shí)間，1=不到1小時(shí)，5=4小時(shí)以上）、與醫(yī)生交流時(shí)長（平均每次看病時(shí)與就診醫(yī)生交流的時(shí)間，1=5分鐘以內(nèi)，5=30分鐘以上）。消極就醫(yī)經(jīng)歷的測量問題由三道是非題（1=是，0=否）構(gòu)成，分別詢問被調(diào)查者是否向醫(yī)生送過紅包、是否與醫(yī)生發(fā)生過爭執(zhí)，以及是否與醫(yī)院的其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)生過爭執(zhí)，受訪者得分越高表示消極經(jīng)歷越多。醫(yī)院滿意度測量了受訪者對(duì)醫(yī)院的整體滿意度，通過詢問受訪者對(duì)醫(yī)院下列七個(gè)方面的滿意度來綜合測量：就診環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備、最常去的科室就診醫(yī)生的工作態(tài)度、最常去的科室就診醫(yī)生的看病效果、其他工作人員（如掛號(hào)、藥房）工作態(tài)度、收費(fèi)、總體專業(yè)水平和總體誠信水平。受訪者的回答從“非常不滿意”到“非常滿意”（1=非常不滿意，5=非常滿意），總得分越高表示受訪者對(duì)醫(yī)院的滿意度越高。醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知測量了受訪者對(duì)于總體醫(yī)患關(guān)系、所在醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系、三甲醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系和私立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系五個(gè)層面的評(píng)價(jià)（1=矛盾很深，5=沒有任何矛盾），加總后得分越高表示被調(diào)查者對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知越積極。健康知識(shí)素養(yǎng)的測量采用5級(jí)李克特量表（1=非常陌生，5=非常了解）測量受訪者對(duì)給出的12個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語（如痛風(fēng)、艾滋病、膽固醇等）的了解程度，受訪者得分越高表示其健康知識(shí)水平越高。遵循醫(yī)囑這一行為采用5級(jí)李克特量表（1=非常不同意，5=非常同意）測量受訪者是否同意以下說法： 我會(huì)嚴(yán)格按照醫(yī)生的治療方案接受治療；我會(huì)嚴(yán)格按照醫(yī)生的處方服藥；我會(huì)仔細(xì)閱讀醫(yī)生開的藥物的說明書；我會(huì)遵循醫(yī)生的建議，調(diào)整日常飲食；我會(huì)遵循醫(yī)生的建議，堅(jiān)持鍛煉身體；我會(huì)遵循醫(yī)生的建議，改正不良的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、熬夜等。

為了更全面地了解患者對(duì)醫(yī)患矛盾的看法和意見，問卷還調(diào)查了患者對(duì)醫(yī)患矛盾的主要?dú)w因以及患者對(duì)醫(yī)患間存在的具體問題的看法，作為本文理論框架之外的補(bǔ)充資料。表1是研究中各變量的描述性分析結(jié)果，報(bào)告了各變量的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及信度。

四、數(shù)據(jù)分析與結(jié)果

研究測量了受訪者對(duì)不同層面的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知，并對(duì)變量進(jìn)行描述性分析（見表2）。結(jié)果表明受訪者對(duì)中國目前總體的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知最消極（均值=2.64），接近半數(shù)受訪者認(rèn)為醫(yī)患間存在明顯沖突（“矛盾很深”+“有一些矛盾”=47.4%），只3.8%的受訪者選擇了“沒有任何矛盾”。相反，受訪者對(duì)所在醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知最積極（均值=3.26），38.5%的受訪者認(rèn)為所在醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系基本沒有矛盾或沒有任何矛盾。值得注意的是，醫(yī)患關(guān)系對(duì)中國患者而言的確是一個(gè)爭議性話題，選擇“說不清楚”的人在每個(gè)層面都占最大數(shù)?？偟膩碚f，受訪者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知比較中立（均值=3.01）。

表1 變量的描述統(tǒng)計(jì)量及信度

表2 醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的描述統(tǒng)計(jì)量

近半數(shù)受訪者將當(dāng)前醫(yī)患矛盾的主要原因歸于醫(yī)療體系（31.6%）和社會(huì)制度（15.8%），而認(rèn)為主要問題出在醫(yī)護(hù)人員和患者身上的受訪者分別僅占9%和6.6%。這說明患者對(duì)目前的醫(yī)患矛盾的原因分析更傾向于宏觀因素，認(rèn)為是不完善的社會(huì)制度和醫(yī)療機(jī)制引發(fā)和加劇了醫(yī)患矛盾。

關(guān)于醫(yī)生與患者間存在主要問題，“醫(yī)生與患者缺乏溝通”（17.5%）和“病人錢花了，但病不一定能看好”（14.3%）是患者抱怨最多的兩個(gè)問題。整體來看，認(rèn)為醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任的受訪者（63.6%）明顯多于認(rèn)為患方負(fù)主要責(zé)任的受訪者（36.4%）。

圖2匯報(bào)了對(duì)研究假設(shè)的檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生與患者交流的時(shí)間長會(huì)顯著影響患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)以及對(duì)醫(yī)院的滿意度，交流時(shí)間越長，滿意度越高，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)越好?；颊咴卺t(yī)院的消極經(jīng)歷，如給醫(yī)生紅包、與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生爭執(zhí)，會(huì)顯著降低他們對(duì)醫(yī)院的滿意度，也會(huì)顯著降低他們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)。因此，研究假設(shè)一和假設(shè)二均得到支持。研究問題一和研究問題二詢問的是醫(yī)患交流和消極經(jīng)歷是否會(huì)直接影響到遵循醫(yī)囑行為，結(jié)果呈現(xiàn)，醫(yī)患交流的時(shí)間與是否遵循醫(yī)囑正相關(guān)，意味著醫(yī)患之間的溝通越充分，患者會(huì)越遵循醫(yī)生的囑咐。而消極經(jīng)歷與遵循醫(yī)囑負(fù)相關(guān)，說明醫(yī)院帶給患者的消極經(jīng)歷，會(huì)降低他們對(duì)醫(yī)生的信賴，阻礙他們嚴(yán)格遵守醫(yī)生的吩咐，從而會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。

圖2 路徑分析結(jié)果

研究假設(shè)三和假設(shè)四預(yù)測醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知和患者對(duì)醫(yī)院的滿意度會(huì)顯著影響遵循醫(yī)囑行為，統(tǒng)計(jì)分析顯示，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度與遵循醫(yī)囑之間并無顯著關(guān)系，假設(shè)三沒有得到支持。但是，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知與遵循醫(yī)囑呈正相關(guān)，說明當(dāng)患者認(rèn)為醫(yī)療系統(tǒng)整體的醫(yī)患關(guān)系緊張時(shí)，則不一定會(huì)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，假設(shè)四得到支持。根據(jù)歸因理論，醫(yī)患交流、就醫(yī)經(jīng)歷、醫(yī)患關(guān)系，都屬于與患者本人的內(nèi)在能力無關(guān)的外部因素，而這些外部因素對(duì)“遵循醫(yī)囑”這一理性行為產(chǎn)生了顯著的作用。研究假設(shè)五關(guān)注健康素養(yǎng)這一內(nèi)部因素的作用，健康素養(yǎng)體現(xiàn)了患者個(gè)人對(duì)健康相關(guān)知識(shí)的熟悉、了解程度，屬于內(nèi)部因素，模型結(jié)果顯示，它對(duì)遵循醫(yī)囑卻沒有直接的作用，只是會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。

此外，模型的兩個(gè)控制變量，看病頻率和等待時(shí)長并沒有發(fā)揮顯著的作用，醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知（知）和對(duì)醫(yī)院的滿意度（信）呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系。模型整體的擬合度良好（SRMR=0.02，RMSEA=0.06，CFI=0.98），體現(xiàn)了“行—知—信—行”的邏輯鏈條，并且在歸因理論的基礎(chǔ)上，顯示出在“遵循醫(yī)囑”這一理性行為的時(shí)候，醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系這些外部因素的作用要強(qiáng)于健康素養(yǎng)這一內(nèi)部因素的作用。

五、討論與結(jié)論

結(jié)合韋納的“行為→歸因→情感反應(yīng)與行為預(yù)期→后繼行為”歸因模式，本文發(fā)現(xiàn)，患者從其早期就醫(yī)經(jīng)歷得出對(duì)醫(yī)院總體的專業(yè)水平與誠信水平等方面的判斷，具體表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)院的滿意度。當(dāng)患者在醫(yī)院受到良好的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度上升。并且，健康知識(shí)素養(yǎng)更高的患者能更能理解醫(yī)院的行為，會(huì)表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)院跟高的滿意度。但對(duì)醫(yī)院的滿意度并不能直接影響遵循醫(yī)囑的行為。

從前的就醫(yī)經(jīng)歷同樣能影響患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知，一旦遇到諸如需要向醫(yī)生塞紅包等負(fù)面事件，患者很可能將其歸因于醫(yī)院管理失范、醫(yī)生道德水平下降等醫(yī)院方因素，并產(chǎn)生憤怒、失望等負(fù)面情緒。切身的不愉快就醫(yī)經(jīng)歷會(huì)使患者對(duì)本來已經(jīng)敏感的醫(yī)患關(guān)系更加悲觀，這種悲觀實(shí)際上映射著對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院甚至整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的信任十分脆弱，具體表現(xiàn)為患者對(duì)自己的醫(yī)生持有質(zhì)疑態(tài)度，并不完全相信醫(yī)生的專業(yè)水平，也不會(huì)嚴(yán)格地遵從醫(yī)囑。遵循醫(yī)囑對(duì)患者的就醫(yī)效果而言至關(guān)重要，一旦忽略或者違背醫(yī)囑，很有可能使前期的治療前功盡棄，或者影響藥物的療效，將給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)層面而言，患者對(duì)醫(yī)囑的違背會(huì)使得他們?cè)诓∏殡y以痊愈的情況下選擇再次就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療資源的重復(fù)利用和浪費(fèi)。但這樣一種極具風(fēng)險(xiǎn)的行為不會(huì)因?yàn)榛颊叩慕】邓仞B(yǎng)水平而異，卻受到醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的顯著影響，再次說明醫(yī)患關(guān)系不僅在宏觀層面直接關(guān)聯(lián)到社會(huì)的和諧穩(wěn)定、醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，也在微觀層面直接關(guān)系的治療的結(jié)果和患者的健康，對(duì)社會(huì)的公共健康水平有著不可忽視的作用。

政府部門、醫(yī)院在針對(duì)醫(yī)患矛盾制定解決方案時(shí)，需要更加重視患者的歸因心理，充分考慮收受紅包、醫(yī)患溝通不足等對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，有的放矢地改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，通過媒體等渠道扭轉(zhuǎn)患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知，形成醫(yī)患關(guān)系、就醫(yī)行為和公共健康的良性循環(huán)。受研究條件所限，本文的問卷調(diào)查只在廣州地區(qū)進(jìn)行，單一地域的樣本可能無法代表全國患者的就醫(yī)認(rèn)知與就醫(yī)信念。未來的研究可對(duì)更廣泛地區(qū)的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，并更多從實(shí)踐角度探究如何影響患者就醫(yī)信念以推動(dòng)患者積極就醫(yī)。