金杭穎1 趙保東 滕敏華 姜帥1 李欣 梅東梅 張麗 徐昊

(青島大學，山東 青島 266003 1 口腔醫(yī)學院； 2 附屬醫(yī)院口腔種植科)

無牙頜種植固定修復能顯著改善病人口頜功能，明顯提高生活質(zhì)量，而其所需種植體數(shù)量較多，術中定位要求高，僅靠術者經(jīng)驗手術難度較大，且無牙頜病人往往頜骨條件較差，手術時間長、創(chuàng)傷大。而在數(shù)字化導板輔助下，可預估植入位置，減少骨增量手術，最大限度利用剩余骨量，有效避開危險區(qū)，提高種植體三維位置植入的精度[1]，還可實現(xiàn)不翻瓣微創(chuàng)手術，大大簡化手術操作、縮短手術時間、減少病人術后痛苦[2]。近年來，以修復及生物力學為導向的種植理念的提出，進一步要求提高種植體植入軸向位置的精確性，使最終修復達到解剖學、生物力學和美學上的預期目標。數(shù)字化導板是實現(xiàn)精準醫(yī)療理念的一大載體， 通過這一載體可以實現(xiàn)數(shù)字模擬設計向臨床實踐的精準轉(zhuǎn)化，評價該導板的精確度對于其應用具有重大意義。即刻修復技術能使牙齒缺失病人即刻恢復美觀和咬合功能，縮短種植體的骨愈合周期，這對長期缺牙的無牙頜病人意義重大。本研究選取青島大學附屬醫(yī)院口腔種植科的無牙頜病人，在數(shù)字化導板引導下行種植手術并即刻修復?，F(xiàn)對該技術的可行性、準確性及臨床應用效果進行初步評估與探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月-2017年6月應用數(shù)字化種植導板引導無牙頜種植并即刻修復的病人12例，男6例，女6例；年齡22～70歲，平均53歲；全口無牙頜1例，單頜無牙頜11例。病人身體健康狀況均良好，無重大疾病史，無手術禁忌證，術前簽署知情同意書，術后給予良好的口腔衛(wèi)生宣教。

1.2 種植導板制作

1.3 手術過程

常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，硅橡膠咬合記錄指引導板就位(圖2a、b)。將種植導板用固位釘固定后(圖2c)應用配套種植導板工具按序備洞(圖2d)，依靠導板控制位點、深度和角度，逐號擴大孔徑至設計要求。為確保種植體肩臺周圍有足夠的骨質(zhì)包繞，需去除導板，拔除剩余無價值牙，再次切開種植區(qū)牙槽嵴頂黏膜并翻瓣，行牙槽骨修整。然后根據(jù)病人實際選用的種植系統(tǒng)和種植體型號進行二次備洞，備至相應直徑，測量深度到位后，用生理鹽水反復沖洗種植窩，單頜植入4～6枚種植體(圖2e)，安放復合基臺及保護帽，黏膜復位，嚴密縫合。其中2例病人因骨質(zhì)條件較佳，實行不翻瓣情況下數(shù)字化導航技術。對于水平骨量不足、上頜竇底低等情況，加行引導骨再生技術或盤鉆上頜竇內(nèi)提升輔助手術。術后即刻拍攝CBCT評估種植體植入位置。硅橡膠制取基臺水平印模，灌制模型，確定頜位關系及試排牙，在技師配合下制作臨時過渡義齒。其中3例病人的臨時過渡義齒為根據(jù)術前設計方案生成的3D打印預成樹脂冠橋(圖2f)。所有病人均在手術以后24 h內(nèi)完成即刻負荷修復并行使功能。術后予以消炎藥和漱口水，進行口腔衛(wèi)生宣教。

1.4 評價指標

1.4.1術后精度分析 利用Simplant軟件將術前CBCT種植體虛擬植入圖和術后CBCT圖像進行配準重疊(圖3a)，在完成匹配的圖像上測量并比較術前設計與術后實際位點的偏差值。評估參數(shù)包括：種植體肩部偏差、根尖部偏差、植入深度偏差、角度偏差(圖3b、c)。所有位點測量由一人完成，每個位置測量3次，取平均值作為最終測量值。

1.4.2病人主觀滿意度評定 術后1周采用問卷調(diào)查方式，病人對術中和術后有無腫脹疼痛反應及對臨時義齒美觀、固位、咀嚼效果、舒適度、語音等方面進行主觀滿意度評價[3]。

1.4.3臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 術后1、3、6個月復診，術后6個月后取終印模，完成最終修復。永久修復完成后長期復查維護。復診內(nèi)容包括種植體周圍軟硬組織健康狀況以及修復體完整性，拍攝CBCT或X線片。記錄并發(fā)癥情況，如①種植體周圍黏膜炎、②即刻義齒和最終修復體斷裂、③種植體的脫落與松動。

2 結(jié) 果

2.1 種植體植入位置與設計位置的偏離值

本次研究共納入71枚種植體，上頜共30枚種植體，下頜共41枚種植體。種植體植入位置與術前設計位置的肩部偏差值為(1.04±0.60)mm、根尖部偏差值為(1.74±0.45)mm、深度偏差值為(0.69±0.81)mm、角度偏差值為(5.18±2.34)°。上頜種植體深度偏差值與下頜比較，差異無顯著意義(P>0.05)；而肩部、根尖部及角度方面偏差值比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.55～3.95，P<0.05)。見表1。

部位n肩部(l/mm)根尖部(l/mm)深度(h/mm)角度(ψ/°)上頜301.12±0.591.16±0.520.58±0.556.32±2.47下頜410.71±0.430.83±0.550.60±0.624.25±1.94

2.2 病人滿意度調(diào)查結(jié)果

即刻負荷修復1周后，所有病人均參與了主觀滿意度調(diào)查，病人可耐受術中及術后反應。大部分病人對即刻修復臨時義齒的美觀、固位、咀嚼效果、舒適度的滿意度均較高。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況

1例老年病人2顆種植體周圍軟組織出現(xiàn)輕微黏膜炎，3處臨時冠橋位點發(fā)生斷裂。術后6個月種植體存留率為98.6%。1例上頜無牙頜病人的1枚種植體出現(xiàn)松動后拔除，后期以5顆種植體支持完成上頜一段式修復；1例病人術后1個月復查見后牙區(qū)2顆種植體頸部出現(xiàn)輕微骨吸收；其余種植體在即刻負重后未出現(xiàn)明顯骨吸收現(xiàn)象，頸部周圍平均骨吸收值不超過0.5 mm，未出現(xiàn)松動脫落等并發(fā)癥，修復效果均穩(wěn)定，種植體周圍軟硬組織保持健康及修復體完整。

a、b、c、d分別為佩戴放射導板、術前三維重建、模擬植入種植體、模擬生成數(shù)字化導板。

a、b、c、d、e、f分別為術前口內(nèi)照、咬合記錄指引導板就位、固位釘固定種植導板、種植導板引導下按序備洞、單頜植入6枚種植體、預成3D打印樹脂橋即刻修復。

a、b、c分別為術前術后CBCT圖像匹配、各方向偏差值測量、評估參數(shù)示意圖。

調(diào)查項目滿意可接受不滿意術中疼痛1020術后疼痛930美觀930固位1200咀嚼效果1110舒適度1200發(fā)音1200

3 討 論

目前數(shù)字化種植修復技術以其快速、簡單的治療優(yōu)勢逐漸被人們所接受，其主要結(jié)果是提高診斷、手術和修復的精度[4]。數(shù)字化種植導板對于頜骨多牙缺失或骨缺損的情況下，基于可預測的修復體輪廓，利用計算機模擬技術對病人進行術前分析[5]，不僅降低了手術難度并提高了種植體植入的精度，還能減小手術時間和創(chuàng)傷，最大限度地利用病人的剩余骨量，提高種植體初期穩(wěn)定性并能實現(xiàn)即刻修復[6-7]，從而獲得醫(yī)患雙方共同滿意的最佳效果。盡管應用骨增量技術時無法實現(xiàn)不翻瓣微創(chuàng)手術，但此時導板的精準三維定位顯得尤為重要。臨床醫(yī)生在應用數(shù)字化技術同時需及時反饋術中及術后信息，并進行誤差分析，這有利于其精確度和便利性的改進。

VAN ASSCHE等[8]對19篇有關數(shù)字化導板精確度的文獻進行Meta分析顯示，種植體深度平均偏差值為0.46 mm，肩部平均偏差值為0.99 mm，根尖部平均偏差值為1.24 mm，平均角度偏差值為3.81°。SCHNEIDER等[9]分析納入的評價數(shù)字化導板精確度的8篇文獻顯示，種植體肩部平均偏差值為1.07 mm，尾部平均偏差值為1.63 mm。SARMENT等[10]應用Simplant系統(tǒng)導板輔助植入種植體的角度偏差值為4.5°±2.0°，種植體肩部和根尖部的偏差值分別為(0.9±0.5)和(1.0±0.6)mm。欒麗麗等[11]選取黏膜支持式手術導板輔助種植手術的無牙頜病人9例,共植入63枚種植體，其中肩部平均偏差值為(0.73±0.53)mm，根部平均偏差值為(1.16±0.62)mm，深度平均偏差值為(0.95±0.64)mm，角度平均偏差值為4.10°±3.23°。本文回顧分析了12例無牙頜種植治療中應用數(shù)字化導板并完成即刻修復的臨床過程。71枚種植體在術后與術前種植位點平均偏差值比國內(nèi)外文獻報道大，分析原因可能與本研究納入對象為無牙頜病人，軟硬組織缺損情況相對復雜，手術以黏膜支持式導板為主，且多為半程導航，無法實現(xiàn)不翻瓣全程導航有關。數(shù)字化導板的支持方式影響術中導板的穩(wěn)定性，是影響其精確度的關鍵因素之一。OZAN等[12]通過對比不同導板支持形式發(fā)現(xiàn)，在角度及尾部偏差上，牙支持式導板的偏差值明顯小于黏膜支持式和骨支持式導板。本研究多例種植手術中術前保留了后期擬拔除的剩余牙加以支持，相對增加了導板就位時的穩(wěn)定性。其中4例無牙頜病人采用黏膜支持導板并輔以固位釘固定，但由于黏膜等軟組織具有可讓性，無法保持穩(wěn)定的固位效果[13]，且老年病人的頜骨形態(tài)改變常導致導板的固位效果不佳，即使采用唇側(cè)固位釘輔助固定可能也會出現(xiàn)導板固位不穩(wěn)而導致偏差。

計算機輔助種植從CBCT掃描信息轉(zhuǎn)化為導板信息，再到數(shù)字化種植導板引導種植鉆定位過程中的每一環(huán)節(jié)都可能產(chǎn)生誤差[14]。誤差還與術者的操作和經(jīng)驗有一定關系，導板引導孔直徑會略大于種植鉆直徑，這造成水平方向上的偏移，逐級備洞中各步驟誤差累積變大。本文將上頜和下頜種植體之間進行各部位的偏差值比較，發(fā)現(xiàn)上頜種植體頸部、根部、角度方面比下頜偏差值大，且差異有統(tǒng)計學意義。VASAK等[15]和DI GIACOMO等[16]通過臨床試驗也發(fā)現(xiàn)，應用黏膜支持式導板時上頜的偏差值更大。分析原因可能是上頜骨質(zhì)較下頜軟，且上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨板較薄，腭側(cè)骨板較厚，在種植鉆制備窩洞和種植體就位時，骨密度差異讓鉆頭更容易出現(xiàn)偏移，有沿阻力較小方向偏移的趨勢，從而影響種植體的最終位置[17]。病人開口度也會影響導板精確度，開口度較小時，長鉆針往往會被迫傾斜，特別是涉及后牙區(qū)種植，常需中途取下導板，從而影響種植體植入位置的精確度。而不同術者將種植體肩臺放置于骨平面以下不同深度的習慣也會導致種植體的偏移誤差。STUMPEL[18]以及VERHAMME等[19]將垂直方向誤差解釋為：種植窩洞存在碎片以致種植體不能到達其最終位置，導致植入物位置太淺，而黏膜組織的可讓性可能導致種植體位置偏深。目前，如何降低種植導板的成本、提高操作便利性、縮短制作周期并提高種植體植入的精確度是推動數(shù)字化種植手術導板技術廣泛應用的關鍵，也是數(shù)字化導板研究的方向[20-21]。

數(shù)字化導板提高了種植體的植入精度和初期穩(wěn)定性，從而為病人當日完成即刻修復打下了堅實基礎。牙列缺失病人在植入4顆以上種植體時，種植體支持的固定義齒行即刻負重，已被認為是一種證據(jù)較為充分的負重方案[22]。研究表明即刻負重能提供適當機械性刺激，有利于種植體周圍骨組織的新生與改建，促進骨組織礦化[23]。本研究中種植體支持式的固定義齒取得病人較高滿意度，進一步表明與活動義齒相比，種植體支持的義齒固位、美觀和咬合功能更具優(yōu)勢。

雖然本組病人出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但經(jīng)及時處理后修復效果仍然較好。其中1例病人因不慎咬硬物導致上頜1枚種植體出現(xiàn)松動，但拔除后并不影響整體一段式修復。1例病人后牙區(qū)種植體頸部出現(xiàn)輕微骨吸收，及時去除咬合干擾后骨吸收現(xiàn)象消失。1例病人因口腔衛(wèi)生保持不佳導致種植體周圍黏膜炎，經(jīng)藥物沖洗，加大自潔通道后改善。3處臨時牙位點出現(xiàn)折裂，經(jīng)樹脂重襯后并調(diào)整咬合后改善。這充分說明了對種植牙病人尤其是無牙頜病人進行術后復查并及時處理并發(fā)癥的必要性?？谇会t(yī)師應在病人修復體戴入后調(diào)整咬合，避免早接觸點和咬合不平衡，還需囑病人勿咬硬物，指導其使用牙線或沖牙器來有效地清除食物殘渣。

本研究中種植體與修復體總體上表現(xiàn)較穩(wěn)定，這反映了在嚴格掌握適應證的條件下，無牙頜即刻負荷修復技術在臨床上具有較高的可行性與重復性。WEINSTEIN等[24]對采用“All-on-4”技術即刻修復的種植體邊緣骨吸收情況進行了為期5年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)種植體邊緣骨吸收情況在術后1～2年內(nèi)趨于穩(wěn)定之后并無顯著變化。CASSETTA[25]通過對利用黏膜支持式數(shù)字化導板行全口種植即刻修復的16例全口無牙頜病人進行長達10年隨訪，發(fā)現(xiàn)188枚種植體10年存活率為97.9%，平均骨吸收值為0.76 mm。說明無牙頜種植即刻負重技術具有較高的成功率，但必須嚴格控制適應證，且要求種植體初期穩(wěn)定性高以及多顆種植體相連，這便更需要數(shù)字化導板的輔助。

綜上所述，數(shù)字化導板能夠較精準地將設計方案轉(zhuǎn)化到手術中，為無牙頜病人術后即刻修復提供了可靠保障。在嚴格掌握適應證的情況下，無牙頜即刻修復可獲得穩(wěn)定效果，值得臨床推廣應用。

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