(1 青島大學(xué)附屬青島市婦女兒童醫(yī)院NICU，山東 青島 266034； 2 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院)

未足月胎膜早破(PPROM)是指妊娠未滿37周孕婦突然出現(xiàn)陰道流液，即胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，其發(fā)生率為3%，30%～40%的早產(chǎn)與PPROM有關(guān)。PROM后羊膜腔與外界直接相通，絨毛膜羊膜炎(HCA)即宮內(nèi)感染發(fā)生率可明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染性疾病，加之早產(chǎn)兒免疫功能發(fā)育不成熟，機(jī)體免疫防御功能低下，遭受二次打擊，使早產(chǎn)兒更容易發(fā)生感染或感染擴(kuò)散[1]，其中肺部是炎癥最易累及的部位[2]。本研究通過分析234例胎膜早破早產(chǎn)兒的相關(guān)資料及圍產(chǎn)期肺部疾病的發(fā)生率，以探討不同PROM時間與早產(chǎn)兒肺疾病及感染指標(biāo)等的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選擇2016年10月—2018年2月在青島市婦女兒童醫(yī)院出生并住院的胎齡<34周且其母親胎盤病理檢查資料齊全的單胎早產(chǎn)兒234例，其中男146例，女88例；平均體質(zhì)量(1 797.02±397.25)g；平均胎齡為(31.41±1.52)周。根據(jù)是否發(fā)生PROM[3-4]分為無PROM早產(chǎn)兒組(A組，52例)，PROM≤48 h早產(chǎn)兒組(B組，84例)，PROM 49～168 h早產(chǎn)兒組(C組，59例)，PROM>168 h早產(chǎn)兒組(D組，39例)。

孕婦排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；產(chǎn)前有妊娠合并癥(子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病及胎盤早剝、前置胎盤等)者。早產(chǎn)兒排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；入院時年齡>48 h者；有遺傳代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)畸形及其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形者。

1.2 資料收集

收集入選早產(chǎn)兒母親分娩前的相關(guān)病史資料和早產(chǎn)兒出生后的相關(guān)病史資料及相關(guān)疾病、相關(guān)檢查等，所有入選早產(chǎn)兒均有相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果等，以排除先天性畸形。

1.3 胎盤病理檢查

由專人對胎膜及胎盤進(jìn)行取材，按照常規(guī)制成病理切片，經(jīng)病理科資歷較高的醫(yī)師對其進(jìn)行診斷，并對閱片者施以盲法。

1.4 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、新生兒肺炎等疾病的診斷按照《實用新生兒學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)[5]。HCA的診斷參照相關(guān)文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床型HCA與亞臨床型HCA[6]。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較

各組早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量、剖宮產(chǎn)情況、宮內(nèi)窘迫情況比較差異均無顯著性(P>0.05)；各組孕婦產(chǎn)前抗生素及激素使用、臨床型HCA、羊水污染及宮腔分泌物培養(yǎng)陽性情況比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

2.2 PROM時間與早產(chǎn)兒肺疾病發(fā)生的關(guān)系

PROM時間延長，早產(chǎn)兒BPD、肺炎的發(fā)生率越高，以肺炎發(fā)生率最高，且各組比較差異有顯著性(P<0.05)；NRDS的發(fā)生率隨PROM時間延長，其發(fā)生率逐漸降低，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

2.3 PROM時間與早產(chǎn)兒其他疾病發(fā)生的關(guān)系

PROM 48 h內(nèi)腦軟化的發(fā)生率增加，PROM 48 h以后其發(fā)生率逐漸越低，各組比較差異有顯著性(P<0.05)。各組動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜病變(ROP)以及敗血癥的發(fā)生率比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表3。

2.4 PROM時間與早產(chǎn)兒感染指標(biāo)的關(guān)系

各組早產(chǎn)兒血液中白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平比較，差異無顯著性(P>0.05)；而血液中中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原(PCT)水平比較差異有顯著性(P<0.05)。見表4。

3 討 論

PROM在早產(chǎn)中的發(fā)病率約30%～40%[7]，PROM可導(dǎo)致HCA，而感染是PROM的主要原因之一。研究證實，HCA與PROM互為因果關(guān)系[8]。宮內(nèi)感染發(fā)生后圍生兒機(jī)體容易被侵襲，發(fā)生宮內(nèi)感染性疾病，如新生兒肺疾病、NEC、新生兒腦損傷等，其中尤以早產(chǎn)兒的損傷為著，而臨床以早產(chǎn)兒肺疾病的發(fā)生率最高[9]。PROM作為一項圍生期高危因素，對早產(chǎn)兒肺部疾病的發(fā)生有著不容忽視的作用。

PROM對早產(chǎn)兒肺疾病的影響仍存在爭議，其中對NRDS的影響有待進(jìn)一步考究。PROM后羊水量減少是早產(chǎn)兒NRDS、BPD等肺疾病的重要原因之一[10]。研究顯示，PROM后羊水減少，可能影響胎兒肺的生長發(fā)育[11]。其原因可能為：PROM導(dǎo)致羊水過少，一方面導(dǎo)致胎兒胸廓受到擠壓而使肺泡內(nèi)液體產(chǎn)生減少，另一方面PROM后羊水減少使羊水-肺泡壓力發(fā)生變化及影響胎肺呼吸道正常壓力梯度，從而影響肺的發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，PROM時間越長，NRDS發(fā)生率越低，且差異有顯著性，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]，宮內(nèi)感染可促進(jìn)胎肺成熟，減少NRDS的發(fā)生率。

PROM可增加宮內(nèi)感染的概率，而感染是導(dǎo)致BPD的又一重要因素，感染時炎細(xì)胞在肺內(nèi)聚集，妨礙肺的正常發(fā)育，導(dǎo)致BPD的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果還顯示，PROM時間越長，BPD發(fā)生率越高，其PCT值以M(Q1，Q3)表示。

表1 一般資料的比較

表2 PROM時間與早產(chǎn)兒肺疾病發(fā)生的關(guān)系(例(χ/%))

表3 PROM時間與早產(chǎn)兒其他疾病發(fā)生的關(guān)系(例(χ/%))

表4 各組早產(chǎn)兒感染指標(biāo)的變化情況比較

原因可能為：PROM發(fā)生后羊水量減少，而羊水對肺泡表面活性物質(zhì)的合成有重要促進(jìn)作用，因此肺表面活性物質(zhì)合成不足；隨PROM延長，HCA發(fā)生概率增加，胎兒體內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥因子，炎癥因子聚集于胎肺內(nèi)，其中轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)表達(dá)增加，該因子參與肺的發(fā)育、重塑并抑制結(jié)締組織生長因子的表達(dá)，從而促進(jìn)肺的纖維化及導(dǎo)致肺血管發(fā)育異常，最終導(dǎo)致BPD。由此可以看出，PROM使HCA及早產(chǎn)的發(fā)生率增加，而早產(chǎn)兒過早的暴露于炎性環(huán)境中，最終導(dǎo)致BPD的發(fā)生。

有研究證實，胎膜早破的發(fā)生使新生兒發(fā)生感染的概率明顯增加[14]，早產(chǎn)兒若在宮內(nèi)發(fā)生肺炎則稱為宮內(nèi)感染性肺炎，其發(fā)病特點為發(fā)病早、臨床差異大。胎膜早破引發(fā)早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染性肺炎的途徑可能為吸入被污染的羊水?？梢娞ツぴ缙茖υ绠a(chǎn)兒肺疾病影響重大。

PCT是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種無激素活性的降鈣素前肽物，正常機(jī)體含量極低，當(dāng)有炎癥反應(yīng)或嚴(yán)重細(xì)菌感染時快速大量合成，隨著感染嚴(yán)重程度增加其值也明顯升高。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒生后PCT的水平隨著PROM時間的延長而逐漸增高，且各組比較差異有顯著性，早產(chǎn)兒血CRP水平雖然隨PROM時間延長而升高，但升高水平并不顯著，且其差異并無顯著性，表明PCT用于預(yù)測早產(chǎn)兒有無宮內(nèi)感染的靈敏度較CRP高，這與袁仕偉等[15]的研究結(jié)果一致，因此，PCT可用于判定早產(chǎn)兒有無宮內(nèi)感染。

綜上，本研究結(jié)果提示，PROM與早產(chǎn)兒肺部疾病關(guān)系密切，且PROM時間越長，肺部疾病的發(fā)生率越高。因此，對發(fā)生PROM的孕婦或出現(xiàn)臨床HCA相關(guān)癥狀、體征時應(yīng)及時監(jiān)測感染指標(biāo)，并及時應(yīng)用抗生素和激素以降低早產(chǎn)兒發(fā)生肺部疾病的風(fēng)險，進(jìn)而降低圍生期早產(chǎn)兒肺部疾病的發(fā)病率及病死率，從而改善早產(chǎn)兒預(yù)后。

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