(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032； 1 心血管外科； 2 麻醉科； 3 超聲科)

主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全是一種常見的心臟瓣膜疾病，大多為老年主動(dòng)脈瓣退行性變引起的[1]。體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)是此種疾病的經(jīng)典治療方法[2-4]。然而，許多病人由于高齡、體質(zhì)差及全身合并癥多等原因，無法耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)自2002年問世以來，由于具有微創(chuàng)、無需開胸、中遠(yuǎn)期療效良好的優(yōu)勢[5-8]，適合治療不易于傳統(tǒng)外科開胸置換主動(dòng)脈瓣的病人。但是對于病史長、心臟長期損害致心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)顯著降低，已經(jīng)進(jìn)入失代償期的主動(dòng)脈瓣疾病病人，即使行微創(chuàng)TAVR，仍存在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)崩潰、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大增加了TAVR的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。2018年我院采用TAVR治療極高危主動(dòng)脈瓣狹窄病人2例，采用體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)支持，治療效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1，男，60歲，主因“間歇性胸悶、氣短2年，加重1周”入院。入院時(shí)體溫36.6 ℃，心率57次/min，呼吸18次/min，血壓12.8/9.2 kPa；實(shí)驗(yàn)室檢查：pro-BNP 5 518 ng/L，TropI 0.05 μg/L。入院后48 h病人出現(xiàn)氣短、胸悶，咳白色泡沫痰，心率120次/min，雙肺可聞及濕啰音；血氧飽和度91%；心電圖顯示：心率85次/min，左心室肥厚伴勞損，左心室高電壓；X線胸片顯示：心胸比0.73，雙肺未見實(shí)質(zhì)性病變；心臟彩超顯示：主動(dòng)脈瓣狹窄，最大收縮壓力階差10.67 kPa，左心室顯著擴(kuò)大，左心室各壁及室間隔普遍增厚，搏幅減低，單平面EF 13%(圖1)，CTA檢查顯示為典型主動(dòng)脈瓣狹窄影像，Type 0型二葉瓣，瓣葉鈣化程度重(圖2)，STS評分32.8分。入院后給予1周強(qiáng)心、利尿等治療，效果不佳。病人為主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致心臟功能衰竭，系極高危病人，傳統(tǒng)開胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)已不具備條件，TAVR也風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)心臟外科全體討論，擬定治療方案為ECMO輔助下行TAVR治療。告知病人家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后情況。

A:EF=13%，HR 180次/min；B：超聲所見室壁處于無運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

A：主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)長短徑，作為選用瓣膜大小的參考；B：竇部大小測量，CTA檢查所示為Type 0二葉瓣，伴有瓣膜明顯鈣化。

病例2，男，70歲，主因“間歇性心悸、氣短胸悶、胸痛5年，加重4 d”入院。入院后48 h病人出現(xiàn)氣短、胸悶，心率110次/min，雙肺可以聞及濕啰音，氧飽和度91%，實(shí)驗(yàn)室檢查：pro-BNP 9 476 ng/L。肺功能檢查顯示：重度混合性通氣障礙，彌散功能輕度降低；心電圖檢查顯示：左心室肥厚伴勞損；心臟彩超檢查顯示：主動(dòng)脈瓣狹窄，最大收縮壓力階差12.27 kPa，伴關(guān)閉不全并鈣化，瓣口面積0.8 cm2，瓣下反流容積為7.0 mL，左心室左右徑分別為66、96 mm，單平面EF值17%；STS評分23.5分；CTA顯示為典型主動(dòng)脈瓣狹窄影像，Type0型二葉瓣，瓣葉鈣化程度重(圖3)。病人經(jīng)1周強(qiáng)心、利尿等治療后，臨床癥狀略有改善。經(jīng)討論認(rèn)為該病人傳統(tǒng)開胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)不具備條件，TAVR風(fēng)險(xiǎn)也較高，制定治療方案為ECMO輔助下行介入置換瓣膜。充分告知病人家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后情況。完善術(shù)前檢查(圖3)。

A:CTA冠狀位顯示瓣環(huán)水平面夾角，可見左心室擴(kuò)大明顯；B:CTA橫截位顯示心肌增厚伴有主動(dòng)脈瓣明顯鈣化。

1.2 ECMO的建立及TAVR治療

病人全麻后，切開并暴露左側(cè)股動(dòng)脈及股靜脈，應(yīng)用A15F股動(dòng)脈插管以及V18F股靜脈插管建立ECMO，循環(huán)輔助流量為3.0～3.5 L/min，血壓穩(wěn)定于約9.3 kPa。術(shù)中確保管道的位置良好，防止?fàn)坷?、打折、移位以及脫出等，輔助期間觀察管道的血液顏色以及管道的張力、管道是否抖動(dòng)、ACT是否大于480 s及是否有血凝塊等，給予病人保暖，維持病人血液溫度36～37 ℃，以保證血液回流到體內(nèi)的溫度接近生理溫度。顯露右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺置入6F股鞘；右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置入5F橈鞘管；逆行5F豬尾巴導(dǎo)管造影，右側(cè)頸靜脈置入6F起搏器導(dǎo)管鞘管，調(diào)試起搏導(dǎo)管至右心室心尖處；泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，置換2.6 m直頭泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管成功通過主動(dòng)脈瓣狹窄瓣口；置入20F主動(dòng)脈鞘管，將AL2導(dǎo)管交換以帶彎lunderquist導(dǎo)絲并留置于左心室內(nèi)，撤出AL2導(dǎo)管，送入Z-MEDⅡ主動(dòng)脈擴(kuò)張球囊，在起搏心率180次/min條件下擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣；DSA造影顯示主動(dòng)脈瓣，觀察瓣環(huán)是否擴(kuò)開，在ECMO輔助下維持血壓，食管超聲監(jiān)測心功能以及瓣膜反流情況。根據(jù)術(shù)前CTA評估及球囊擴(kuò)張測定選擇相應(yīng)型號Venus-A支架瓣膜，退出球囊后瓣膜輸送系統(tǒng)沿著lunderquist導(dǎo)絲跨越主動(dòng)脈瓣口至瓣環(huán)水平，根據(jù)造影確定位置，起搏心率180次/min，調(diào)整瓣膜位置準(zhǔn)確釋放，造影顯示瓣膜位置是否良好，觀察病人血壓，食管超聲監(jiān)測主動(dòng)脈支架瓣膜位置、瓣葉開閉情況，確認(rèn)正常后，退出瓣膜輸送系統(tǒng)。病人循環(huán)穩(wěn)定，逐步減少ECMO流量，加大心臟負(fù)荷直至停止循環(huán)，觀察血流動(dòng)力學(xué)情況。病人送監(jiān)護(hù)室觀察，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。病例1術(shù)中造影顯示瓣膜釋放過程見圖4。2例病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及使用的器材情況見表1。

表12例病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及使用的器材情況

參數(shù)或器材病例1病例2術(shù)前血壓未測出(病人渾身濕冷)11.2/8.2 kPa術(shù)前左心室壓未測21.3/0 kPaZ-MEDⅡ主動(dòng)脈擴(kuò)張球囊直徑18 mm23、25 mm球囊擴(kuò)張后血壓12.0/6.6 kPa 13.6./10.6、16.5/12 kPaVenus-A支架瓣膜直徑26#29#支架置入后血壓15.7/8.3 kPa16.0/8.6 kPa術(shù)后左心室壓15.7/0.5 kPa16.0/0 kPaECMO輔助時(shí)間150 min38 min

2 結(jié) 果

2例ECMO輔助極高危病人均進(jìn)行了TAVR手術(shù)，圍手術(shù)期病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，于TAVR手術(shù)結(jié)束前撤除ECMO，手術(shù)時(shí)間分別為220及190 min，DSA的照射時(shí)間分別為38及26 min，ECMO輔助時(shí)間分別為150和38 min。病例1于術(shù)后7 d出院，術(shù)后1個(gè)月隨訪心臟縮小，EF值回升至41%。病例2術(shù)中即刻食管超聲檢查顯示EF值提升至28.4%(圖5)，于術(shù)后6 d出院，術(shù)后1月隨訪心臟顯著縮小，EF值回升至40%，生活質(zhì)量明顯提高，目前2例病人均在密切隨訪中。

A：超聲結(jié)果顯示EF為28.4%；B：超聲顯示瓣膜位置良好。

3 討 論

正常成人主動(dòng)脈瓣開口面積為3～4 cm2，一般主動(dòng)脈瓣瓣膜面積降至正常人的1/3～1/4時(shí)，才會出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，病人出現(xiàn)臨床癥狀。一般認(rèn)為主動(dòng)脈瓣的瓣口面積1.50 cm2為輕度狹窄，瓣口面積為0.75～1.50 cm2為中度狹窄，瓣口面積小于0.75 cm2為重度狹窄。另一種根據(jù)跨瓣壓差進(jìn)行判斷，當(dāng)峰壓跨瓣壓差大于6.67 kPa為重度狹窄，當(dāng)壓差為3.33～6.67 kPa時(shí)為中度狹窄，當(dāng)壓差小于3.33 kPa為輕度狹窄。極高危主動(dòng)脈瓣狹窄病人為年齡大于60歲，主動(dòng)脈瓣瓣口面積小于0.75 cm2或者主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差大于6.67 kPa的病人，屬于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的病人[12]。

TAVR是一項(xiàng)用于主動(dòng)脈瓣疾病治療的新技術(shù)。經(jīng)過十幾年的迅速發(fā)展，TAVR在治療中重度主動(dòng)脈瓣狹窄上的可行性和安全性已經(jīng)在全球范圍內(nèi)得到了廣泛的認(rèn)可，目前已經(jīng)被推薦成為其主要的治療方式之一。然而，臨床上有相當(dāng)比例的病人合并有小左心室、低EF值等進(jìn)行TAVR手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。歐洲心臟雜志的一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)左心室EF低于30%時(shí)，接受手術(shù)病人的比例低至3%。而根據(jù)統(tǒng)計(jì)，保守治療的病人年病死率高達(dá)10%～20%，其10年并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也不容樂觀[3]。如何為此類極高危病人尋找一種安全有效的治療方法始終是心血管領(lǐng)域的一個(gè)難題[13-16]。

ECMO的理念源于心臟手術(shù)體外循環(huán)(CPB)技術(shù)，是一種可以使用較長時(shí)間的簡化CPB裝置，近年來用于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)和呼吸衰竭的搶救性輔助治療。對于循環(huán)不穩(wěn)定病人ECMO可以提供穩(wěn)定的血流量及氧氣供應(yīng)，有效治療可逆心力衰竭[17-20]。我院在國內(nèi)較早嘗試將ECMO應(yīng)用于TAVR手術(shù)，通過2例臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)術(shù)中給予病人主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張時(shí)對病人循環(huán)影響不大，ECMO有效地保障了手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可反復(fù)多次擴(kuò)張病變的主動(dòng)脈瓣，無室上速以及心室顫動(dòng)等惡性心律失常出現(xiàn)，極大降低了TAVR的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以最大限度地保證病人血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，使得TAVR術(shù)中關(guān)鍵手術(shù)步驟(主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張、介入瓣的釋放)最小干擾病人血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，顯著降低心臟激惹，有效地保障高危病人的手術(shù)安全性。同時(shí)，對于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病人，ECMO輔助下進(jìn)行球囊擴(kuò)張后血壓都有不同程度的改善，避免了此類病人無保護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行球囊擴(kuò)張出現(xiàn)的循環(huán)崩潰等的風(fēng)險(xiǎn)，使得病人最大程度獲益。TAVR術(shù)中使用ECMO可用于術(shù)后搶救并發(fā)癥，預(yù)防性使用ECMO有3項(xiàng)指征：心源性休克、EF嚴(yán)重降低和肺動(dòng)脈高壓并右心室功能不全。術(shù)前ECMO支持可能不僅提高了緊急TAVR的預(yù)后，而且也拓寬了病人的心功能儲備。國外的一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，對于血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定的病人，ECMO輔助下行TAVR手術(shù)有利于改善預(yù)后、減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥[21]。自2002年CRIBIER等[22]施行了全球首例TAVR開始，全球累計(jì)TAVR手術(shù)病例已超過了30萬例，在瓣膜設(shè)計(jì)、手術(shù)途徑、瓣膜釋放方式、輔助器械以及輔助手段等方面不斷地更新與發(fā)展[19,23-25]，從球囊擴(kuò)張型瓣膜到自膨式瓣膜，從股動(dòng)脈途徑到經(jīng)心尖途徑，從單瓣植入到瓣中瓣(valve in valve)技術(shù)、瓣膜可回收技術(shù)，TAVR的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大[26-28]。目前國內(nèi)開展TAVR的中心逐漸增多，但嘗試?yán)肊CMO輔助下行TAVR手術(shù)的此前鮮見報(bào)道。ECMO手術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，對整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)院的綜合條件要求較高[26]；對于極高危的TAVR病人，需要充分考慮到各種嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥的可能，做好手術(shù)預(yù)案，才能充分保障手術(shù)成功和病人安全。

綜上，TAVR手術(shù)的出現(xiàn)，對于高危主動(dòng)脈瓣疾病病人，提供了一種安全、有效的治療選擇。對于心功能差、全身狀況差的極高危主動(dòng)脈瓣疾病病人，聯(lián)合應(yīng)用ECMO進(jìn)行術(shù)中輔助循環(huán)支持，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。ECMO輔助下TAVR手術(shù)可能為此類高危病人提供一種新的治療手段，此類技術(shù)的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合為極高危主動(dòng)脈瓣疾病病人提供了有效保障，但目前ECMO和TAVR在國內(nèi)均為新型技術(shù)，臨床應(yīng)用也處于起步階段，為更好地便于臨床推廣，為高危病人提供新的治療方案，特把我院臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)做簡單分享。

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